【正文】 管理制度 （一）醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管 理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。對病情穩(wěn)定患者至少 3 天記錄一次病程記錄。急診患者應(yīng)在 5 分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在 2 小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān) 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。 （二）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2020〕 11 號）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2020〕 193 號）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn) 。 二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目 標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。 （七）科室主任應(yīng)直接 參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。 （四）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。 （七）每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。 （五）一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位， 遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 十一、醫(yī)生交接班制度 （一）病區(qū)值班需有一、二線 和三線值班人員。 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康?。低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹? 13 （ 四 ）血庫 。 手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。 （二）手術(shù)室。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。 （四）對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者 ，應(yīng)提前 23 天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。 八、術(shù)前討論制度 （一 ）對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。 （四）術(shù)審批權(quán)限。（ 2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3年以上； 主任醫(yī)師。 （二）手術(shù)醫(yī)師分級。 七、手術(shù)分級管理制度 執(zhí)行《河南省三級醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范（試行）》（豫衛(wèi)醫(yī) 〔 2020〕 118 號），二級醫(yī)院參照執(zhí)行。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。 （二）對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組 負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥ 2 次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務(wù)）科同意或由醫(yī)政（務(wù)）科指定并決定會診日期。應(yīng)邀科室應(yīng)在 24 小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。 （四）主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明 確的指示。 （三）對 急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。 三、三級醫(yī)師查房制度 （一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。 （五）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。 （三）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。 （五）訪視內(nèi)容要認(rèn)真記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單。 介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時注意事項等。閱讀病歷，了解患者一般資料 (姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等 )，收集患者臨床資料 (術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)入路、各種檢驗結(jié)果；有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術(shù)史等 )。 （二）發(fā)生差錯、事故后，要采取積極補(bǔ)救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果，護(hù)士長應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)查，組織科室有關(guān)人員討論，進(jìn)行原因的分析和定性，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，并進(jìn)行詳細(xì)的記錄。 （八）對于 有異常心理狀況 的患者要 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接 班，防止意外事故的發(fā)生 。 （四） 內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰 。 十二、護(hù)理安全管理制度 （一）嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行，護(hù)理部定期檢查考核。 （十一）患者的 床頭柜 用消毒液擦拭，做到 一桌一巾 ，每日 1～ 2 次。 （八）患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。 被血液、體液污染時及時更換， 在規(guī) 定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下的衣物及床單元用品。 地面濕式清掃，必要時進(jìn)行空氣消毒。 7 （五）集體會診者，由 護(hù)理部組織 ，申 請科室主管護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患者的病情，并認(rèn)真記錄會診意 見 。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成 (急會診者應(yīng)及時完成 )，并書寫會診記錄（ 由護(hù)士長或者副護(hù)士長填表并參與會診）。 住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教 。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn)行。 （二）健康教育方式 。 （四） 參加醫(yī)生查房 。 （三）護(hù)士長查房 。 （二）科護(hù)士長查房 。 每月進(jìn)行專科護(hù)理大查房一次，有詳細(xì)查房結(jié)果 。 九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報告、處理，積極采取補(bǔ)救措施。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。 （五）給藥前要 詢問 患者有無藥物 過敏史 (需要時作過敏試驗 )并向患者解釋以取得合作。 （三）嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。 一次性使用無菌物品： 要查對批批檢驗報告單，并進(jìn)行抽樣檢查。 滅菌后 ：查試驗包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。 回收器械物品時 ：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。 十二對 ：科別、床號、姓名、 性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。在確定無誤后 5 方可 取回，輸血前由兩人按上述項目復(fù)查一遍。搶救時醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。每次 查對后進(jìn)行登記，參與查對者簽名。 口頭交接：一般患者采取口頭交接。當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科 (院 )等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標(biāo)本的留取等。 凡因交接不清 所出現(xiàn)的問題由 接班者負(fù)責(zé)。 （五）除每天集體交接班外，各班均需按時交接。 由夜班護(hù)士詳細(xì)報告重危及新入院患者的病情、診斷及護(hù)理等有關(guān)事項。 (3)督促患者遵守院規(guī)，了解患者的病情及心理動態(tài)需求。 （四）三級護(hù)理。 護(hù)理要求： (1)每 1— 2 小時 巡視患者一次，注意觀察病情。 (3)按需準(zhǔn)備搶救藥品和器材。 （二）一級護(hù)理。 護(hù)理要求： (1)設(shè)立專人 24 小時護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情和生命體征變化； (2)制訂護(hù)理計劃 (ICU、 NICU 患者均有護(hù)理計劃， 5 月 1 日實施 )，嚴(yán)格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程，落實護(hù)理措施，正確執(zhí)行醫(yī)囑，及時準(zhǔn)確填寫特別護(hù)理記錄單。 四、分級護(hù)理制度 分級護(hù)理是根據(jù) 患者病情的輕重緩急，護(hù)理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達(dá)。 （七）搶救結(jié)束后及時清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。 （五）嚴(yán)密觀察 病情變化，準(zhǔn)確、及時填寫患者護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。 各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到 “五定”：定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。 病房衛(wèi)生間清潔、無味。值班醫(yī)生與護(hù)士及時清理非陪護(hù)人員，對可疑人員進(jìn)行詢問。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。治療室、護(hù)士站不得存放私人物品。（四） 統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊， 固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意不得任意搬動。 二、 病房管理制度 （一）在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護(hù)士長負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護(hù)人員參與。 （四）對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實 現(xiàn) 護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。 科護(hù)理質(zhì)量控制組 (Ⅱ級 )：由 3— 5 人組成，科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。 （二）護(hù)理質(zhì)量實行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。 1 重慶市黔江區(qū)衛(wèi)生局電子公文 黔江衛(wèi) 辦發(fā) 〔 2020〕 49 號 重慶市黔江區(qū)衛(wèi)生局 關(guān)于印發(fā)醫(yī)療護(hù)理工作核心制度和患者 十大安全目標(biāo)的通知 各 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)直醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營醫(yī)院： 為切實加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。 特此通知 二○一二年三月三十日 接收人： 陳仕賢 2020 年 4 月 3 日 （電子公文接收章） 2 衛(wèi)生部護(hù)理工作核心制度（ 14 種） 一、護(hù)理質(zhì)量管理制度 （一）醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任 (副主任 )、科護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實施控制與管理。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價，填寫檢查登記表及綜 合報表。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護(hù)理部。 （七）護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考核內(nèi)容。 （三）保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。 病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙 ，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。 3 （七）護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管 病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定 期清點(diǎn) 。 （九）病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。 （十一）保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次， 每周大清掃一次 。 （三） 每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。 （四）參加 搶救人員 必須 熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī) ，確保搶救的順利進(jìn)行。及時記錄護(hù)理記錄單，來不及記錄的于 搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi) 據(jù)實 補(bǔ)記 ， 并加以說明。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。 適用對象：病情危重，需隨時觀察，以便進(jìn)行搶救的患者，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積燒傷和“五衰”等患者。(5)了解影響患者心理變化的各種因素，給予必要的心理護(hù)理和疏導(dǎo)， 適時 進(jìn)行健康教育。 (2)制定護(hù)理計劃 ，嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理措施，及時填寫護(hù)理記錄單。 適用對象：病情較重，生活不能完全自理的患者，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。 (4)按時記錄護(hù)理記錄單， 病情變化時及時記錄 。 (2)按護(hù)理常規(guī)護(hù)理 。 （二）每天 晨會 集體交接班，全體醫(yī)護(hù)人員參加，一般 不超過 15 分鐘。 （四）對規(guī)定交接班的毒、麻、劇 、限藥及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚并簽字。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。 患者的 心理情況、病情變化、當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準(zhǔn)備 工作及注意事項。 床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。 每周大查對一次，護(hù)士長參加并簽名 。 （三）一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。 三查：血的 有效期 、血的 質(zhì)量 及 輸血裝置 是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶 (袋 )號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及劑量。 （五） 使用藥品前 要檢查藥瓶標(biāo)簽上的 藥名、失效期、批號和藥品質(zhì)量 ，不符合要求者不得使用。 六查十二對 ： 六查 ： (1)到病房接患者時查 (2)患者入手術(shù)間時查 (3)麻醉前查 (4)消毒皮膚前查 (5)開刀時查 (6)關(guān)閉體腔前后查。 （八）供應(yīng)室查對制度 。 滅菌前 ：查對器 械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝