【正文】 .. .. .. ..黃煌教授經(jīng)驗集溫膽湯【摘要】 從溫膽湯適用的體質(zhì)類型、主治疾病譜以及加減法方面介紹黃煌教授運用溫膽湯經(jīng)驗,并分析其治療頭暈、精神分裂癥、便秘等3則典型病案。黃煌教授強調(diào)在運用溫膽湯時,應(yīng)考察患者體質(zhì)類型,判斷 “病”是否屬于溫膽湯的主治疾病譜,使得方藥的加減有法有度。提示審證治病時,可借鑒黃煌教授的方證相應(yīng)思想及其 “方—病—人” 方證三角為指導(dǎo)的臨床思維。 【關(guān)鍵詞】 溫膽湯 頭暈 便秘 精神分裂癥 黃煌黃煌為南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院名譽院長、江蘇省名中醫(yī),是中醫(yī)教育界知名學(xué)者和經(jīng)方家,在經(jīng)方醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)術(shù)流派等方面頗多建樹。筆者有幸隨師門診,現(xiàn)將其運用溫膽湯的經(jīng)驗介紹如下,以饗同道。1溫膽湯適用的體質(zhì)類型、主治疾病譜及加減法度溫膽湯源于南北朝名醫(yī)姚僧垣之《集驗方》［1］,后被《備急千金要方》及《外臺秘要》引用［2］?！秱浼鼻Ы鹨健酚涊d：“治大病后,虛煩不得眠,此膽寒故也,宜服溫膽湯方”［3］。宋代醫(yī)學(xué)家陳言的《三因極一病證方論》載溫膽湯,其藥物組成較《備急千金藥方》增茯苓、大棗, 言其“治大病后虛煩不得眠,此膽虛寒故也,此藥主之。又治驚悸”［4］161,或治“心膽虛怯,觸事易驚,或夢寐不祥,或異象惑,遂致心驚膽懾,氣郁生涎,涎與氣搏,變生諸證,或短氣悸乏,或復(fù)自汗,四肢浮腫,飲食無味,心虛煩悶,坐臥不安”［4］194。后世醫(yī)家常在《三因極一病證方論》所載方基礎(chǔ)上隨證加減,應(yīng)用甚廣。黃煌教授臨證運用溫膽湯更強調(diào)患者體質(zhì)類型以及主治疾病譜,使得方藥加減有法有度?！”骟w質(zhì)用藥黃煌教授認(rèn)為中醫(yī)是治療“患病的人”,這個“人”就是整體,就是全身。未識方證,先辨“藥人”,即辨別某種藥證方證出現(xiàn)頻率較高的體質(zhì)類型［5］。而體質(zhì)判斷要保持客觀性。體質(zhì)由外觀特征和好發(fā)癥狀兩大塊組成。外觀特征包含體型、皮膚(包括面色、唇色)、肌肉松緊、行為特征、精神特征、腹壁形態(tài)和軟緊、舌苔、脈象等；好發(fā)癥狀是指患者過去一定時期內(nèi)容易或經(jīng)常發(fā)生的癥狀［6］。其中望診很重要,一般從患者進入醫(yī)者視線就已開始,觀察內(nèi)容包括形體、肌肉、肢體動作、表情、面色、唇色、衣著、談吐等。溫膽湯適用的體質(zhì)類型為：中青年多見；營養(yǎng)狀況較好,體型中等偏胖；膚色滋潤或油膩,或黃暗,或有浮腫貌；主訴甚多,卻無明顯陽性體征；平素情緒不穩(wěn)定,對外界刺激較敏感；易出現(xiàn)咽喉異物感、惡心、嘔吐、黏痰、頭暈、心悸、失眠、焦慮、多疑、恐懼、憂慮、抑郁、多夢、暈車、恐高、害怕小動物等?！≈髦渭膊∽V疾病的病名可以是中醫(yī)的,也可以是西醫(yī)的,但必須具有明確的含義和范疇,不能太籠統(tǒng),必須有臨床指導(dǎo)意義。只有明確疾病診斷,才能區(qū)別用藥,才能使治療更有針對性和可重復(fù)性。在此基礎(chǔ)上逐漸建立方藥的主治疾病譜,然后通過臨床檢驗,不斷對疾病譜進行修正和評價。這種疾病譜的確立便于醫(yī)生間的交流,能讓醫(yī)生的經(jīng)驗更好地傳播和積累。黃煌教授用溫膽湯治療的常見疾病有：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)、恐懼癥、更年期綜合征、產(chǎn)后抑郁癥、精神分裂癥、幻聽、臨界高血壓、冠心病、心臟神經(jīng)官能癥、室性早搏、心律失常、抽動癥、近視、弱視、失眠、眩暈、頭痛、胃炎等?！〖訙p有法有度常規(guī)的加減法：加黃連,適用于胸悶煩躁、心律偏快、失眠者；合半夏厚樸湯,用于伴有咽喉異物感、腹脹者；合梔子厚樸湯,用于伴有口干、胸悶、焦慮、腹脹者；合酸棗仁湯,用于伴有精神恍惚、失眠而脈不滑、舌不紅者,該類患者多為處于更年期的中老年婦女；加麻黃,用于伴有乏力、精神萎靡、脈緩者。2　病案舉例案例1：張某,女,34歲。2008年10月14日初診,患者40 d前意外流產(chǎn),就診時訴頭暈,納谷不香,眠差,夢多驚惡,常有惡心感和乏力感,舌紅苔薄,脈弦。有眩暈發(fā)作史。診斷：頭暈(證屬痰飲內(nèi)停而上擾)。處方：姜半夏15 g,茯苓15 g,陳皮10 g,生甘草3 g,枳殼15 g,竹茹6 g,干姜6 g,紅棗20 g。每天1劑,水煎服。服14劑后復(fù)診,訴頭暈消失,余癥明顯改善。按：本病案體現(xiàn)了辨體質(zhì)用藥的重要性。筆者詳細(xì)記錄了患者就診時的情形：中等偏胖,皮膚白晰而有光澤,兩眼圓而光亮,眼神和表情透出抑郁和冷漠。其父代訴病情,間中能恰當(dāng)?shù)匮a充,語聲低柔。由此提示患者身體素質(zhì)尚好,注重形象,謹(jǐn)慎細(xì)心,情感豐富。其體型、皮膚、好發(fā)癥狀、行為特征、精神特征都符合溫膽湯體質(zhì),故用溫膽湯治之可取效。案例2：王某,男,15歲,2008年5月24日初診。確診為精神分裂癥已2年,就診時見懶言少動,反應(yīng)遲鈍,目光呆滯,嗜睡,易疲,多汗,流涎,手足顫,舌顫,易煩躁,易激動,夜鼾,舌淡潤苔白,脈滑數(shù)。實驗室檢查提示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶偏高。察其面色較暗,體形肥胖。診斷：精神分裂癥(證屬經(jīng)氣不利,痰飲內(nèi)停,清陽不升)。方用麻黃附子細(xì)辛湯。處方：生麻黃10 g,制附片20 g(先煎1 h),北細(xì)辛10 g,干姜12 g,生甘草10 g,紅棗20 g。服14劑。2008年6月28日二診：覺藥味麻辣,主癥改善,唯有嗜睡和腰酸痛。前方加葛根30 g,肉桂6 g,續(xù)服7劑。2008年8月30日復(fù)診：自訴一直服用前方,諸癥漸解,但近日反復(fù)。藥后惡心嘔吐,懶言,乏力,嗜睡,反應(yīng)遲鈍,注意力差,食欲佳,多食則寒戰(zhàn),稍動則腰痛(疑本病由手淫引起),多疑,便干,舌淡紅舌體大苔白膩,脈滑略數(shù)。改用溫膽湯為主。處方：姜半夏30 g,茯苓30 g,陳皮10 g,生甘草5 g,枳殼30 g,竹茹10 g,干姜10 g,紅棗20 g。15劑。2008年10月14日復(fù)診,藥效顯著,自感如常人,不久前成績排班級第1名。但停藥后癥狀稍反復(fù),舌紅苔薄白,復(fù)查谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶正常。采用上方藥量調(diào)整善后。按：麻黃附子細(xì)辛湯和溫膽湯均為黃煌教授用于治療精神分裂癥的常用方劑。本病案先期治療著眼于懶言少動、反應(yīng)遲鈍、目光呆滯、嗜睡、易疲等癥狀,且肥胖而面色較暗,用前方以振奮患者身體機能,病情有所好轉(zhuǎn)。此后病情反復(fù),且表現(xiàn)多疑,自覺本病由手淫引起,多食則寒戰(zhàn),稍動則腰痛,提示其精神癥狀突出,其他癥狀均符合溫膽湯體質(zhì)要求,且精神分裂癥在溫膽湯主治疾病譜內(nèi),遂改用溫膽湯,效果顯著。黃煌教授用溫膽湯治療精神分裂癥一般加味不多,但姜半夏、茯苓、枳殼用量宜較大?！“咐?： 孫某,男,33歲,2008年3月17日初診。便秘多年,約1年半前加重,曾服莫沙比利、大黃、番瀉葉、蘆薈等稍效。就診時訴大便5～6日一行。精神萎靡,性欲下降,眠差,易煩躁,易疲勞,汗出偏少,下肢乏力,稍多食則腹脹,心下悸,自覺眼脹,舌淡胖苔薄,舌面有兩條唾液線,脈緩?；颊唧w形偏胖,眼泡腫大,腿毛較多。診斷：便秘(證屬脾胃運化不足,痰濕內(nèi)生,氣機郁滯)。方用溫膽湯加減。處方：生麻黃10 g,姜半夏30 g,茯苓30 g,陳皮10 g,生甘草5 g,枳殼30 g,干姜10 g,竹茹6 g,紅棗20 g。服14劑。2008年4月12日復(fù)診,大便通暢,1～2日一行,面色轉(zhuǎn)潤,精神轉(zhuǎn)佳,身體較前輕巧,眼脹感減輕,時有心慌,電話鈴后緊張,小便次數(shù)較前多,舌暗胖苔薄。處方同上,用量稍調(diào)整。按：黃煌教授針對體質(zhì)處溫膽湯方,該患者的表現(xiàn)精神特征尤為明顯。因患者精神萎靡、性欲下降、汗出偏少、脈緩、眼泡腫大、乏力而加麻黃,且麻黃能改善腰和盆腔部位機能,有助排便。3　體會黃煌教授以“方證相應(yīng)”理論為基礎(chǔ),認(rèn)為方證相應(yīng)是取效的前提和條件。方證是以方為名的證,是用方的指征與證據(jù)。有是證,用是方,方與證的關(guān)系,是相對應(yīng)的,兩者渾然一體［7］。黃煌教授的方證相應(yīng)思想體現(xiàn)在 “方證三角”，即“方—病—人”方證模型上,處何“方”是根據(jù)具體的“人”和其所患的“病”兩方面來決定。一方面考察“人”是否屬于溫膽湯體質(zhì),另一方面考察患者的“病”是否屬于溫膽湯的主治疾病譜,是能否正確運用溫膽湯的關(guān)鍵。這種臨床思維在審證治病時能提高治療的有效率,突出辨證論治特色,也充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀和以人為本的診療思想,值得同道借鑒?！緟⒖嘉墨I】 ［1］ ［J］.陜西中醫(yī),2002,23(5):451．［2］ 馬伯艷,秦佳佳,［J］.遼寧中醫(yī)雜志,2007,34(3):281．［3］ ［M］.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1997：183．　［4］ ［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社,2007．［5］ ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：70．［6］［J］.遼寧中醫(yī)雜志,2008,36(8):1166．［7］［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,1998,4(6):11．經(jīng)方雜談1桂枝湯桂枝芍藥等量伍，姜棗甘草微火煮；解肌發(fā)表調(diào)營衛(wèi)，中風(fēng)表虛自汗出。桂枝湯是古代的補益劑，凡是經(jīng)過寒冷、饑餓、極度疲勞、精神緊張以后，患者出現(xiàn)自汗、心悸、腹痛、脈弱等情況下，均可使用。張仲景的時代是兵荒馬亂的年代，從戰(zhàn)場上下來的士兵，疲于奔命的難民，就是桂枝湯的最佳適應(yīng)者。經(jīng)過大量的出汗，已經(jīng)多日無法正常進食和休息，成天處在極度驚恐之中，可謂是風(fēng)餐露宿、饑寒交迫，這樣的人必定形容憔悴，消瘦。強烈的驚恐導(dǎo)致心動悸、烘熱，饑餓導(dǎo)致干嘔、腹部陣陣的隱痛，反復(fù)的出汗使得全身肌肉酸痛，寒冷的刺激又使鼻流清涕、關(guān)節(jié)痛、惡風(fēng)。這就是桂枝湯證。桂枝湯中藥物都是食物中藥。甘草、生姜、大棗、桂枝、芍藥，就像今天的酸辣湯。先喝一碗，然后喝上熱氣騰騰的糜粥，蓋上被子，好好睡一覺……。病人自然會微微出汗，一覺醒后，許多癥狀必然減輕。這就是桂枝湯的魅力。桂枝湯不是發(fā)汗劑，病人服藥以后的汗出，是機體各種調(diào)節(jié)機能恢復(fù)的標(biāo)志，中醫(yī)的話說，是那熱粥的“谷氣”加上患者的“胃氣”交融的結(jié)果，是“營衛(wèi)之氣和諧”的結(jié)果，是體內(nèi)陰陽平衡的結(jié)果。2麻黃湯麻黃湯中用桂枝，杏仁甘草四般施；發(fā)汗解表宣肺氣，傷寒表實無汗宜。麻黃湯是發(fā)汗劑，但是是比較安全的發(fā)汗劑。溫服以后，伴隨著心跳的加劇，周身開始發(fā)熱，皮膚開始濕潤，最后，可能是大汗淋漓。隨著大汗的到來，原先“體若燔炭”變成“脈靜身涼”，原先的“無汗而喘”變?yōu)樾钠綒夂?，原先的“骨?jié)疼痛”變?yōu)闇喩硎嫣埂Ｂ辄S，是麻黃湯中的主要藥物，它有強烈的發(fā)汗作用，同時，會導(dǎo)致心跳加劇，甚至出現(xiàn)“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”的情況，或者如“氣從少腹上沖心”癥狀。對此，張仲景自有辦法，那就是服用桂枝甘草湯。桂枝四兩、甘草二兩，這兩味藥物具有定悸的作用。也就是說，麻黃湯中的桂枝甘草具有對麻黃發(fā)汗動悸作用的預(yù)防作用。所以說，麻黃湯是安全的發(fā)汗藥。但是，教科書認(rèn)為麻黃配桂枝發(fā)汗，麻黃無桂枝則無發(fā)汗作用，這似乎值得商榷。3小青龍湯解表蠲飲小青龍，麻桂姜辛夏草從；芍藥五味斂氣陰，表寒內(nèi)飲最有功。小青龍湯是氣管與支氣管炎癥的專方。是劇烈咳嗽和大量稀痰的鎮(zhèn)咳劑與化痰劑，具有明顯的近期療效。對于以“咳”“喘”“痰稀”為主訴的呼吸系統(tǒng)疾病，確是名醫(yī)手中的一張王牌藥。根據(jù)臨床經(jīng)驗，本方多用于急性支氣管炎和慢性支氣管炎的急性發(fā)作期。《傷寒論》和《金匱要略》相關(guān)條文共有５條，其中“咳”作主證的共３條，可見咳嗽是本方主治的目標(biāo)所在。至于咳嗽的程度，《金匱要略》痰飲咳嗽病篇“咳逆倚息不得臥”則是直點龍睛之語。事實上，病人咳嗽越是嚴(yán)重，本方的效果也就越好。臨床加減很多，本人常用的有加石膏，加黃芪，去麻黃加人參、麥冬等。只要對證，取效神速。張仲景雖然沒交代痰液的形狀，但從“婦人吐涎沫”條文的描述來思考，便不難觸類旁通了。臨床所見，病人咳嗽多伴隨大量的痰液，尤其是夜間更多。如果細(xì)心觀察該類病人，不難發(fā)現(xiàn)一大早其人床前的痰盂或紙簍里總是裝得滿滿的。這種痰如果吐在地上，則呈雞蛋清狀或帶有泡沫，很快就滲入土中而不見。病人自己也會說痰清涼涼的滑溜溜的很好吐。過敏性鼻炎也流大量清稀的分泌物，伴有頻繁的噴嚏。從癥狀的比類來看，其鼻涕類似于痰，噴嚏類似于咳，故也同樣適合運用本方。對此，我把它們形象地歸納為“水樣的鼻涕水樣的痰，治水的青龍把水蠲”。如何看待本方條文的或然證也是臨床醫(yī)生所關(guān)心的問題。這些或然證的出現(xiàn)應(yīng)當(dāng)有它們共同的病理基礎(chǔ)，從臨床來看，這種病理基礎(chǔ)很可能是長期咳喘造成的肺原性心臟病，在繼發(fā)感染時出現(xiàn)的心功能衰竭。此時，體內(nèi)的水分過多地停留在組織中而不能被人體有效地利用，所以出現(xiàn)“或渴”；同時可以并見消化道的水腫，胃及食管的水腫可以出現(xiàn)“或噎”；腸道的水腫加上受到寒冷的刺激可以出現(xiàn)“或利”；經(jīng)過腎臟排出的水分減少，因此“或小便不利”；病情進一步加重出現(xiàn)腹水可見“少腹?jié)M”；心衰不能泵出足夠的血到肺進行氧交換，血氧濃度下降因此“或喘”。從一元論的角度來看，惟有這個病理基礎(chǔ)能將所有的或然證全部解答。較之古代醫(yī)家云里霧里的注釋也更貼近臨床。再從用藥來看，加附子以強心，加茯苓以利尿，去麻黃是因為此時麻黃會無效地增加心跳次數(shù)，使病人感到心慌。提示我們在心衰時運用小青龍湯的注意事項。當(dāng)然，張仲景不會想得這么多。學(xué)經(jīng)方為的是古為今用，為了能更實際地理解古方，為什么非要排斥現(xiàn)代醫(yī)學(xué)呢？本方用了大隊的溫?zé)崴幬?，也符合“病痰飲者，?dāng)以溫藥和之”的精神。方雖八味，但核心藥物僅為“姜、辛、味”，此仲景治咳之利劍，這一點從張仲景加味方的條文中可得到證明。應(yīng)當(dāng)指出的是，本方不能作為老慢支的根治藥而久服，一旦病情緩解，即當(dāng)改為苓甘類方繼后，否則溫?zé)崴帟苋菀滓鹬T多變證，《金匱要略》中記載的很多。老慢支很難根治，“溫藥和之”的內(nèi)涵就是見好就收。青龍既能治水，青龍也可傷人，切記！切記！只有正確地把握用方的度，你才能象哪咤那樣為所欲為地駕御這條青龍。4小柴胡湯小柴胡湯和解功，半夏人參甘草從；更加黃芩生姜棗，少陽為病此方宗。小柴胡湯一直作為和解劑用來治療少陽病的。那么，究竟什么是少陽??？少陽病的特點就是纏綿不愈，多見于疾病的遷延階段。這種狀況很大程度上是由于免疫系統(tǒng)的功能失調(diào)所致。事實上，小柴胡湯治療的很多疾病都與免疫失調(diào)有關(guān)。比如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腫瘤、過敏性疾病以及病毒感染等等。這類疾病都可以表現(xiàn)為發(fā)熱或“寒熱往來”的特點。對于“寒熱往來”這一表現(xiàn)臨床應(yīng)當(dāng)活看。所謂“寒熱”，它可以是體溫表所測得的發(fā)熱，更多的卻表現(xiàn)為病人的一種主觀的自我感覺，屬于感覺過敏狀態(tài)。所謂“往來” 也有特