【正文】 泰州市姜堰區(qū)洪林衛(wèi)生院麻醉術(shù)后訪視及病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)記錄單科別 病區(qū) 住院號 年 月 日姓名 性別 年齡 歲 體重 kg ASA Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E 特殊情況手術(shù)名稱 麻醉方案鎮(zhèn)痛方式PCEA( )PCSAPCIA配方%氯化鈉注射液 至 ml參數(shù)設(shè)定預(yù)充量 持續(xù)量 ml/h(loading dose) (background infusion) 單次量ml 鎖定時(shí)間 min(bolus) (lockout time) 麻醉醫(yī)師簽名： 配制人員簽名：隨訪情況疼痛評分NRS鎮(zhèn)靜評分OAA/S副 反 應(yīng)尿管位置報(bào)警情況處理隨訪者四肢肌力惡心嘔吐尿潴留瘙癢其他手術(shù)當(dāng)日術(shù)后一天術(shù)后二天術(shù)后三天泵號 配件 撤泵時(shí)間 總按壓次數(shù) 有效次數(shù) 撤泵者備注剩余藥液： ml 處置： 銷毀人： 見證人：第 頁 總 頁數(shù)字評分法(numerical rating scale，NRS)：NRS是一個(gè)從0～10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍（見下圖）。Mallampati分級：Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ。2親屬（有血緣關(guān)系者）相關(guān)疾病：無，有（ ）。食物過敏：無，有（名稱 ）。1胃、十二指腸潰瘍史：無，有，不清楚。1精神病史：無，有；暈厥史：無，有。體力活動：正常，受限，臥床( 天)。哮喘：無，有（過敏、炎性、不清楚）；1年內(nèi)（頻繁、偶有、從未）發(fā)作，處理辦法（ ）。 ) 手術(shù)：無 有 (于 年 月曾在 醫(yī)院行 手術(shù)) 個(gè)人史：血吸蟲疫水接觸史：無 有 吸煙嗜好：無 有（量 支/日） 飲酒嗜好：無 有（量 兩/日） 冶游史：無 有 吸毒者：無 有月經(jīng)史：初潮 歲 （經(jīng)/周期） / 日； 絕經(jīng) 歲 月經(jīng)量：多 中 少 痛經(jīng)：無 有 程度：輕 中 重 未次月經(jīng)： 年 月 日 前次月經(jīng)： 年 月 日 白帶量：正常 增多 性狀：血性 膿性 豆渣狀 異味：無 有婚姻史：結(jié)婚年齡： 歲 丈夫健康狀況： 再婚：無 有（ 歲）妊娠及分娩史：婚后 年未孕 流產(chǎn)（人工 自然）后 年未孕 足月 次 早產(chǎn) 次 流產(chǎn) 次 現(xiàn)存子 女 異常妊娠及分娩史：無 有 末次妊娠： 年 月 結(jié)局： 避孕：無 IUD 避孕藥 工具 絕育家族史：家族中（無 有）類似病史，與患者關(guān)系： 遺傳性疾病史：無 有 (名稱： 與患者關(guān)系 ) 惡性腫瘤病史：無 有 (名稱： 與患者關(guān)系 )體 格 檢 查T ℃ p 次/分 R 次/分 Bp / mmHg(kPa)一般情況：發(fā)育 正常 不良 營養(yǎng) 良好 中等 不良 惡性質(zhì) 神志 清楚 淡漠 昏迷 面容 正常 痛苦 慢性病容 檢查 合作 不合作 皮膚色澤 正常 蒼白 潮紅 淺表淋巴結(jié) 未及 腫大（部位： ）頭頸部：正常 異常 甲狀腺：正常 腫大（ 度）胸部：乳房發(fā)育 正常 未發(fā)育 乳房腫塊 無 有第 頁 心率 次/分 心率 齊 不齊 雜音 無 有 呼吸音 清晰 粗糙腹部：正常 膨隆 手術(shù)瘢痕 無 有（部位 ） 壓痛 無 有 反跳痛 無 有 肌衛(wèi) 無 有 移動性濁音 無 有 腫塊 無 有 肝脾 未及 腫大（肋下 cm） 脊柱四肢 神經(jīng)反射婦科情況：外陰：發(fā)育 正常 未發(fā)育 皮膚黏膜色澤 正常 潮紅 皮疹 陰道：黏膜 正常 異常 伸展 良好 差 分泌物 無 有（ 度） 前壁膨出 無 有 （ 度） 后壁膨出 無 有 （ 度） 宮頸：光滑 肥大 糜爛 （ 度） 贅生物 無 有 接觸性出血 無 有 舉痛 無 有 宮體：（前 中 后）位 大小 正常 增大（如孕 月） 質(zhì)地 中等 硬 軟 形狀 規(guī)則 不規(guī)則 活動度 良好 差 壓痛 無 有 骶韌帶結(jié)節(jié) 無 有 腫塊 無 有 附件：腫塊 無 有（左側(cè) 右側(cè) 大?。? 活動度 好 中 差 質(zhì)地 襄性 半實(shí)性 實(shí)質(zhì)性 壓痛 無 有 光滑 是 否 與子宮界限 清晰 不清 完全粘連婦科B超檢查結(jié)果： 初步診斷： 醫(yī)師簽名 入院診斷： 主治醫(yī)師簽名： 年 月 日