【正文】 工程存在以下問題，必須停工整改，于 年 月 日前改正或解決，并留公司簽字蓋章的整改報告在現(xiàn)場備查。 項目經(jīng)理： 總監(jiān)理工程師： 監(jiān)督工程師： 年 月 日 復(fù)查情況及結(jié)論： 監(jiān)督工程師： 年 月 日 備注：本單一式兩份，監(jiān)督 機構(gòu)和施工單位各持一份。 5 管理人員名冊 工程名稱： YJA1— 8 序 號 姓 名 性別 年齡 文化程度 職務(wù) 證件名稱 證件編號 從事本崗位起 始時間 填表人： 年 月 日 6 安全管理目標(biāo)考核記錄 工程名稱： YJA2— 4 被考核部門（人） 考核時間 考核人 考核依據(jù) 責(zé) 任 目 標(biāo) 執(zhí) 行 情 況 存在問題 考 核 意 見 考核負(fù)責(zé)人： 年 月 日 注：考核被考核部門（人）各一份。 填表人： 年 月 日 10 施工人員（民工）三級安全教育個人記錄卡 YJA4— 3 工程名稱： 姓 名 身份證號 性 別 準(zhǔn)入場證 出生年月 胸卡證號 文化程度 進(jìn)場日期 工 種 退場日期 家庭住址 三級安全教育內(nèi)容 教育人 受教育人 一級教育 進(jìn)行安全基本知識、法律、法制教育、主要內(nèi)容是： 黨和國家的安全和生產(chǎn)方針、政策； 安全生產(chǎn)法規(guī)，標(biāo)準(zhǔn)和法制觀念； 本單位施工過程及安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全紀(jì)律； 本單位安全生產(chǎn)形勢，歷史上發(fā)生的重大事故及應(yīng)吸取的教訓(xùn)； 發(fā)生事故后如何搶救傷員，排險，保護(hù)現(xiàn)場和及時進(jìn)行報告。 25 模板工程驗收表 YJC3 工程名稱 施工單位 支模單位 模板面積 支模日期 驗收日期 序號 驗收內(nèi)容 驗收要求 驗收結(jié)果 1 施 工 方 案 專項施工方案 砼輸送安全措施 2 支 撐 系 統(tǒng) 支撐設(shè)計計算書支撐安裝 3 立 柱 穩(wěn) 定 立柱材料 立柱墊板 縱橫向支撐 立柱間距 4 施 工 荷 載 施工荷載 荷載堆放 26 序號 驗收內(nèi)容 驗收要求 驗收結(jié)果 5 模 板 存 放 大模板存放 模板堆放 6 支 拆 模 板 警戒措施 拆模申請 砼強度報告 7 動 輸 道 路 寬度 走道墊板 8 作 業(yè) 環(huán) 境 孔洞及臨邊防護(hù) 垂直作業(yè)防護(hù) 驗收簽字 搭設(shè)負(fù)責(zé)人： 項目負(fù)責(zé)人： 安全負(fù)責(zé)人： 年 月 日 驗收結(jié)論 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 27 模板拆除申請報告書 YJC3— 2 工程名稱 施工單位 砼設(shè)計強度 砼澆注日期 拆除部位 砼班組負(fù)責(zé)人 試壓砼強度 試壓報告單號 申請內(nèi)容及安全 措施： 申請班組負(fù)責(zé)人： 年 月 日 批復(fù)意見： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 28 落地式腳 手架驗收表 YJC4— 1 工程名稱 施工單位 搭設(shè)高度 搭設(shè)位置 序號 驗收內(nèi)容 驗收要求 驗收結(jié)果 1 施工方案 專項施工方案 設(shè)計計算書 2 立桿基礎(chǔ) 基礎(chǔ) 鋼底座 墊木 縱、橫向掃地桿 排水措施 3 架體結(jié)構(gòu) 硬拉結(jié) 4 桿件間距與剪刀撐 立桿間距 大橫桿間距 小橫桿間距 剪刀撐寬度、角度 剪刀撐間距 剪刀撐高度 橫向支撐 5 腳手板與防護(hù)欄桿 腳手板種類 腳手板規(guī)格 腳手板鋪設(shè) 密目網(wǎng)封閉 網(wǎng)邊連接 施工層防護(hù)欄桿 施工層擋腳板 6 小橫桿設(shè)置 大橫桿、立桿交點處 桿件固定 伸入墻內(nèi)長度 29 序號 驗收內(nèi)容 驗收要求 驗收結(jié)果 7 桿件連接 立桿 大橫桿 剪刀撐 各桿件伸出扣件長度 8 架體內(nèi)封閉 架里首層附護(hù) 層間附護(hù) 施工層附護(hù) 內(nèi)立桿與建筑物之間封閉 9 材質(zhì) 鋼管 扣件 腳手件 10 斜道 寬度、坡度 防滑條 轉(zhuǎn)角平臺 通道防護(hù) 剪刀撐 附護(hù)欄桿 11 卸料平臺 計算書 懸挑構(gòu)件 平臺底板 接結(jié)系 統(tǒng) 使用荷載 驗 收 簽 字 搭設(shè)負(fù)責(zé)人： 項目負(fù)責(zé)人： 安全負(fù)責(zé)人： 年 月 日 驗 收 結(jié) 論 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 30 懸挑式腳手架驗收表 YJC4— 2 工程名稱 施工單位 搭設(shè)高度 搭設(shè)位置 序號 驗收內(nèi)容 驗收要求 驗收結(jié)果 1 施工方案 專項施工方案 設(shè)計計算書 2 懸挑梁及架體穩(wěn)定 懸挑梁安裝 結(jié)構(gòu)連接 立桿底部固定 架體與建筑物拉結(jié) 3 腳手板 腳手板種類 腳手板的鋪設(shè) 腳手板規(guī)格 4 荷載 使用荷載 荷載堆放 5 桿件間距 立桿間距 大橫桿間距 31 序號 驗收內(nèi)容 驗收要求 驗收結(jié)果 6 架體防護(hù) 施工層欄桿 施工層擋腳板 外側(cè) 密目網(wǎng) 7 層間防護(hù) 架里道層附護(hù) 層間附護(hù) 施工層附護(hù) 8 剪刀撐 剪刀撐寬度、角度 剪刀撐間距 剪刀撐高度 9 架體材質(zhì) 挑梁規(guī)格、材質(zhì) 架體鋼管 扣件 腳手板 驗 收 簽 字 搭設(shè)負(fù)責(zé)人： 項目負(fù)責(zé)人： 安全負(fù)責(zé)人： 年 月 日 驗 收 結(jié) 論 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 32 懸挑式腳手架驗收表 YJC4— 2 工程名稱 施工單位 搭設(shè)高度 搭設(shè)位置 序號 驗收內(nèi)容 驗收要求 驗收結(jié)果 1 施工方案 專項施工方案 設(shè)計計算書 2 架體基礎(chǔ) 架體基礎(chǔ) 墊木 掃地桿 3 架體穩(wěn)定 架體拉結(jié) 剪力撐設(shè)置 層間大橫桿 桿件鎖件 立桿垂直度 4 腳手板 腳手板鋪設(shè) 腳手板材質(zhì)、規(guī)格 5 架體防護(hù) 操作層擋腳板 操作層防護(hù)欄桿 架體外側(cè)密目網(wǎng) 6 材質(zhì) 桿件鎖件 架體焊接 7 荷載 施工荷載 荷載堆放 8 通道 寬度 坡度 防滑條 驗 收 簽 字 搭設(shè)負(fù)責(zé)人： 項目負(fù)責(zé)人： 安全負(fù)責(zé)人：