【正文】 危險(xiǎn)時(shí)期： 全身血液循環(huán)變化最大、心臟 負(fù)擔(dān)最重，有器質(zhì)性心臟病的孕產(chǎn)婦極易誘發(fā) 心衰，臨床上應(yīng)予高度重視。 終止妊娠 : ： 大出血休克者 、 期待療法中發(fā)生大出血者 、 近預(yù)產(chǎn)期反復(fù)出血者 。 對(duì)母兒的影響 ? 產(chǎn)后出血： 胎盤剝離面位于子宮下段和宮頸，此處子宮肌肉收縮力弱，血竇不易被關(guān)閉而止血。 ? 邊緣性 (低置性 )前置胎盤： 胎盤附著于子宮下段 ， 邊緣不超越宮頸內(nèi)口 。 副胎盤 時(shí) ， 副胎盤常延伸至子宮下段而發(fā)生前置胎盤 。 七、前置胎盤 妊娠 28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口， 胎盤位置低于胎兒先露部 ，稱為前置胎盤。 六、胎盤早剝 定義：孕 20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。 ? 必要時(shí)予安定 。 ? fFN陰性預(yù)測(cè)值： 孕 24～ 35周先兆早產(chǎn)者， fFN陰性， 1周內(nèi)和 2周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測(cè)值分別為 98％、 95%。 （ 2）陰道后穹隆分泌物 胎兒纖維連接蛋白（ fFN） 的測(cè)定： ? fFN為糖蛋白，由羊膜、蛻膜和絨毛膜合成分泌，對(duì)胎膜起到黏附作用。 ? 首選經(jīng)陰道測(cè)量 ，可疑前置胎盤和胎膜早破及生殖道感染時(shí)，應(yīng)選擇經(jīng)會(huì)陰測(cè)量或經(jīng)腹測(cè)量。 早產(chǎn)的高危因素 ? ； ? ； ? 18歲或 40歲； ? ； ? （體重指數(shù) ≤18Kg/m2）； ? ，經(jīng)濟(jì)狀況差； ? ； ? ，特別是每周站立超過 40小時(shí)； ? ，或合并性傳播疾病如梅毒等； ? ； ? ； ? 。 五、早產(chǎn) 中國(guó)：妊娠滿 28周至不滿 37足（ 196258天）間分娩者，此時(shí)娩出的新生兒體重 10002499 克。 ? 2．通知上級(jí)醫(yī)院： 與上級(jí)單位聯(lián)系、報(bào)告病情，使上級(jí)單位做好接待準(zhǔn)備，以便盡早得到恰當(dāng)治療。 劑量： 每日 25~30g。 ? 鎮(zhèn)靜：地西泮、冬眠藥物（少用，僅應(yīng)用于硫酸鎂治療效果不佳者） ? 解痙：首選藥物為硫酸鎂 ? 適時(shí)終止妊娠。 （六）治 療 目的和原則：爭(zhēng)取母體可完全恢復(fù)健康，胎兒生后可存活，以對(duì)母兒影響最小的方式終止妊娠 。 危急征象 ? 頭痛、眼花、胸悶、視物不清。 分類 臨床表現(xiàn) ? 子癇前期 輕度： 血壓 ≥140/90mmHg，＜ 160/ 110mmHg ；孕 20周以后出現(xiàn) 尿蛋白： ≥300mg/24h、＜ （ +）； 可伴有上腹不適、頭痛等癥狀 重度： 收縮壓 ≥160mmHg，或舒張壓 ≥110mmHg 蛋白尿 ≥（ ++）以上 血肌酐＞ 106μmol/L 血小板＜ 100 109/L 血清 LDH（乳酸脫氫酶）升高、血清 ALT（轉(zhuǎn)氨酶）升高 持續(xù)性頭痛或腦功能或視覺障礙 持續(xù)上腹部不適 ? 子癇 在子癇前期的基礎(chǔ)上有抽搐發(fā)作，或伴有昏迷 分類 臨床表現(xiàn) 慢性高血壓 ，孕 20周以前無尿蛋白， 并發(fā)子癇前期 若出現(xiàn)尿蛋白 ≥300mg/24h； 20周前突然尿蛋白增加，血 壓進(jìn)一步升高或血小板＜ 100 109 /L。 ? 眼底： 視物模糊 、 視網(wǎng)膜剝離 ， 引起失明 。 并發(fā)癥及對(duì)母嬰的損害： ? 急性腎損害及衰竭： 蛋白尿 、 管型 、 血尿素氮 、 肌苷升高 。 ? 腎 重癥者腎小球血管壁內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 ， 體積增大 ， 血流阻滯 ， 可發(fā)生 壞死 ， 可有蛋白尿 、管型甚至 腎衰竭 。 ? 心臟 冠狀小動(dòng)脈痙攣時(shí) ， 心肌缺血 、 間質(zhì)水腫及點(diǎn)狀出血與壞死 。 血管舒縮功能失調(diào) 學(xué)說 ： 妊高征時(shí) 血管收縮因子血漿內(nèi)皮素 ↑ （ ET） 、血栓素 A2 ↑ （ TX A2 ） 和 血管舒張因子 ↓ （ EDRFS）、 前列環(huán)素 ↓ （ PGI2， 舒張血管和抗血小板作用 ） ，失去 平衡， 血管收縮與舒張調(diào)節(jié)失衡。 2. 結(jié)局： ? 病情 由輕度向重度發(fā)展 ， 少數(shù)可突然惡化 ? 妊娠終止后病情很快 好轉(zhuǎn) ； ? 少數(shù) 治療不及時(shí)可 引起慢性高血壓 ； ? 并發(fā)顱內(nèi)出血 、 心腎功能衰竭等嚴(yán)重母嬰并發(fā)癥 ， 甚至 死亡 。 2022年以來，逐漸改變沿用 20多年的妊高癥（ PIH）分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)，與國(guó)際接軌，有利于科研和學(xué)術(shù)交流。 ? 3． 不規(guī)則陰道出血 者要警惕異位妊娠。 (4)子宮內(nèi)膜病理檢查： 陰道流血多者 ， 可進(jìn)行刮宮術(shù)止血 。子宮的一側(cè)或后方邊界不清、大小不一、壓痛明顯的包塊。 陳舊性宮外孕 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后 ， 有時(shí)出血停止 ， 胚囊吸收或機(jī)化 ， 積聚在盆腔的血塊機(jī)化變硬 ， 與周圍組織粘連成包塊 ， 形成陳舊性宮外孕 。 其次有輸卵管發(fā)育不良或功能異常 等 。 建議如何以客觀、積極的心態(tài)對(duì)待這一事件。 允許合理的悲痛、悲傷和情緒的宣泄。 ? 尋找病因： 夫妻雙方均應(yīng)進(jìn)行必要的檢查， 查明引起習(xí)慣性流產(chǎn)的原因， 并予以糾正和治療。 術(shù)前備血 ， 術(shù)中用催產(chǎn)素促進(jìn)子宮收縮 。 稽留流產(chǎn)處理 原則：診斷確立后 ， 應(yīng)盡早請(qǐng) 宮 。 一經(jīng)確診 ， 及時(shí) 抗感染和清官 (吸宮術(shù)或刮宮術(shù) )， 清除宮腔內(nèi)殘留的組織 。 4． 觀察病情： 復(fù)查 B超 ， 了解胚胎存活情況 。 （ 占 50%~60%） ? 早期流產(chǎn)不宜盲目和過度保胎 ， 一定要了解胚胎存活情況 ， 以免造成 稽留流產(chǎn) 。 出血傾向增加，發(fā)生角膜下出血，視網(wǎng)膜出血。 體溫升高至 38℃ 以上，脈搏增快至 120次 /分鐘以上，血壓下降。 尿量明顯減少。 一、妊娠劇吐 （ Hyperemesis gravidarum ） 臨床表現(xiàn) 惡心嘔吐頻繁，滴水不進(jìn)，吃啥吐啥，嘔吐物中帶黃綠色膽汁，或咖啡色出血物。 生化檢查特征 危急征象 面色蒼白，消瘦明顯，眼球凹陷，口唇干燥。 尿中出現(xiàn)蛋白和管型，血肌酐、尿素氮升高。 早期流產(chǎn)和晚期流產(chǎn) 先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及完全流產(chǎn) 先兆流產(chǎn) 難免流產(chǎn) 不全流產(chǎn) 完全流產(chǎn) 稽留流產(chǎn) 各種類型流產(chǎn)的鑒別診斷 類型 病 史 婦 科 檢 查 出血量 下腹痛 組織排出 宮頸口 子宮大小 先兆流產(chǎn) 少 無／輕 無 閉 與妊娠周數(shù) 相符 難免流產(chǎn) 中 → 多 加劇 無 擴(kuò)張 相符或略小 不全流產(chǎn) 少 → 多 減輕 部分排出 擴(kuò)張或有物堵塞或閉合 小于妊娠 周數(shù) 完全流產(chǎn) 多 → 少→ 無 無 全部排出 閉合 正?；蚵源? ? 早期流產(chǎn)的主要原因 遺傳基因缺陷 ， 多見于染色體數(shù)目的異常和染色體結(jié)構(gòu)的異常 。 ? 固腎安胎中藥 3．心理疏導(dǎo)： 告之配合治療仍可繼續(xù)妊娠，減輕焦慮。 3. 防止出血及感染 不全流產(chǎn)處理： 流產(chǎn)后出血不凈 ， 如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)容物厚度超過 5mm,一定有組織殘留 。 排出物必須檢查 ， 確保胚囊及胚胎組織完全排出 。 2． 口服己烯雌酚 5～ 10mg， 每日 3次 ， 共 5日 3． 清宮術(shù)： 妊娠 3個(gè)月內(nèi) ， 可直接行鉗刮術(shù) 。 ? 主要原因： 胚胎異常、子宮頸機(jī)能不全、黃體功能低下等。 流產(chǎn)的處理 多數(shù)情況下 ,使用黃體酮或 hCG保胎沒有效果 ? ：住院處理 ：住院處理 完全流產(chǎn) 流產(chǎn)后心理問題與處理 知識(shí)方面的告知，并使之放棄內(nèi)疚感。 建議如何將消息告知同事與親友。 病因： 主要為 輸卵管粘膜炎癥或輸卵管周圍炎癥。 輸卵管間質(zhì)部妊娠 ，可維持到 3～ 4個(gè)月才破裂 。 ?腹部檢查： 壓痛、反跳痛、肌緊張，移動(dòng)性濁音 ?盆腔檢查： 陰道后穹隆飽滿，觸痛，宮頸舉痛、內(nèi)出血多時(shí)，子宮有漂浮感。 (3)B超檢查： 宮腔內(nèi)無妊娠產(chǎn)物 ， 宮旁可見輪廓不清的液性或?qū)嵭园鼔K ， 包塊內(nèi)見有胚囊或胎心搏動(dòng)則可確診 。 陰道后穹隆穿刺 診斷注意點(diǎn)： ? 1． 無停經(jīng)史 不可排除異位妊娠； ? 2． 妊娠試驗(yàn)陰性 不可排除異位妊娠。 ? 3．手術(shù)方式 ：剖腹或腹腔鏡 ? 5． 保守治療 做好搶救、輸血和隨時(shí)手術(shù)的各項(xiàng)準(zhǔn)備 四、妊娠期高血壓疾病 （一）概念 妊娠期高血壓疾?。?hypertensive disorders plicating pregnancy）是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及妊娠合并慢性高血壓。 ? 三大癥狀： 高血壓 、 蛋白尿 、 浮腫 ， ? 伴隨癥狀： 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn) 頭昏 、 頭疼 、 抽搐 、昏迷等 。 這種平衡一旦失去 ， 即可導(dǎo)致 一系列血管內(nèi)皮細(xì)胞病變 ， 引起妊高征 。 血管破裂腦溢血 。 如小動(dòng)脈痙攣持續(xù)時(shí)間超過 2小時(shí) ， 缺血可引起不同程度 、 不同范圍的肝細(xì)胞壞死 。 ? 血液系統(tǒng) 全身小動(dòng)脈痙攣 ， 子宮胎盤缺血嚴(yán)重 ， 釋放促凝物質(zhì) ， 血液濃縮 ， 血漿粘稠度增加 ， 影響微循環(huán)灌注 ， 導(dǎo)致 彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。 ? 肝損： 黃疸 ， 嚴(yán)重者肝包膜下出血死亡 。 （五）妊娠期高血壓疾病分類與臨床表現(xiàn) 分類 臨床表現(xiàn) 妊娠期高血壓 BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后 12周恢復(fù)正常；尿蛋白（－）；患者可伴有頭痛、上腹部疼痛或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。 ? 尿蛋白：尿蛋白的 定義 是在 24小時(shí)內(nèi)尿液中的蛋白含量 ≥300mg或在 至少相隔 6小時(shí)的兩次隨機(jī)尿液檢查中尿蛋白濃度為 (定性 +)， 其準(zhǔn)確率達(dá) 92%。 ? 抽搐或昏迷。 在解痙的基礎(chǔ)上降壓， 在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上利尿。 使用方法： 首次負(fù)荷量： 25%硫酸鎂 20ml（ 5g） + 50%葡萄糖 20ml， 靜脈慢推 （ 5～ 10分鐘 ） ； 維持量： 25%硫酸鎂 60ml（ 15g） + 5%葡萄糖 500ml，靜脈滴注 ， 滴速 1~~2g/小時(shí) ， 每分