【正文】 無論因涼因熱服之皆效。大黃的止血作用也得到了歷代名醫(yī)的驗(yàn)證。清代名醫(yī)陳修園說：“余治吐血，諸藥不止者，用《金匱》瀉心湯百試百效”。不過需要配合、小柴胡湯、豬苓湯、五苓散、半夏厚樸湯、茵陳蒿湯等方，效果才更好?！标P(guān)于本方的特點(diǎn)，我以一個(gè)“黃”統(tǒng)之。但臨床煩熱而胸中窒者，多易患咽痛、目赤、鼻衄、小便短赤澀痛、舌紅等證，因此三者又常常合用。臨床所見其舌象多為舌質(zhì)紅而舌苔粘膩較厚。此方與小承氣湯僅一味之差，雖都治腹?jié)M，然小承氣湯所治偏下，本方所主則病位偏上。我對此方卻情有獨(dú)衷。11梔子厚樸湯梔子厚樸湯：梔子十四個(gè)，擘 厚樸四兩，炙，去皮 枳實(shí)四枚，水浸，炙令黃 上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓。根據(jù)我的治驗(yàn)，病人服藥后手抖減輕，感到舒適，但不能根治?！侗窘?jīng)》謂半夏主治“胸脹”，想必即是此證。所治療的冠心病，其人多有恐懼、失眠、胸悶。對于紫蘇，我喜歡用蘇梗而不用蘇葉，原因是蘇葉煎煮后藥汁顏色多呈黑色，此類病人心理又比較敏感，難免見藥多慮，而蘇梗則藥液色較淡。我還以此方治一例神經(jīng)性厭食，表現(xiàn)為飲食后即吐，以此方重用半夏６０克（先煎），嘔吐得到明顯抑制。胸悶、腹脹不思飲食，本方與四逆散、小柴胡湯合用的機(jī)會(huì)也不少。半夏茯苓是很好的精神鎮(zhèn)靜劑。其人多有精神的過敏，一聞到不適氣味就想嘔吐，惡心是常見癥狀。另外，一些女性的關(guān)節(jié)疼痛，心情抑郁時(shí)關(guān)節(jié)痛甚，情緒興奮時(shí)則不痛。煩躁焦慮明顯時(shí)，我常以此方去生姜，加山梔、連翹、黃芩、甘草清心除煩，名為“八味除煩湯”。這種自我感覺異常是多部位、多系統(tǒng)的，臨床上決不能把眼光僅僅停留在咽喉上，否則將會(huì)大大限制本方的運(yùn)用范圍。本方所主的咽喉病，除了上述的咽神經(jīng)官能癥外，還見于急慢性咽炎、咽干痛、粘痰、聲帶麻痹造成的失音等炎癥性疾病，而不局限于咽異物感。此證多見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的咽神經(jīng)官能癥。10半夏厚樸湯半夏厚樸與紫蘇，茯苓生姜共煎服；痰凝氣聚成梅核，化痰開郁氣自舒。腹主動(dòng)脈異常搏動(dòng)多見于瘦人，大棗是營養(yǎng)安神劑，方中重用茯苓與大棗以加強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用。值得一提的是桂枝甘草茯苓這個(gè)方根。這類疾病出現(xiàn)輕度心衰時(shí)可用本方。茯苓、白術(shù)主治小便不利兼有浮腫者，是仲景常用的利尿劑。9苓桂術(shù)甘湯苓桂術(shù)甘仲景劑，溫陽化飲又健脾；中陽不足飲停胃，胸脅支滿悸眩施。五苓散證是沒有血尿的，這也是二者的重要不同。那么，仲景為什么于此處用阿膠呢？《傷寒論》第８４條給出了答案。豬苓湯方中的滑石主治小便不利而赤，阿膠主治血證?！钡闹悟?yàn)。女性的盆腔炎、附件炎、陰道炎癥見帶下量多色黃，經(jīng)來腰酸腹墜，常加黃芩、黃柏、連翹、山梔或合用二妙散。泌尿系感染出現(xiàn)的尿頻、尿急、尿痛的膀胱刺激征與下利的里急后重表現(xiàn)很相似，只不過是部位前后的不同罷了。先用柴胡桂枝湯不效，后改用豬苓湯加山梔卻獲效滿意。8豬苓湯豬苓湯內(nèi)有茯苓，澤瀉滑石阿膠并；小便不利兼煩渴，利水清熱又滋陰。若方證相應(yīng)，服后其人多小便暢利，大便轉(zhuǎn)干，浮腫消退，口中有津，身體也隨之感到輕松。雖然后來還是做了手術(shù)，但本方對改善癥狀療效是肯定的。”青光眼、假性近視等眼病，也有用本方的機(jī)會(huì)。本方加生石膏、滑石、牛膝。如腎臟病的水腫、肝腹水、以及柯興氏綜合征的水鈉潴留性肥胖。”所用之方桂苓甘露飲，即由此方加六一散、石膏、寒水石而成?！秱摗返冢保担箺l“利不止”用赤石脂禹余糧湯后“復(fù)不止者，當(dāng)利其小便。我曾治一女，九月初來診，水瀉多日，以此方加車前子而愈。這類疾病往往表現(xiàn)為水樣的泄瀉，次頻無度，甚或空洞無物。至于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中青光眼的眼壓增高，美尼爾氏綜合征的內(nèi)耳迷路的積水，以及腦積水，肝腹水、胸水、心包積液等等，都可以認(rèn)為是“蓄水”的表現(xiàn)形式。五苓散是一張調(diào)節(jié)人體水液分布異常的方劑。便秘者用麻仁，不寐者，可改為酸棗仁。因此，我在臨床上常以此方治療以腫瘤為代表的惡病質(zhì)類疾病。在沒有輸血補(bǔ)液的古代，這的確也是一首對證之方了。桂枝甘草取桂枝甘草湯治悸之意。大量的出血，也同樣可出現(xiàn)脈結(jié)代、心動(dòng)悸。莫氏的觀點(diǎn)值得重視。他在《經(jīng)方例釋》說“疑經(jīng)文本當(dāng)云：傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之，復(fù)脈湯亦主之，且二方互可并治。但本方炙甘草的量并非最大，只用四兩，而生地黃用量卻獨(dú)大，用一斤?！逼浞矫椭髦味疾唤y(tǒng)一。6炙甘草湯炙甘草參棗地膠，麻仁麥桂姜酒熬；益氣養(yǎng)陰溫通脈，結(jié)代心悸肺痿療。另外，現(xiàn)代藥理研究也表明，大黃含鞣酸，有收斂止瀉作用。觀仲景條文有“下利”反無便秘，且此方又可治菌痢，可見大黃之用在瀉熱而非通便。倘若是皮膚色白，皮松肌軟，贅肉下垂，動(dòng)則汗出氣喘，神疲乏力的“虛胖”，那就不適宜了。其中大黃的降脂作用可能是通過降低脂類在腸中的吸收而實(shí)現(xiàn)的。大柴胡湯是天然的脂類代謝調(diào)節(jié)劑。處以大柴胡湯后肩背部的疼痛隨胃脘部癥狀的改善而緩解。7天后復(fù)診，患者訴服藥后諸癥明顯緩解，精神好轉(zhuǎn)，大便成形，日1次，繼以原方服14劑，諸癥均平。間斷服用西藥或中成藥，癥狀時(shí)緩時(shí)作。我的研究生做了大柴胡方證研究的畢業(yè)論文。而大柴胡湯方中有枳實(shí)、白芍，此即“枳實(shí)芍藥散”可治腹攣痛，仲景原文治婦人“腹痛煩滿不得臥”，其中枳實(shí)之治，又以心下為目標(biāo)，枳術(shù)湯可證。值得說明的是胃癌大部切除后的傾倒綜合征，不要一概地認(rèn)為是虛證而予補(bǔ)法。因胃腸的逆蠕動(dòng)，癥見有嘔吐。 大柴胡湯是天然的胃腸動(dòng)力藥。如《蘇沈良方》記載：“元祐二年（1087），時(shí)行無少長皆咳，本方（即小柴胡湯）去人參、大棗、生姜，加五味、干姜各半兩，服此皆愈”。其實(shí)，病毒侵犯人體之所以對人造成傷害，大部分還是通過破壞機(jī)體的免疫系統(tǒng)起作用的。他們的著眼點(diǎn)都是抗病毒。在日本，小柴胡湯和小建中湯也常常作為改善體質(zhì)的藥物來使用。肌肉比較堅(jiān)緊，舌質(zhì)不淡胖，舌苔正?；蚱?。這是由中國古代先賢發(fā)現(xiàn)的綜合征。有人認(rèn)為張仲景所用的人參就是今天的黨參。如果用于作為免疫調(diào)節(jié)劑而長期服用治療慢性肝炎和腫瘤病時(shí)，則要小劑量使用，柴胡用６～１０克、黃芩用６克。我常用的劑量是：柴胡１０～３０克、黃芩１０～２０克、黨參５～１０克、半夏６～１５克、甘草６～１０克、生姜６～１０克、大棗6１5枚。本人曾治療一位甲亢患者，因服用他巴唑等，導(dǎo)致藥源性肝損害，并全身消瘦，兩眼外突，手抖心慌。靈活運(yùn)用小柴胡湯就必須對小柴胡湯進(jìn)行相應(yīng)的化裁。配人參以助正驅(qū)邪；配姜棗以調(diào)理消化功能，即“和胃”。方中柴胡甘草主治寒熱往來與胸脅苦滿，黃芩主治心煩，半夏生姜主治喜嘔，人參、甘草、大棗主治默默不欲飲食。但其不同于此證的是“欲飲食或有美時(shí)，或有不用聞食臭時(shí)”“如有神靈者”“身形如和”。除了自覺的脹滿外，他覺的柴胡帶的觸痛、腫塊也可以作為“苦滿”的特殊表現(xiàn)形式。肝、膽、胰腺、肺、胸膜、乳房等疾病多表現(xiàn)為胸脅的不適?！昂疅嵬鶃怼背！叭绡憼睢?，但“如瘧狀”卻并非都是本方所主治。所謂“往來” 也有特殊意義。比如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腫瘤、過敏性疾病以及病毒感染等等。小柴胡湯一直作為和解劑用來治療少陽病的。應(yīng)當(dāng)指出的是，本方不能作為老慢支的根治藥而久服，一旦病情緩解，即當(dāng)改為苓甘類方繼后，否則溫?zé)崴帟?huì)很容易引起諸多變證，《金匱要略》中記載的很多。提示我們在心衰時(shí)運(yùn)用小青龍湯的注意事項(xiàng)。此時(shí)，體內(nèi)的水分過多地停留在組織中而不能被人體有效地利用，所以出現(xiàn)“或渴”；同時(shí)可以并見消化道的水腫，胃及食管的水腫可以出現(xiàn)“或噎”；腸道的水腫加上受到寒冷的刺激可以出現(xiàn)“或利”；經(jīng)過腎臟排出的水分減少，因此“或小便不利”；病情進(jìn)一步加重出現(xiàn)腹水可見“少腹?jié)M”；心衰不能泵出足夠的血到肺進(jìn)行氧交換，血氧濃度下降因此“或喘”。從癥狀的比類來看，其鼻涕類似于痰，噴嚏類似于咳，故也同樣適合運(yùn)用本方。如果細(xì)心觀察該類病人，不難發(fā)現(xiàn)一大早其人床前的痰盂或紙簍里總是裝得滿滿的。臨床加減很多，本人常用的有加石膏，加黃芪，去麻黃加人參、麥冬等。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，本方多用于急性支氣管炎和慢性支氣管炎的急性發(fā)作期。3小青龍湯解表蠲飲小青龍，麻桂姜辛夏草從；芍藥五味斂氣陰，表寒內(nèi)飲最有功。桂枝四兩、甘草二兩，這兩味藥物具有定悸的作用。溫服以后，伴隨著心跳的加劇，周身開始發(fā)熱，皮膚開始濕潤，最后，可能是大汗淋漓。這就是桂枝湯的魅力。桂枝湯中藥物都是食物中藥。張仲景的時(shí)代是兵荒馬亂的年代，從戰(zhàn)場上下來的士兵，疲于奔命的難民，就是桂枝湯的最佳適應(yīng)者。這種臨床思維在審證治病時(shí)能提高治療的有效率,突出辨證論治特色,也充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀和以人為本的診療思想,值得同道借鑒。方證是以方為名的證,是用方的指征與證據(jù)。處方同上,用量稍調(diào)整。方用溫膽湯加減。就診時(shí)訴大便5～6日一行。此后病情反復(fù),且表現(xiàn)多疑,自覺本病由手淫引起,多食則寒戰(zhàn),稍動(dòng)則腰痛,提示其精神癥狀突出,其他癥狀均符合溫膽湯體質(zhì)要求,且精神分裂癥在溫膽湯主治疾病譜內(nèi),遂改用溫膽湯,效果顯著。但停藥后癥狀稍反復(fù),舌紅苔薄白,復(fù)查谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶正常。改用溫膽湯為主。2008年6月28日二診：覺藥味麻辣,主癥改善,唯有嗜睡和腰酸痛。診斷：精神分裂癥(證屬經(jīng)氣不利,痰飲內(nèi)停,清陽不升)。案例2：王某,男,15歲,2008年5月24日初診。筆者詳細(xì)記錄了患者就診時(shí)的情形：中等偏胖,皮膚白晰而有光澤,兩眼圓而光亮,眼神和表情透出抑郁和冷漠。處方：姜半夏15 g,茯苓15 g,陳皮10 g,生甘草3 g,枳殼15 g,竹茹6 g,干姜6 g,紅棗20 g。2　病案舉例案例1：張某,女,34歲。在此基礎(chǔ)上逐漸建立方藥的主治疾病譜,然后通過臨床檢驗(yàn),不斷對疾病譜進(jìn)行修正和評(píng)價(jià)。其中望診很重要,一般從患者進(jìn)入醫(yī)者視線就已開始,觀察內(nèi)容包括形體、肌肉、肢體動(dòng)作、表情、面色、唇色、衣著、談吐等。未識(shí)方證,先辨“藥人”,即辨別某種藥證方證出現(xiàn)頻率較高的體質(zhì)類型［5］。又治驚悸”［4］161,或治“心膽虛怯,觸事易驚,或夢寐不祥,或異象惑,遂致心驚膽懾,氣郁生涎,涎與氣搏,變生諸證,或短氣悸乏,或復(fù)自汗,四肢浮腫,飲食無味,心虛煩悶,坐臥不安”［4］194。筆者有幸隨師門診,現(xiàn)將其運(yùn)用溫膽湯的經(jīng)驗(yàn)介紹如下,以饗同道。黃煌教授強(qiáng)調(diào)在運(yùn)用溫膽湯時(shí),應(yīng)考察患者體質(zhì)類型,判斷 “病”是否屬于溫膽湯的主治疾病譜,使得方藥的加減有法有度。 從溫膽湯適用的體質(zhì)類型、主治疾病譜以及加減法方面介紹黃煌教授運(yùn)用溫膽湯經(jīng)驗(yàn),并分析其治療頭暈、精神分裂癥、便秘等3則典型病案。 溫膽湯 頭暈 便秘 精神分裂癥 黃煌黃煌為南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院名譽(yù)院長、江蘇省名中醫(yī),是中醫(yī)教育界知名學(xué)者和經(jīng)方家,在經(jīng)方醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)術(shù)流派等方面頗多建樹。宋代醫(yī)學(xué)家陳言的《三因極一病證方論》載溫膽湯,其藥物組成較《備急千金藥方》增茯苓、大棗, 言其“治大病后虛煩不得眠,此膽虛寒故也,此藥主之?！”骟w質(zhì)用藥黃煌教授認(rèn)為中醫(yī)是治療“患病的人”,這個(gè)“人”就是整體,就是全身。外觀特征包含體型、皮膚(包括面色、唇色)、肌肉松緊、行為特征、精神特征、腹壁形態(tài)和軟緊、舌苔、脈象等；好發(fā)癥狀是指患者過去一定時(shí)期內(nèi)容易或經(jīng)常發(fā)生的癥狀［6］。只有明確疾病診斷,才能區(qū)別用藥,才能使治療更有針對性和可重復(fù)性。　加減有法有度常規(guī)的加減法：加黃連,適用于胸悶煩躁、心律偏快、失眠者；合半夏厚樸湯,用于伴有咽喉異物感、腹脹者；合梔子厚樸湯,用于伴有口干、胸悶、焦慮、腹脹者；合酸棗仁湯,用于伴有精神恍惚、失眠而脈不滑、舌不紅者,該類患者多為處于更年期的中老年婦女；加麻黃,用于伴有乏力、精神萎靡、脈緩者。診斷：頭暈(證屬痰飲內(nèi)停而上擾)。按：本病案體現(xiàn)了辨體質(zhì)用藥的重要性。其體型、皮膚、好發(fā)癥狀、行為特征、精神特征都符合溫膽湯體質(zhì),故用溫膽湯治之可取效。察其面色較暗,體形肥胖。服14劑。藥后惡心嘔吐,懶言,乏力,嗜睡,反應(yīng)遲鈍,注意力差,食欲佳,多食則寒戰(zhàn),稍動(dòng)則腰痛(疑本病由手淫引起),多疑,便干,舌淡紅舌體大苔白膩,脈滑略數(shù)。2008年10月14日復(fù)診,藥效顯著,自感如常人,不久前成績排班級(jí)第1名。本病案先期治療著眼于懶言少動(dòng)、反應(yīng)遲鈍、目光呆滯、嗜睡、易疲等癥狀,且肥胖而面色較暗,用前方以振奮患者身體機(jī)能,病情有所好轉(zhuǎn)。便秘多年,約1年半前加重,曾服莫沙比利、大黃、番瀉葉、蘆薈等稍效。診斷：便秘(證屬脾胃運(yùn)化不足,痰濕內(nèi)生,氣機(jī)郁滯)。2008年4月12日復(fù)診,大便通暢,1～2日一行,面色轉(zhuǎn)潤,精神轉(zhuǎn)佳,身體較前輕巧,眼脹感減輕,時(shí)有心慌,電話鈴后緊張,小便次數(shù)較前多,舌暗胖苔薄。3　體會(huì)黃煌教授以“方證相應(yīng)”理論為基礎(chǔ),認(rèn)為方證相應(yīng)是取效的前提和條件。一方面考察“人”是否屬于溫膽湯體質(zhì),另一方面考察患者的“病”是否屬于溫膽湯的主治疾病譜,是能否正確運(yùn)用溫膽湯的關(guān)鍵。桂枝湯是古代的補(bǔ)益劑，凡是經(jīng)過寒冷、饑餓、極度疲勞、精神緊張以后，患者出現(xiàn)自汗、心悸、腹痛、脈弱等情況下，均可使用。這就是桂枝湯證。病人自然會(huì)微微出汗，一覺醒后，許多癥狀必然減輕。麻黃湯是發(fā)汗劑，但是是比較安全的發(fā)汗劑。對此，張仲景自有辦法，那就是服用桂枝甘草湯。但是，教科書認(rèn)為麻黃配桂枝發(fā)汗，麻黃無桂枝則無發(fā)汗作用，這似乎值得商榷。對于以“咳”“喘”“痰稀”為主訴的呼吸系統(tǒng)疾病，確是名醫(yī)手中的一張王牌藥。事實(shí)上，病人咳嗽越是嚴(yán)重，本方的效果也就越好。臨床所見，病人咳嗽多伴隨大量的痰液，尤其是夜間更多。過敏性鼻炎也流大量清稀的分泌物，伴有頻繁的噴嚏。這些或然證的出現(xiàn)應(yīng)當(dāng)有它們共同的病理基礎(chǔ)，從臨床來看，這種病理基礎(chǔ)很可能是長期咳喘造成的肺原性心臟病，在繼發(fā)感染時(shí)出現(xiàn)的心功能衰竭。再從用藥來看，加附子以強(qiáng)心，加茯苓以利尿，去麻黃是因?yàn)榇藭r(shí)麻黃會(huì)無效地增加心跳次數(shù)，使病人感到心慌。方雖八味，但核心藥物僅為“姜、辛、味”，此仲景治咳之利劍，這一點(diǎn)從張仲景加味方的條文中可得到證明。4小柴胡湯小柴胡湯和解功，半夏人參甘草從；更加黃芩生姜棗，少陽為病此方宗。事實(shí)上，小柴胡湯治療的很多疾病都與免疫失調(diào)有關(guān)。所謂“寒熱”，它可以是體溫表所測得的發(fā)熱，更多的卻表現(xiàn)為病人的一種主觀的自我感覺，屬于感覺過敏狀態(tài)。小柴胡湯主治的這種“寒熱往來”，既無可汗之表證，又無可下之里證；既無附子干姜可溫之寒，也無石膏知母可清之熱。“胸脅”提示了小柴胡湯主治的病位。也有他覺指征，如沿肋骨弓的下端向胸腔內(nèi)按壓，醫(yī)生指端有抵抗感，患者也訴說有脹痛不適感。百合病也有“意欲食復(fù)不能食，常默默”，“如寒無寒，如熱無熱”。小柴胡湯之所以能治療上述疾病在