冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病-全文預(yù)覽
【正文】 穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 纖維帽 (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì) ) 脂核 外膜 內(nèi)皮細(xì)胞 內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 (修復(fù)型 ) 中層平滑肌細(xì)胞 (收縮型 ) 外膜 斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔 → 外膜 lipid core 脂核 血栓 不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 外膜 泡沫 細(xì)胞 脂質(zhì) 條紋 中間階 段損傷 動(dòng)脈粥樣硬化 纖維 斑塊 復(fù)合病變破裂 從十幾歲開(kāi)始 從 30歲開(kāi)始 從 40歲開(kāi)始 動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程 主要為脂肪積聚 平滑肌細(xì)胞和膠原增生 栓塞 出血 內(nèi)皮功能不全 Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成 : 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程 正常 脂肪條紋 纖維斑塊 粥樣硬化斑塊 斑塊破潰 / 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中風(fēng) /TIA 嚴(yán)重的 下肢缺血 臨床無(wú)癥狀 心血管死亡 年齡增長(zhǎng) 穩(wěn)定性心絞痛 間歇性跛行 不穩(wěn)定性 心絞痛 }ACS *ACS, 急性冠脈綜合征 。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 （ Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD） 定義： 動(dòng)脈粥樣硬化 → 動(dòng)脈管壁增厚變硬 、 失去彈性和血管腔縮小 。 ? 血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō)： 粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓 ， 并非真正的粥樣斑塊 。 機(jī)制： 心肌氧供與氧耗失衡 （ 氧供 ?、 氧耗 ?） 氧供： 冠脈直徑 冠脈狹窄 → 氧供 ? 氧耗： 心肌收縮力 、 張力 、 心率；心率 X收縮壓 疼痛產(chǎn)生機(jī)制 ：無(wú)氧代謝產(chǎn)物 （ 乳酸 、 多肽類(lèi)物質(zhì) ） 刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘 ，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié) → 大腦 臨床表現(xiàn) （ clinical manifestation） 發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)： 部位： 胸骨體上段或中段之后或心前區(qū) ， 常向左臂 內(nèi)側(cè) 、 左肩放射 。 ? 肋間神經(jīng)痛 、 肋軟骨炎 ? 心臟神經(jīng)官能癥 ? 消化系統(tǒng)疾?。? ? 其他：主動(dòng)脈瓣狹窄 、 關(guān)閉不全 ， 肥厚型心肌病 ， X綜合征等亦可引起心絞痛 心絞痛的治療 —發(fā)作期 ? 立即停止體力活動(dòng) ， 必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑 、 吸氧 ? 使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油 、 消心痛 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈 → 心肌供血 ↑ 擴(kuò)張靜脈 → 減輕心臟前 、 后負(fù)荷 → 心肌氧耗 ↓ 心絞痛的治療 —緩解期 ? 硝酸酯類(lèi)制劑： 基礎(chǔ)治療 ， 主要擴(kuò)張靜脈 ， 減輕心臟前負(fù)荷 ， 同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用 。 3. 休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí) ST段抬高。 ? 不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。嚴(yán)重者可發(fā) 生肺水腫 臨床表現(xiàn) 體征 心臟體征 : 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱； 可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦 音；收縮期雜音 血 壓 : 一般都降低，且可能不再恢復(fù) 其 他 : 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征 特征性改變 有 Q波心肌梗死者 1. 病理性 Q波 2. ST段抬高 , 呈弓背向上型 3. T波倒置 無(wú) Q波心肌梗死者 無(wú)病理性 Q波 相應(yīng)導(dǎo)聯(lián) ST段壓低 ≥ 心電圖表現(xiàn) 動(dòng)態(tài)性改變 有 Q波心肌梗死者 超急性期 起病數(shù)小時(shí)內(nèi) 無(wú) /高大 T波 急性期 數(shù)小時(shí) — 2天內(nèi) ST段抬高 單相曲線(xiàn) ?病理性 Q波 亞急性期 數(shù)日 —2周左右 ST段逐漸回到基線(xiàn) T波平坦或倒置 慢性期 數(shù)周 —數(shù)月 “ 冠狀 T” 形成 心電圖分期 心肌梗死 ECG的演變及分期 分期 時(shí)間 心電圖表現(xiàn) 早期（超急性期） 數(shù)分鐘 ST抬高 T高大 無(wú) Q波 急性期 小時(shí) → 日 → 周 T下降 → 倒置
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