【正文】 臨床研究表明，采用臨床指南要求的 7天療程可以增加起始適當(dāng)抗生素治療，縮短療程。163:13711375. 3 7 . 83 8 . 85 (3 )051015202530354045Days3 7 . 52 6 . 36 (2 )051015202530354045天數(shù)0天 第 6天 至緩解的平均天數(shù) (中位數(shù) ) 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 體溫 o C PaO2/FIO2 8 (6) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 天數(shù) 應(yīng)用臨床指南、短療程治療 VAP Ibrahim EH et al. Crit Care Med 2022。 1 9180200220240260V A P 3 V A P V A P + 3* p= 適當(dāng) ATB 不適當(dāng) ATB。 1 12 3 5 177。 1 . 44 . 9 177。 31:676682. C P I S4 . 3 177。 C) ? 血白細(xì)胞 /mm3 ? 氣管分泌物 ? 氧合水平 PaO2?FIO2 mmHg ? 胸部影像學(xué) ? 肺部浸潤(rùn)的進(jìn)展 ? 氣管吸出物培養(yǎng) *有多種版本，總體上都包括部分或全部上面所列舉的參數(shù) Pugin J et al. Am Rev Respir Dis 1991。26:236244. 對(duì)于重癥 HAP患者 : ?23天后，基于臨床反應(yīng)和培養(yǎng)結(jié)果，可以考慮單藥治療 ?“ 如果未分離到銅綠假單胞菌、耐藥不動(dòng)桿菌屬或 MRSA，而且患者病情正在改善，那么換用單藥治療是恰當(dāng)?shù)?. . . .‖* *注 : 如果患者有既往抗生素治療史，那么應(yīng)當(dāng)考慮有抗生素耐藥的可能性 . American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1996。57:366371. 4. Ruiz M et al. Am J Respir Crit Care Med 2022。 NPV = 陰性預(yù)測(cè)值 氣管內(nèi)吸出物陰性培養(yǎng)的用途 陰性培養(yǎng)可以提供重要信息 . ? 如果氣管內(nèi)病原體定性培養(yǎng)結(jié)果為陰性，那么 VAP有可能不成立，除非患者曾于近期接受過抗生素治療。112:445457. 氣管吸出物具有良好的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 病原學(xué)培養(yǎng)在診斷和更改治療方案中的作用 以肺實(shí)質(zhì)培養(yǎng)分離到的病原體為基準(zhǔn) 氣管吸引物 導(dǎo)管吸出物 氣管 FOB引導(dǎo) PSB 遠(yuǎn)端氣道 盲置 PSB 遠(yuǎn)端氣道 FOB引導(dǎo) PSB 遠(yuǎn)端氣道 BAL 液體 敏感性 % 特異性 % PPV, % NPV, % 87 31 65 63 55 67 71 50 30 81 70 45 44 81 77 50 65 63 72 56 Based on the autopsy study by Kirtland SH. Chest 1997。 抗 MRSA的萬(wàn)古霉素或 linezolid 建議 降階梯治療的臨床應(yīng)用 : HAP患者的治療方法 培養(yǎng)陽(yáng)性患者 (非高耐藥病原體 ) 培養(yǎng)陰性患者 分離到高耐藥、高毒力微生物的患者 * *例如：銅綠假單胞菌 FOB =光導(dǎo)纖維 。118:146155. Luna CM et al. Chest 1997。34:634640. 改善抗生素使用，減少耐藥 ?了解當(dāng)?shù)氐哪退幥闆r ?既往抗生素治療史的影響 ?盡快開展適當(dāng)治療 ?應(yīng)用正確抗生素的適當(dāng)劑量 ?適當(dāng)情況下采用聯(lián)合治療 ?控制抗生素使用計(jì)劃 (例如：限制使用權(quán) ) ?抗生素循環(huán)使用 (例如：抗生素輪換使用 ) ?降階梯以及停止治療 ?縮短療程 ?抗生素異質(zhì)性 (例如：使用不同的抗生素 ) 陽(yáng)性或陰性培養(yǎng)的降階梯治療 降階梯治療 ? 第 1階段 ? 應(yīng)用廣譜抗生素改善預(yù)后 (降低死亡 率，預(yù)防器官功能障礙，縮短住院時(shí)間 ) 第 2階段 ?注重降級(jí)治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比 注 : 在某些患者中，給予附加治療以覆蓋起始治療方案未能涵蓋的病原體 可能是有必要的。280:12331237. 2. Rahal J et al. Clin Infect Dis 2022。34:634640. 外排泵系統(tǒng) (Mex B) 亞胺培南 和 美羅培南 在此進(jìn)入 美羅培南被 外排泵排出， 而亞胺培南 未被排出 外排泵系統(tǒng) 排出通道 (OprM) 外膜 外周胞質(zhì) 連接體 脂蛋白 (Mex A) 細(xì)胞質(zhì)膜 膜孔蛋白 抗生素使用原則 ? 開始抗生素治療的決策應(yīng)當(dāng)以患者為基礎(chǔ)且具有治療機(jī)構(gòu)的特異性 . ? 起始抗生素的選擇應(yīng)當(dāng)避免近期使用過的藥物 . Rello J et al. Crit Care Med 2022。157:531539. % VAP 事件* ? 三項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn) : ? 在一項(xiàng)單中心研究中， VRE發(fā)生率 (54例 /10,000例住院患者 )上升與第三代頭孢菌素 (p) 、甲硝唑(p=)和氟喹喏酮類 (p=)的長(zhǎng)期使用有關(guān) 1 ? 一項(xiàng)多中心、前瞻性研究表明，暴露于含甲肟基的 b內(nèi)酰胺類抗生素 (頭孢呋辛 ,頭孢氨噻 , 頭孢曲松 , 頭孢他啶 , 氨曲南 ) 有助于超廣譜 b內(nèi)酰胺酶 (ESBL)形成 (RR , CI, )2 ? 在一項(xiàng)單中心回顧性研究中， 10% (49/477)的之前分離到敏感致病菌株的病例產(chǎn)生了耐廣譜頭孢菌素的腸桿菌屬菌株，原因是抗生素的使用導(dǎo)致 I型 b內(nèi)酰胺酶表達(dá)，從而產(chǎn)生耐藥性 3 抗生素使用影響細(xì)菌耐藥性 VRE=萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌 1. Carmeli Y et al. Emerg Infect Dis 2022。29(Suppl):N82N86. 關(guān)于聯(lián)合治療的問題 ?第二種藥物是否有助于覆蓋耐藥微生物？ ?加用第二種藥物是否有助于防止耐藥的發(fā)生？ ?聯(lián)合用藥治療已知病原體是否會(huì)提高臨床療效？ *所有患者機(jī)械通氣時(shí)間 ?7天，并在研究前接受過抗生素治療。32(Suppl. 1): S39S46. Cmin (谷濃度 ) 半衰期 AUC 高于 MIC時(shí)間 時(shí)間 Cmax (峰濃度 ) AUC24 MIC MIC ? 這類抗生素的劑量方案目標(biāo)是獲得藥物的最大濃度 ? AUC和 Cmax與 MIC的比值是主要的 PK/PD參數(shù) ? 濃度越高，殺菌速度越快、殺菌效果越廣泛 ? 療效持續(xù)允許大劑量用藥、延長(zhǎng)給藥間隔，同時(shí)保證療效 關(guān)于抗生素劑量 濃度依賴殺菌作用 Craig WA. Clin Infect Dis 1998。 PSB = 保護(hù)性標(biāo)本毛刷 VAP的治療目標(biāo) 不要因?yàn)槲传@得支氣管鏡結(jié)果而拖延治療 —延遲起始治療導(dǎo)致預(yù)后不佳 ? 72/155例 VAP患者的前瞻性研究 (組 1): – 不改變治療方案 : 死亡率為 35% – 支氣管鏡后改變治療方案 :死亡率為 50% – 因等待培養(yǎng)結(jié)果而延遲治療 :死亡率為 47% 1* 將抗生素過度使用和抗生素耐藥減至最少 ? 與過度關(guān)注診斷方法相比，降階梯治療可以成功達(dá)到這一目標(biāo) 2 *延遲治療對(duì) VAP的復(fù)發(fā)和死亡率沒有影響 . 1. Bonten MJM et al. Am J Respir Crit Care Med 1997。146:10591066. 近端和遠(yuǎn)端取樣 : 定量培養(yǎng)不是診斷依據(jù) 近端 遠(yuǎn)端 氣管內(nèi)吸引 (敏感性高 , 特異性低 ) BAL。 經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療的受益群體 非中性粒細(xì)胞減少的重癥感染患者，例如下列患者 : ? HAP ? VAP ? 菌血癥 ? 嚴(yán)重?cái)⊙Y (包括細(xì)菌和真菌病原體 ) ? 重癥社區(qū)獲得性肺炎 ? 腦膜炎 選擇起始適當(dāng)抗生素治療的原則 ?參考當(dāng)?shù)氐目咕V以及關(guān)于起始適當(dāng)治療方案選擇的大規(guī)模研究結(jié)果 ?某類抗生素可能促進(jìn)對(duì)其他種類抗生素的耐藥 : ? 選擇減少耐藥發(fā)生的抗生素 ? 注意門診抗生素治療對(duì)于院內(nèi)抗生素耐藥的影響 ?在適當(dāng)情況下選擇聯(lián)合治療 . Kollef MH. Drugs 2022。 BAL=支氣管肺泡灌洗 Adapted from Luna CM et al. Chest 1997。31(Suppl 4):S131S138. ? 若干項(xiàng)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (VAP)研究表明，大部分耐藥革蘭氏陰性菌 與不適當(dāng)抗生素治療有關(guān)。123:16151624. 死亡率 Valles, 2022*** % 91% 37% 38% % % % % % 24% 39% 63% 31% % 治療影響敗血癥患者的死亡率 : 三種干預(yù)方法 *―是” 意味著患者接受了此項(xiàng)干預(yù)療法． “否” 意味著他們沒有接受此項(xiàng)干預(yù)． 1. Bernard GR et al. N Engl J Med 2022。156:196200. Kollef MH et al. Chest 1998。31:27422751. 起始適當(dāng)抗生素治療患者的死亡率降低 Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999。1:165174. Bernard GR et al. N Engl J Med 2022。 Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA. TEN 2022W9415 SS 目錄 ? 不適當(dāng)治療的相關(guān)問題 3 ? 起始適當(dāng)治療的重要性 9 ? 降階梯治療 ?: 起始適當(dāng)廣譜抗生素治療，其后跟隨抗生素降級(jí)治療 13 ? 起始適當(dāng)治療 : 獲得呼吸道病原學(xué)培養(yǎng)的重要性 17 ? 起始適當(dāng)治療 : 選擇抗生素治療方案 22 ? 耐藥對(duì)降階梯治療 TM抗生素選擇的影響 31 ? 陽(yáng)性或陰性培養(yǎng)的降階梯治療 41 ? 特殊情況 : 念珠菌血液感染的重定向治療 61 ? 病 例 討 論 69 ? 總結(jié) 80 不適當(dāng)治療的相關(guān)問題 醫(yī)院獲得性肺炎和嚴(yán)重?cái)⊙Y的高死亡率 ? 重癥監(jiān)護(hù)病房 (ICU)內(nèi)最常見的嚴(yán)重感染包括 : ? 醫(yī)院獲得性肺炎 (HAP) ? 嚴(yán)重?cái)⊙Y , 包括由真菌病原體 (如念珠菌屬 )導(dǎo)致的敗血癥 ? HAP和嚴(yán)重?cái)⊙Y都有很高的死亡率 ? 對(duì) HAP和嚴(yán)重?cái)⊙Y的不適當(dāng)治療進(jìn)一步升高死亡率 Kollef MH. Clin Infect Dis 2022。ffken, Universitat Dresden, Dresden, Germany Gee Karam, Louisiana State University Medical School, New Orleans, LA, USA Marin Kollef, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO, USA Carlos Luna, University of Buenos Aires, Argentina Johan Maertens, University Hospital Gasthuisberg, Leuven, Belgium Michael Niederman, Winthrop University Hospital, Mineola, NY, USA David Paterson, University of Pittsburgh Medical School, PA, USA Jordi Rello, University Hospital Joan XXIII, Tarragona, Spain JeanLouis Trouillet, Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE, Paris, France 降階梯治療 ?的臨床應(yīng)用 : 開展有效的抗生素治療 共識(shí) III DeEscalation Therapy and the pinwheel symbol are trademarks of Merck amp。118:146155. Van der Poll T. Lancet Infect Dis 2022。44:747751. GarnachoMontero J et al. Crit Care Med 2022。111:676685. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997。115:529535. Valles J et al. Chest 2022。123:16151624.