【正文】 年齡 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào)患者因 于 年 月 日擬行 手術(shù)?；颊撸跈?quán)委托人／法定代理人簽名： 簽名日期： 年 月 日與患者關(guān)系：醫(yī)務(wù)人員陳述：我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法 ，并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。6. □□鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)科技水平的限制和患者個(gè)體特異性、病情的差異及年齡等因素，絕對(duì)安全又沒有任何風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)是不存在的。 若患方不同意醫(yī)療費(fèi)用高的檢查、治療、手術(shù)，應(yīng)對(duì)由此導(dǎo)致的各種后果負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)人員仍將盡可能在本院現(xiàn)有的條件下為患者采取其他手段進(jìn)行診療。經(jīng)治醫(yī)師簽名： 簽名日期： 年 月 日 醫(yī)務(wù)人員陳述：我已告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他檢查方法 患方知情選擇： 醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法及其利弊。醫(yī)務(wù)人員將采取必要的預(yù)防和救治措施以合理的控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，但由于現(xiàn)有醫(yī)療水平所限，仍有可能出現(xiàn)不能預(yù)見、不能避免并不能克服的其他情況。□⑺□⑹ 該治療是一種對(duì)人體有創(chuàng)傷性、高風(fēng)險(xiǎn)及高難度的治療方法。泰州市姜堰區(qū)洪林衛(wèi)生院特殊治療知情同意書姓名 性別 年齡 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào)病情介紹和治療建議：根據(jù)患方所陳述的病情、存在的癥狀及相關(guān)檢查，目前擬診斷為 。并且解答了患者關(guān)于此次檢查的相關(guān)問題。我同意在檢查過程中醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)病情對(duì)預(yù)定的檢查方式做出必要的調(diào)整，我并未得到此項(xiàng)檢查百分之百成功的許諾。 □⑷ 即使醫(yī)務(wù)人員已認(rèn)真盡到工作職責(zé)和合理的注意義務(wù)的情況下，該檢查前后及檢查時(shí)仍有可能發(fā)生如下醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：□⑴為了進(jìn)一步明確診斷以便及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性的治療，經(jīng)治醫(yī)師建議進(jìn)行泰州市姜堰區(qū)洪林衛(wèi)生院病危(重)通知書姓名 性別 年齡 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào)診斷： 本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。泰州市姜堰區(qū)洪林衛(wèi)生院患者住院診療授權(quán)委托書姓名 性別 年齡 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào)委托人(患者)姓名： 有效身份證號(hào)碼： 證件類別：□身份證 □護(hù)照 □軍官證 □其他受委托人姓名： 性別： 年齡：___ __聯(lián)系電話： □同事□朋友 □其他：_____________受委托人的簽字視同本人的簽字。受委托人簽名： 日期： 年 月 日本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面。醫(yī)師簽名： 親屬簽名：日期： 年 月 日 時(shí) 分 親屬與患者的關(guān)系： 日期： 年 月 日 時(shí) 分（本通知書院方、患方各執(zhí)一份）泰州市姜堰區(qū)洪林衛(wèi)生院特殊檢查知情同意書姓名 性別 年齡 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào)病情介紹和治療建議：患者目前初步診斷為檢查。鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)科技水平的限制和患者個(gè)體特異性、病情的差異及年齡等因素，由于已知和無法預(yù)見的原因，本檢查有可能會(huì)發(fā)生失敗、并發(fā)癥、損傷或某些難以防范和處理的意外情況。 □⑵ □⑶ 一旦發(fā)生上述情況，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施，但仍有可能導(dǎo)致患者不同程度人身損害的不良后果。與此項(xiàng)檢查相關(guān)的疑問，我已得到了醫(yī)務(wù)人員的解答，經(jīng)自主選擇同意已擬定的檢查方案。注：本同意書一式兩份，一份由患者保存，一份病歷留存。 潛在風(fēng)險(xiǎn)告知：□⑸ 患者/授權(quán)委托人/法定代理人簽名： 簽名日期： 年 月 日與患者關(guān)系：若患方認(rèn)為需要其簽名同意的診療活動(dòng)計(jì)價(jià)單位的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于1000元的，請(qǐng)向醫(yī)務(wù)人員書面說明，醫(yī)務(wù)人員將按照患方的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行告知。日期： 年 月 日需要在④其他 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)告知： 手術(shù)是一種高風(fēng)險(xiǎn)、高難度的治療方法。□ ，因病變浸潤(rùn)、炎癥、解剖異常等因素，可能發(fā)生術(shù)中難以控制的出血，并有損傷、切除鄰近臟器或組織的可能，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變不能切除，則行姑息性手術(shù)或僅作探查?！?. □ 9. 姓名 性別 年齡 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào)患者知情選擇：、此次手術(shù)中及手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法，并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題，我同意已擬定的手術(shù)方案。、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 手術(shù)醫(yī)師簽名： 簽名日期： 年 月 日 注：本同意書一式兩份，一份由患者保存，一份病歷留存。經(jīng)研究擬行麻醉方案為：□全身麻醉；□氣管插管；□支氣管插管；□椎管內(nèi)阻滯麻醉；□神經(jīng)阻滯；□聯(lián)合麻醉；其他： ?！?、高血壓、心腦血管意外、心律失常、循環(huán)衰竭、心搏驟停等?！?，深靜脈穿刺可能發(fā)生血腫、心包填塞、血?dú)庑?、栓塞、神?jīng)損傷等?；挤街檫x擇：患方經(jīng)慎重考慮，對(duì)醫(yī)生交待的情況表示理解并同意所擬行的麻醉方案。在24小時(shí)內(nèi)，不得駕駛各類機(jī)動(dòng)車和非機(jī)動(dòng)車，不得操縱機(jī)器或儀器及從事其他高危作業(yè)（如電工、高空作業(yè)等）。麻醉科聯(lián)系電話： 患方知情同意：醫(yī)生已告知，我方已理解上述注意事項(xiàng)?？浦魅螌徟庖姡? 簽名： 年 月 日第 頁 總 頁泰州市姜堰區(qū)洪林衛(wèi)生院手術(shù)安全核查表患者姓名 性別 年齡 病區(qū) 床號(hào) 麻醉方式 術(shù)者 住院號(hào)(或門診號(hào)) 手術(shù)方式 手術(shù)日期 麻醉實(shí)施前手術(shù)開始前患者離開手術(shù)室前患者姓名、性別、年齡正確：是□否□手術(shù)方式確認(rèn)： 是□否□手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)正確： 是□ 否□手術(shù)知情同意： 是□ 否□麻醉知情同意： 是□ 否□麻醉方式確認(rèn)： 是□ 否□麻醉設(shè)備安全檢查完成：是□ 否□皮膚是否完整： 是□ 否□術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確：是□ 否□靜脈通道建立完成：是□ 否□患者是否有過敏史：是□ 否□抗菌藥物皮試結(jié)果：有□ 無□術(shù)前備血： 有□ 無□假體□/體內(nèi)植入物□/影像學(xué)資料□其他： 患者姓名、性別、年齡正確：是□ 否□手術(shù)方式確認(rèn)：是□ 否□手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)確認(rèn)：是□ 否□手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：手術(shù)醫(yī)師陳述：預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間□預(yù)計(jì)失血量□手術(shù)關(guān)注點(diǎn)□其他□麻醉醫(yī)師陳述：麻醉關(guān)注點(diǎn)□其他□手術(shù)護(hù)士陳述：物品滅菌合格□儀器設(shè)備□術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況□是否需要相關(guān)影像資料：是□ 否□其他： 患者姓名、性別、年齡正確：是□ 否□實(shí)際手術(shù)方式確認(rèn)：是□ 否□手術(shù)用藥、輸血的核查：是□ 否□手術(shù)用物清點(diǎn)正確：是□ 否□手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)：是□ 否□皮膚是否完整：是□ 否□各種管路：中心動(dòng)脈通路□動(dòng)脈通路□氣管插管□傷口引流□胃管□尿管□其他 □患者去向： 恢復(fù)室□病房□ICU病房□急診□離院□其他： 手術(shù)醫(yī)師簽名： 麻醉醫(yī)師簽名： 手術(shù)室護(hù)士簽名： 第 頁 總 頁泰州市姜堰區(qū)洪林衛(wèi)生院手術(shù)清點(diǎn)記錄單科別 病區(qū) 姓名 性別 年齡