【正文】 度， 堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對(duì)，每天總查對(duì)，護(hù) 士長(zhǎng)每周總查對(duì)一次并登記、簽名 。 病床 濕式清掃，做到一床一巾，每日 1～ 2 次。（九）各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。 （五） 醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。發(fā)現(xiàn)明確污染時(shí)，應(yīng)立即消毒。 十一、病房一般消毒隔離管理制度 （一）病房?jī)?nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。 （三）科內(nèi)會(huì)診，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師主持，召集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。住院患者的宣教要記錄在 健康教育登記表中，并及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名 （ 5 月 1 日起登記） 。 文字宣傳：以黑板報(bào)、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進(jìn)行。 個(gè)體指導(dǎo)： 內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識(shí)，如個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識(shí)；急救常識(shí)、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計(jì)劃生育等知識(shí)。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任 護(hù)士 每周 參加主任或科室大查房，以便進(jìn)一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。 護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)巡視病房 ，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動(dòng)紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。 每日上午 巡視病房，查病房秩序和護(hù)士崗位責(zé)任制執(zhí)行情況。 選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。向患者做好解釋工作。 （五步曲：一看、二倒、三搖、四再看、五擰瓶蓋） （七）安全正確用藥，合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。 三查 ：操作前、操作中、操作后查。 及時(shí)對(duì)護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。植入器械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。 清洗消毒時(shí) ：查對(duì)消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時(shí)間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。 手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)無誤后方可與病理檢驗(yàn)單一并送檢。 （六）抽取各種血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次查對(duì)標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容，確保無誤。 輸血完畢應(yīng)保留血袋 12— 24 小時(shí) ，以備必要時(shí)查對(duì)。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑 (不超過 6 小時(shí) )。 （二）執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)處置時(shí)要做到“三查、 七對(duì)” 。 六、查對(duì)制度 （一）處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護(hù)理單等時(shí)，必須認(rèn)真核對(duì)患者的床號(hào)、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明時(shí)間并簽字。 （八）交班方。 （六）值班者在交班前除完成本班各項(xiàng)工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護(hù)士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。接班者應(yīng)提前 10— 15 分鐘到科室，清點(diǎn)應(yīng)接物品，閱讀交接班報(bào)告和護(hù)理記錄單。 護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)報(bào)告作必要的總結(jié) ，扼要的布置當(dāng)天的工作。 (4)做好健康教育。 適用對(duì)象：病情較輕，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前準(zhǔn)備階段。 (2)生活上給予必要的協(xié)助，了解患者病情動(dòng)態(tài)及心理狀態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。 (4)認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，嚴(yán)防并發(fā)癥。 適用對(duì)象：病情危重絕對(duì)臥床休息的患者，如重大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)兒等。 (3)備齊急救藥品和器材，以便 隨時(shí)急用。分為 特別護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。 （八）認(rèn)真做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。 （六）嚴(yán)格交接班制度和查對(duì)制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。 搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。 三、搶救工作制度 （一）定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行急救知識(shí)培訓(xùn)，提高其搶救意識(shí)和搶救水平，搶救患者時(shí)做到人員到位、行動(dòng)敏捷、有條不紊、分秒必爭(zhēng)。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進(jìn)入病房。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。原則上，工作時(shí)間不接私人電話。（五）工作人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位。 （二）嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。 （五）各級(jí)質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，科及病區(qū)于 每月 30 日 以前報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，填寫報(bào) 表并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查評(píng)價(jià)結(jié)果。每月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。每月有計(jì)劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)護(hù)理部控制組，對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)研究分析，制定切實(shí)可行的措施并落實(shí)。 病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組 (1 級(jí) )：由 2— 3 人組成，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)責(zé)?，F(xiàn)將《 衛(wèi)生部護(hù)理工作核心制度》 和《患者十大安全目標(biāo)》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，并結(jié)合單位實(shí)際，制定具體的執(zhí)行實(shí)施細(xì)則。區(qū)衛(wèi)生局把醫(yī)療護(hù)理工作核心制度的執(zhí)行作為 2020 年的重點(diǎn)工作要求，組織專項(xiàng)檢查，對(duì)執(zhí)行不力，造成不良后果和影響的 單位將通報(bào)批評(píng)，并依法追究主要領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對(duì) 出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。 護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組 (Ⅲ級(jí) )：由 8— 10 人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。 （三）建立專職 護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組 ，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。 （六）護(hù)理部隨時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。主管護(hù)士應(yīng)及時(shí)向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時(shí)進(jìn)行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。工作時(shí)間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。 （六）患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用， 出院時(shí)清點(diǎn)收回并做終末處理。 （八）定期召開工休座談會(huì)，聽取患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對(duì)患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進(jìn)工作。 （十）注意節(jié)約水電、按時(shí)熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長(zhǎng)流水長(zhǎng)明燈。 （二）搶救時(shí)做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用?？陬^醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行；保留安瓿以備事后查對(duì)。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確?；颊甙踩? （一）特別護(hù)理。 (4)認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，嚴(yán)防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?護(hù)理要求： (1)每 15— 30 分鐘巡視患者一次，密切觀察病情變化及生命體征。 4 （三 ）二級(jí)護(hù)理。 (3)生活上給予必要的協(xié)助。 護(hù)理要求： (1)每日巡視患者 兩次 ，觀察病情。 五、護(hù)理交接班制度 （一）病房護(hù)士實(shí)行 24 小時(shí) 三班輪流值班制，值班人員履行各班職責(zé)護(hù)理患者。（三）交班后，由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對(duì)危重患者、手術(shù)后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進(jìn)行床頭交接班。交班者向接班者交清患者病情，并對(duì)危重、手術(shù)、小兒患者以及新入院患者進(jìn)行床頭交接。 （七）交班內(nèi)容 。 文字交接：每班書寫護(hù)理記錄單，進(jìn)行交班。醫(yī)囑要班班查對(duì)，每天總查對(duì)。三查：操作前、操作中、操作后查對(duì)；七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。 （四） 輸血 ： 取血時(shí)應(yīng)和 血庫 發(fā)血者共同查對(duì)。將血袋上的 條形碼粘貼于交叉配血報(bào)告單上，入病歷保存。 （七）手術(shù)查對(duì)制度。 手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對(duì)，并雙方簽字。 包裝時(shí) ：查對(duì)器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。 發(fā)放各類滅菌物品時(shí) ：查對(duì)名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識(shí)等。 七、給藥制度 （一）護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對(duì)有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥 ，避免盲目執(zhí)行。 七對(duì)： 床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間。 （六）用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有 無變質(zhì)。 （八）治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理。 6 八、護(hù)理查房制度 （一）護(hù)理部主任查房 。事先通知病房所查房?jī)?nèi)容，由病房護(hù)士長(zhǎng)指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時(shí)要簡(jiǎn)單報(bào)告病史、診斷、護(hù)理問題、治療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論，并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。 每?jī)芍苓M(jìn)行一次?？谱o(hù)理業(yè)務(wù)查房， 方法同護(hù)理部主任查房的要求。 每?jī)芍芤淮巫o(hù)理業(yè)務(wù)查房 ，典型病例或危重患者隨時(shí)查房，并做好查房紀(jì)錄。 （建立與科主任查房登記本 5 月 1 日起實(shí)施 ） （五）有條件的醫(yī)院，開展主任 (副主任 )護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師三級(jí)業(yè)務(wù)查房。 在護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。 （三）對(duì)患者的衛(wèi)生宣教要 貫穿患者就醫(yī)的全過程 。 十、護(hù)理會(huì)診制度 （一） 凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診 。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會(huì)診意見。 （二）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措施，必要時(shí)穿隔離衣、戴手套等。 患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。 （六）各種診療護(hù)理用品用后 按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理 ，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識(shí)，專人負(fù)責(zé)回收。 （十） 病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)記清楚 。 （十二） 重點(diǎn)部門 ：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室 (ICU、 CCU、 NICU 等 )、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。（三） 毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。 （六）供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放。 8 （十）制定并落實(shí)突發(fā)事件的 應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。 （四）護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長(zhǎng)分析差錯(cuò)、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。 （三） 做好術(shù)前宣教工作： 向患者 講解有關(guān)的注意事項(xiàng)，如術(shù)前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術(shù)衣褲等。 （四）訪視過程中要體現(xiàn)人文關(guān)懷，護(hù)士態(tài)度要熱情，主動(dòng)自我介紹耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。 （二）首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。如為非所屬 專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。 （二）外科手術(shù)患者加查出凝血、 60 歲以上患者加查心超、肺功能等。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周 2 次；主治醫(yī)師查房每日 1 次。 （五）查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、 X 光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。 主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。 （二）會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 五、會(huì)診制度 （一）醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。 （四）科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。會(huì)診時(shí)由醫(yī)政（務(wù)）科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)政（務(wù)）科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院 11 會(huì)診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部 42 號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 （四）在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。 （五）搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類： 四類手術(shù)：手術(shù)過程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。 住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)； 主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐 步開展二類手術(shù)； 低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展一類手術(shù)； 高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救 12 時(shí)機(jī)。 （三）討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。 （二）死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)政（務(wù)）科派人參加。 十、查對(duì)制度 （一）臨床科室。 手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 配方時(shí)，查對(duì)處方 的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 （七）放射線科。 （八）理 療科及針灸室 。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期