【正文】 年齡 病區(qū) 床號 住院號患者因 于 年 月 日擬行 手術?；颊撸跈辔腥耍ǘù砣撕灻? 簽名日期： 年 月 日與患者關系：醫(yī)務人員陳述：我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其他治療方法 ，并且解答了患者關于此次手術的相關問題。6. □□鑒于當今醫(yī)學科技水平的限制和患者個體特異性、病情的差異及年齡等因素，絕對安全又沒有任何風險的手術是不存在的。 若患方不同意醫(yī)療費用高的檢查、治療、手術，應對由此導致的各種后果負責，醫(yī)務人員仍將盡可能在本院現(xiàn)有的條件下為患者采取其他手段進行診療。經(jīng)治醫(yī)師簽名： 簽名日期： 年 月 日 醫(yī)務人員陳述：我已告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其他檢查方法 患方知情選擇： 醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其他治療方法及其利弊。醫(yī)務人員將采取必要的預防和救治措施以合理的控制醫(yī)療風險，但由于現(xiàn)有醫(yī)療水平所限，仍有可能出現(xiàn)不能預見、不能避免并不能克服的其他情況?！酡恕酡? 該治療是一種對人體有創(chuàng)傷性、高風險及高難度的治療方法。泰州市姜堰區(qū)洪林衛(wèi)生院特殊治療知情同意書姓名 性別 年齡 病區(qū) 床號 住院號病情介紹和治療建議：根據(jù)患方所陳述的病情、存在的癥狀及相關檢查，目前擬診斷為 。并且解答了患者關于此次檢查的相關問題。我同意在檢查過程中醫(yī)務人員可以根據(jù)病情對預定的檢查方式做出必要的調(diào)整，我并未得到此項檢查百分之百成功的許諾。 □⑷ 即使醫(yī)務人員已認真盡到工作職責和合理的注意義務的情況下，該檢查前后及檢查時仍有可能發(fā)生如下醫(yī)療風險：□⑴為了進一步明確診斷以便及時進行針對性的治療，經(jīng)治醫(yī)師建議進行泰州市姜堰區(qū)洪林衛(wèi)生院病危(重)通知書姓名 性別 年齡 病區(qū) 床號 住院號診斷： 本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔。泰州市姜堰區(qū)洪林衛(wèi)生院患者住院診療授權委托書姓名 性別 年齡 病區(qū) 床號 住院號委托人(患者)姓名： 有效身份證號碼： 證件類別：□身份證 □護照 □軍官證 □其他受委托人姓名： 性別： 年齡：___ __聯(lián)系電話： □同事□朋友 □其他：_____________受委托人的簽字視同本人的簽字。受委托人簽名： 日期： 年 月 日本授權委托書需與有關同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書反面。醫(yī)師簽名： 親屬簽名：日期： 年 月 日 時 分 親屬與患者的關系： 日期： 年 月 日 時 分（本通知書院方、患方各執(zhí)一份）泰州市姜堰區(qū)洪林衛(wèi)生院特殊檢查知情同意書姓名 性別 年齡 病區(qū) 床號 住院號病情介紹和治療建議：患者目前初步診斷為檢查。鑒于當今醫(yī)學科技水平的限制和患者個體特異性、病情的差異及年齡等因素，由于已知和無法預見的原因，本檢查有可能會發(fā)生失敗、并發(fā)癥、損傷或某些難以防范和處理的意外情況。 □⑵ □⑶ 一旦發(fā)生上述情況，醫(yī)生會采取積極應對措施，但仍有可能導致患者不同程度人身損害的不良后果。與此項檢查相關的疑問，我已得到了醫(yī)務人員的解答，經(jīng)自主選擇同意已擬定的檢查方案。注：本同意書一式兩份，一份由患者保存，一份病歷留存。 潛在風險告知：□⑸ 患者/授權委托人/法定代理人簽名： 簽名日期： 年 月 日與患者關系：若患方認為需要其簽名同意的診療活動計價單位的收費標準低于1000元的，請向醫(yī)務人員書面說明，醫(yī)務人員將按照患方的標準進行告知。日期： 年 月 日需要在④其他 手術潛在風險告知： 手術是一種高風險、高難度的治療方法?！?，因病變浸潤、炎癥、解剖異常等因素，可能發(fā)生術中難以控制的出血，并有損傷、切除鄰近臟器或組織的可能，手術中發(fā)現(xiàn)病變不能切除，則行姑息性手術或僅作探查?！?. □ 9. 姓名 性別 年齡 病區(qū) 床號 住院號患者知情選擇：、此次手術中及手術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其他治療方法，并且解答了我關于此次手術的相關問題，我同意已擬定的手術方案。、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。 手術醫(yī)師簽名： 簽名日期： 年 月 日 注：本同意書一式兩份，一份由患者保存，一份病歷留存。經(jīng)研究擬行麻醉方案為：□全身麻醉；□氣管插管；□支氣管插管；□椎管內(nèi)阻滯麻醉；□神經(jīng)阻滯；□聯(lián)合麻醉；其他： 。□、高血壓、心腦血管意外、心律失常、循環(huán)衰竭、心搏驟停等?！?，深靜脈穿刺可能發(fā)生血腫、心包填塞、血氣胸、栓塞、神經(jīng)損傷等?；挤街檫x擇：患方經(jīng)慎重考慮，對醫(yī)生交待的情況表示理解并同意所擬行的麻醉方案。在24小時內(nèi)，不得駕駛各類機動車和非機動車，不得操縱機器或儀器及從事其他高危作業(yè)（如電工、高空作業(yè)等）。麻醉科聯(lián)系電話： 患方知情同意：醫(yī)生已告知，我方已理解上述注意事項?？浦魅螌徟庖姡? 簽名： 年 月 日第 頁 總 頁泰州市姜堰區(qū)洪林衛(wèi)生院手術安全核查表患者姓名 性別 年齡 病區(qū) 床號 麻醉方式 術者 住院號(或門診號) 手術方式 手術日期 麻醉實施前手術開始前患者離開手術室前患者姓名、性別、年齡正確：是□否□手術方式確認： 是□否□手術部位與標識正確： 是□ 否□手術知情同意： 是□ 否□麻醉知情同意： 是□ 否□麻醉方式確認： 是□ 否□麻醉設備安全檢查完成：是□ 否□皮膚是否完整： 是□ 否□術野皮膚準備正確：是□ 否□靜脈通道建立完成：是□ 否□患者是否有過敏史：是□ 否□抗菌藥物皮試結果：有□ 無□術前備血： 有□ 無□假體□/體內(nèi)植入物□/影像學資料□其他： 患者姓名、性別、年齡正確：是□ 否□手術方式確認：是□ 否□手術部位與標識確認：是□ 否□手術、麻醉風險預警：手術醫(yī)師陳述：預計手術時間□預計失血量□手術關注點□其他□麻醉醫(yī)師陳述：麻醉關注點□其他□手術護士陳述：物品滅菌合格□儀器設備□術前術中特殊用藥情況□是否需要相關影像資料：是□ 否□其他： 患者姓名、性別、年齡正確：是□ 否□實際手術方式確認：是□ 否□手術用藥、輸血的核查：是□ 否□手術用物清點正確：是□ 否□手術標本確認：是□ 否□皮膚是否完整：是□ 否□各種管路：中心動脈通路□動脈通路□氣管插管□傷口引流□胃管□尿管□其他 □患者去向： 恢復室□病房□ICU病房□急診□離院□其他： 手術醫(yī)師簽名： 麻醉醫(yī)師簽名： 手術室護士簽名： 第 頁 總 頁泰州市姜堰區(qū)洪林衛(wèi)生院手術清點記錄單科別 病區(qū) 姓名 性別 年齡