【正文】 生過(guò)一次火災(zāi)。事故認(rèn)定為因液氨泄漏引發(fā)爆炸。 ? 雖然我們搞好 ”安全生產(chǎn) “ 的愿望很好，但是，有時(shí)事情的發(fā)展卻不進(jìn)人意，僅僅 四天的時(shí)間，東北三省就發(fā)生了“三起”重大安全事故，為這個(gè) “安全生產(chǎn)月” 蒙上一層濃重的陰霾。然而，在出事的海州立井井口值班的一名職工說(shuō)，礦長(zhǎng)們經(jīng)常下井是不假，但“一般也就是下去轉(zhuǎn)一圈，看看進(jìn)度就上來(lái)了”。 ? 當(dāng)被問(wèn)及對(duì)礦上加強(qiáng)安全生產(chǎn)有何建議時(shí)，多名礦工都說(shuō)：只要礦長(zhǎng)多下下井，安全生產(chǎn)就能搞好。阜礦集團(tuán)一位礦工說(shuō)：“有時(shí)候井下瓦斯量大了，工人們說(shuō)不干就不干？那可不敢，得聽(tīng)領(lǐng)導(dǎo)的。 第 52頁(yè)，共 91頁(yè) 2022/6/22 ? 其實(shí)，超產(chǎn)帶來(lái)的隱患早已為災(zāi)難埋下了伏筆。從國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局了解到，由于部分安全系統(tǒng)布置不合理，該礦 150萬(wàn)噸的設(shè)計(jì)產(chǎn)能至事故發(fā)生時(shí)還沒(méi)有通過(guò)驗(yàn)收，其核定生產(chǎn)能力只有 90萬(wàn)噸。節(jié)前還預(yù)先扣了每名礦工 300元錢(qián)，如果春節(jié)期間誰(shuí)不出勤，就從這里面扣錢(qián)，曠一天工扣 100元。而孫家灣礦工作面安排得過(guò)于密集，在這種情況下，巷道受開(kāi)采影響太大，不得不經(jīng)常維修；另外，這個(gè)礦的開(kāi)采和掘進(jìn)安排得也非常緊張。他說(shuō)，這種工作面，以這個(gè)礦的機(jī)械化程度看，只要十幾個(gè)人就夠了。 第 47頁(yè)，共 91頁(yè) 2022/6/22 “人海戰(zhàn)術(shù)”造成重大傷亡 ? 規(guī)模頂多只能算個(gè)中型煤礦的孫家灣礦，怎么能一次死那么多人？國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組專(zhuān)家的一致看法是，井下作業(yè)人員過(guò)多。 第 46頁(yè)，共 91頁(yè) 2022/6/22 在那 11分鐘里發(fā)生了什么？國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局一位官員說(shuō)：“監(jiān)測(cè)儀器已經(jīng)發(fā)出了瓦斯?jié)舛瘸薜木瘓?bào)，但監(jiān)測(cè)中心的值班人員沒(méi)有果斷下令斷電，因?yàn)樗麤](méi)有這個(gè)權(quán)限，他必須逐級(jí)向上匯報(bào)，請(qǐng)示值班礦長(zhǎng)，而領(lǐng)導(dǎo)則指示他再查一下，什么原因造成的，他再把電話打到井下 ??這一個(gè)循環(huán)下來(lái)，十幾分鐘就過(guò)去了。 第 45頁(yè)，共 91頁(yè) 2022/6/22 ? 其一，假如肇事電工按規(guī)定帶便攜式甲烷檢測(cè)儀下井，在井下作業(yè)前先把周?chē)h(huán)境檢測(cè)一遍，發(fā)現(xiàn)瓦斯?jié)舛瘸瑯?biāo)就應(yīng)當(dāng)立即停止作業(yè)，而他恰恰沒(méi)帶便攜儀，檢修時(shí)也就不會(huì)察覺(jué)身邊瓦斯?jié)舛纫堰_(dá)到爆炸臨界值。孫家灣礦的安全制度并非不多，安全檢查也三天兩頭組織，可就是沒(méi)有管住井下日常生產(chǎn)中的大量違章行為。井下通訊不便，在檢修過(guò)程中，他可能要這樣跑上幾個(gè)來(lái)回，那就有十多里路。 第 43頁(yè)，共 91頁(yè) 2022/6/22 ? 然而，死神沒(méi)有放過(guò)這次機(jī)會(huì)。 ? 假如災(zāi)難沒(méi)有發(fā)生，那就是一次再普通不過(guò)的井下作業(yè)。 第 37頁(yè)，共 91頁(yè) 2022/6/22 遼寧孫家灣煤礦“ ”礦難的教訓(xùn) ? 根據(jù)國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局公布的遼寧阜新礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司孫家灣“ ”礦難的調(diào)查報(bào)告顯示，這起死亡 214人的特大事故被國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組認(rèn)定為責(zé)任事故。賈江華便向于松長(zhǎng)作了匯報(bào)。賈江華將情況告訴景永振，景永振沒(méi)做任何處理。 ? 被捕的事故責(zé)任人分別是：鄭煤集團(tuán)大平煤礦原礦長(zhǎng)助理付相莊、通風(fēng)科原科長(zhǎng)彭向軍，通風(fēng)科調(diào)度員賈江華、調(diào)度室調(diào)度員景永振。 ? 第 30頁(yè)，共 91頁(yè) 2022/6/22 調(diào)查組對(duì)事故原因初步分析認(rèn)為， 21巖石下山掘進(jìn)工作面進(jìn)入礦井深部，處于地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜的地帶；該礦為高瓦斯礦井，對(duì)礦井開(kāi)采深度增加可能帶來(lái)的瓦斯等級(jí)升高沒(méi)有引起足夠重視；煤與瓦斯突出是一種復(fù)雜的礦井瓦斯動(dòng)力現(xiàn)象，到目前為止，各種地質(zhì)、開(kāi)采條件下煤與瓦斯突出發(fā)生的規(guī)律還沒(méi)有完全掌握。 第 24頁(yè)，共 91頁(yè) 2022/6/22 第 25頁(yè)，共 91頁(yè) 2022/6/22 第 26頁(yè)，共 91頁(yè) 2022/6/22 第 27頁(yè)，共 91頁(yè) 2022/6/22 第 28頁(yè)，共 91頁(yè) 2022/6/22 第 29頁(yè)，共 91頁(yè) 2022/6/22 ? 根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查情況，調(diào)查組初步認(rèn)定，煤與瓦斯突出的地點(diǎn)在距地表較深的巖石下山掘進(jìn)工作面；煤與瓦斯突出的時(shí)間為 2022年 10月 20日 22時(shí) 9分，屬特大型煤與瓦斯突出。 第 23頁(yè)，共 91頁(yè) 2022/6/22 鄭煤集團(tuán)大平煤礦 ? 2022年 10月 20日 22時(shí) 39分，位于河南新密市平陌鎮(zhèn)的鄭煤集團(tuán)大平煤礦發(fā)生特大瓦斯爆炸事故。 第 22頁(yè)，共 91頁(yè) 2022/6/22 機(jī)修車(chē)間“ ”運(yùn)輸事故 防范措施 對(duì) 《 11 08 工作面安裝安全技術(shù)措施 》 進(jìn)行復(fù)審 , 并重新組織安 裝人員學(xué)習(xí) , 簽字后方可繼續(xù)施工 。 第 21頁(yè)，共 91頁(yè) 2022/6/22 機(jī)修車(chē)間“ ”運(yùn)輸事故 事故原因 現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員不按照 《 11 08 面安裝安全技術(shù)措施 》 規(guī)定的支架掉道處 理辦法 ， 違章作業(yè) ， 違反支架兩側(cè)不準(zhǔn)站人 行人的規(guī)定 ， 違章用千斤頂頂支架 是造成事故的直接 原因 。 要 不 斷加強(qiáng)技術(shù)管理 , 嚴(yán)格措施審批 , 做到一 工程一措施 。 2 、強(qiáng)化安全教育培訓(xùn) , 提高崗位職工安全責(zé)任心和安全 意識(shí) , 同時(shí)加強(qiáng)特 殊工種安全技術(shù)培訓(xùn) , 嚴(yán)格考核 , 特殊工 種必須做到持證 上崗 。 １１ 041 綜放面在更換后部刮板輸送機(jī)時(shí)未 編 制專(zhuān)項(xiàng)安全技術(shù)措施 ， 并且在后部刮板輸送機(jī)機(jī)尾位置發(fā)生變化 ， 縮至 32~31 架尾 梁下 ( 與作業(yè)規(guī) 程不符 ) 后 ， 未制定專(zhuān)項(xiàng)安全技術(shù)措施 ， 是造成這起事故的重要原因 。 朱 佃 學(xué) 安排刮板 輸送機(jī)司機(jī)無(wú)證上崗 , 違章指揮 : 刮板輸送機(jī)司機(jī)在聽(tīng)到 10 架處移架放頂煤 的劉國(guó)偉問(wèn) “ 怎么不開(kāi)溜子 ” 的問(wèn)話后 ， 未 通知上部工作人員 ， 在未聽(tīng)清 刮 板 輸 送 機(jī) 信 號(hào) 的 情 況 下 ， 啟 動(dòng)工作面刮板輸送機(jī) ， 違章作業(yè) 。 隨即朱佃學(xué) 安排劉國(guó)偉在下部 10 架處 、 張 某 在中部 26 架處 、 葛某在上部移架放頂煤 。 盯面安監(jiān)員組織紀(jì)律性不強(qiáng)、素質(zhì)差，在現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)督檢查不力。同時(shí)， 《 煤礦安全規(guī)程 》 第五條明確規(guī)定：職工有權(quán)制止違章作業(yè)，拒絕違章指揮。 （ 2）現(xiàn)場(chǎng)管理松懈，管理人員責(zé)任心不強(qiáng)。 第 9頁(yè)，共 91頁(yè) 2022/6/22 二、事故原因分析： 直接原因：空頂作業(yè)，發(fā)生冒頂事故。 第 7頁(yè)，共 91頁(yè) 2022/6/22 南橋煤礦 “ ”頂板事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖 第 8頁(yè)，共 91頁(yè) 2022/6/22 南橋煤礦 “ ”頂板事故 1998年 5月 4日早班，采煤二隊(duì)在 14510工作面機(jī)頭施工缺口，發(fā)生冒頂事故埋壓兩人，一人脫險(xiǎn)一人死亡。同時(shí)，施工區(qū)隊(duì)在巷道支已發(fā)生嚴(yán)重破壞的情況下，進(jìn)行加棚維修時(shí)，沒(méi)有制定有效的針對(duì)性措施，區(qū)隊(duì)管理人員對(duì)維修工作重視不夠，既未向生產(chǎn)技術(shù)部門(mén)和其它相關(guān)部門(mén)及時(shí)匯報(bào)，又無(wú)區(qū)隊(duì)管理人員跟班現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、指揮，只是憑借以往經(jīng)驗(yàn)倉(cāng)促上陣，致使施工人員在施工過(guò)程中未嚴(yán)格按巷道維修原則施工，在外段支架未徹底加固、退路不暢的情況下，在里段盲目施工，最終，外段支架被壓斷，李某在外撤途中摔倒，被棚梁和煤巖埋壓致死。 （ 2）對(duì)壓力異常增大的事故隱患，采取針對(duì)性措施不力。清點(diǎn)人員不見(jiàn)李某某，就趕快到冒頂?shù)攸c(diǎn)扒煤搶救。賈某安排早班班長(zhǎng)李某某組織本班人員，對(duì)壓力大的地方，由外向里加棚維修，棚子必須背實(shí)、剎緊。 一、事故經(jīng)過(guò)： 1998年 3月 22日八點(diǎn)班，掘進(jìn)三隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)賈某正召開(kāi)班前會(huì)，零點(diǎn)班班長(zhǎng)王某七時(shí)左右電話匯報(bào) “ 工作面及巷道壓力大，有片幫、斷棚現(xiàn)象 ” 。維修到距工作面 13米處，發(fā)現(xiàn)頂板掉碴和斷棚響聲，有人喊：“ 向外跑 ” ，人員快速撤退，李某某摔倒，當(dāng)即被冒落下來(lái)的棚梁、煤、石頭埋壓。 重要原因： 第 4頁(yè)，共 91頁(yè) 2022/6/22 （ 1）生產(chǎn)管理和現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)、不細(xì)，致使工程質(zhì)量低劣，巷道部分支架剎頂不實(shí)，背幫較差，受相鄰礦采動(dòng)壓力影響，片幫嚴(yán)重，導(dǎo)致支架失穩(wěn)。 第 5頁(yè)，共 91頁(yè) 2022/6/22 ? 三、事故點(diǎn)評(píng)： 這起事故發(fā)生在新掘巷道的加棚維修期間，可以說(shuō)明，該巷道在初始的支護(hù)強(qiáng)度設(shè)計(jì)方面就存在不足，對(duì)地質(zhì)變化和圍巖壓力的預(yù)測(cè)預(yù)判工作做的不到位，從而導(dǎo)致施工單位不得不采取緊急的加棚維護(hù)措施。這提醒我們，在生產(chǎn)安全管理中，必須加強(qiáng)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)和工程質(zhì)量管理，必須要加強(qiáng)科隊(duì)管理人員和現(xiàn)場(chǎng)施工人員的責(zé)任落實(shí)工作，及時(shí)消除各種隱患，杜絕事故的發(fā)生。這時(shí)工作面其他人員已經(jīng)收工升井，按 《 作業(yè)規(guī)程 》 應(yīng)該邊放炮邊維護(hù)頂板，但他們并沒(méi)有按規(guī)程要求去做，而是將裝好的炮一次性放完，并違章在大面積空頂下攉煤，由于空頂時(shí)間較長(zhǎng)，頂板上一塊長(zhǎng) 2米、寬 1米、厚 50－ 300毫米的石塊突然冒落，將正在攉煤的李某某、冼某某當(dāng)場(chǎng)埋壓，經(jīng)搶救冼某某脫險(xiǎn)，李某某死亡。 間接原因： （ 1） 《 作業(yè)規(guī)程 》 及安全技術(shù)措施貫徹不力，安全教育抓的不夠，職工 “ 安全第一 ” 思想樹(shù)立不牢?？墒峭跄硡s為了提前完工，進(jìn)行違章指揮，使李某和冼某在大面積空頂?shù)臈l件下，冒險(xiǎn)作業(yè)，導(dǎo)致冒頂傷人。這就要求我們必須加強(qiáng)交接班期間以及其它特殊時(shí)段的安全管理，制定并嚴(yán)格執(zhí)行交接班安全管理制度。 第 12頁(yè)，共 91頁(yè) 2022/6/22 南橋煤礦 “ ”頂板事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖 2022/6/22 采煤一工區(qū)“ ”運(yùn)輸事故 第 14頁(yè)，共 91頁(yè) 2022/6/22 采煤一工區(qū)“ ”運(yùn)輸事故 事故經(jīng)過(guò) 2022 年 5 月 20 日早班 , 班長(zhǎng) 朱某 帶領(lǐng)職工于 6 時(shí)至 11 041 面 ， 6 時(shí) 20 分發(fā)現(xiàn) 6 液壓支 架處后部 4OT 刮板輸送 機(jī)鏈子出槽 ，朱某 與周 某 、 張 某 先處理漂鏈 ， 10 時(shí) 30 分將后部 40T 刮板輸送機(jī)鏈子修好 。 第 16頁(yè)，共 91頁(yè) 2022/6/22 采煤一工區(qū)“ ”運(yùn)輸事故 事故原因 現(xiàn)場(chǎng)違章指揮 ， 違章作業(yè) ， 在信號(hào)不明的情況下 ， 開(kāi)動(dòng)刮板輸送機(jī)是造成這起事故的直接原 因 。 第 17頁(yè)，共 91頁(yè) 2022/6/22 3 、技術(shù)管理不到位是造成這起事故的重要原因 。 第