【正文】 制定本方案。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為項(xiàng)目實(shí)施單位，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的宣傳、動員和質(zhì)量控制等工作，指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室開展高血壓患者和糖尿病患者管理（患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等）。三、項(xiàng)目組織與實(shí)施（一）組織形式縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)項(xiàng)目的組織實(shí)施工作，縣衛(wèi)生局成立項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)組和技術(shù)指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)；縣疾病預(yù)防控制中心為項(xiàng)目執(zhí)行管理單位，負(fù)責(zé)項(xiàng)目日常管理和技術(shù)指導(dǎo)。（1）2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。對已確診的原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行登記管理，對高血壓高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。已建檔的高血壓患者和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到90％。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。健康檢查表完整率＝填寫完整的健康檢查表數(shù)/抽樣的健康檢查表數(shù)100％。督導(dǎo)內(nèi)容主要有項(xiàng)目工作進(jìn)度、轄區(qū)老年人接受健康管理情況、項(xiàng)目實(shí)施單位項(xiàng)目規(guī)范管理水平、經(jīng)費(fèi)下?lián)芗笆褂们闆r等。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為項(xiàng)目實(shí)施單位，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的宣傳、動員和質(zhì)量控制的具體執(zhí)行工作，指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室具體實(shí)施項(xiàng)目工作，并承擔(dān)老年人健康體檢中相關(guān)輔助檢查等工作。三、項(xiàng)目組織與實(shí)施（一）組織形式縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)項(xiàng)目的組織實(shí)施工作，縣衛(wèi)生局成立項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)組和技術(shù)指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)；縣疾病預(yù)防控制中心為項(xiàng)目執(zhí)行管理單位，負(fù)責(zé)項(xiàng)目日常管理和技術(shù)指導(dǎo)。（1）對發(fā)現(xiàn)已確診的高血壓患者和2型糖尿病患者納入相應(yīng)的慢性病患者管理。體格檢查：包括血壓、體重、皮膚、淋巴結(jié)、乳腺、心臟、肺部、腹部、四肢肌肉關(guān)節(jié)等體格檢查以及視力、聽力和活動能力的一般檢查。 二、項(xiàng)目范圍及內(nèi)容(一)項(xiàng)目范圍：全縣所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)。對城鄉(xiāng)老年人進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。經(jīng)費(fèi)要與完成工作任務(wù)和質(zhì)量掛鉤，工作任務(wù)量和質(zhì)量以及發(fā)放補(bǔ)助要有詳細(xì)記錄。%。傳染病報(bào)告與處理是全年365天每天的日常工作。按照屬地化管理和分級管理原則，依據(jù)各類傳染病防治預(yù)案做好疫情處理，達(dá)到突發(fā)公共衛(wèi)生事件標(biāo)準(zhǔn)的，按照突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置。通過網(wǎng)絡(luò)監(jiān)視及時(shí)指導(dǎo)轄區(qū)報(bào)病機(jī)構(gòu)正確報(bào)告準(zhǔn)確完整信息。對轄區(qū)內(nèi)所有依《傳染病防治法》承擔(dān)傳染病發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、處置的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及傳染病報(bào)告人員的基本信息進(jìn)行登記，形成日常管理的基線數(shù)據(jù)庫，登記率100%；對轄區(qū)符合傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，按照《中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)用戶管理權(quán)限規(guī)定（試行）》，授予用戶權(quán)限，各類用戶進(jìn)行檔案登記，管理率100%；培訓(xùn)與指導(dǎo)。協(xié)助上級專業(yè)防治機(jī)構(gòu)做好重大傳染病治療管理。（3）病例隨訪。處理（1）病例轉(zhuǎn)診。根據(jù)疫情，當(dāng)懷疑有傳染病暴發(fā)流行的可能時(shí)，應(yīng)向縣衛(wèi)生局報(bào)告。發(fā)現(xiàn)、登記填寫門診日志及入、出院登記本。二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容項(xiàng)目范圍全縣所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目標(biāo)依據(jù)《傳染病防治法》建立并完善各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傳染病監(jiān)測報(bào)告與處理機(jī)制；各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按規(guī)程報(bào)告?zhèn)魅静。患膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)依法監(jiān)管轄區(qū)傳染病信息，分析、處置傳染病疫情并指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好疫情處理；保障傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)正常運(yùn)行。（三）督導(dǎo)重點(diǎn)內(nèi)容：項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)是否按時(shí)、足額下?lián)艿綀?zhí)行項(xiàng)目的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和接種單位；宣傳欄及告知情況；所有適齡兒童是否及時(shí)得到免費(fèi)的、安全的、有效的國家免疫規(guī)劃疫苗的接種服務(wù)。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位進(jìn)行評估，適齡兒童建證（或接種）率=適齡兒童已建預(yù)防接種證（或接種）人數(shù)/轄區(qū)適齡兒童數(shù)100%。五、督導(dǎo)與評估（一）2010年度預(yù)防接種常規(guī)免疫項(xiàng)目評價(jià)指標(biāo)及評價(jià)方法。開展項(xiàng)目落實(shí)情況的督導(dǎo)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決項(xiàng)目執(zhí)行中的困難和問題。宣傳：縣疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本地的免疫規(guī)劃宣傳，包括印制宣傳品和利用電視、廣播進(jìn)行宣傳等。開展預(yù)防接種相關(guān)工作（1）疾病監(jiān)測：按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳下發(fā)的有關(guān)方案，各相關(guān)單位要寫協(xié)助縣疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)對國家免疫規(guī)劃疫苗針對疾病開展疑似病例報(bào)告、個(gè)案調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢測等疾病監(jiān)測工作。②開展兒童預(yù)防接種信息化管理系統(tǒng)的接種單位要及時(shí)錄入和上傳疫苗、注射器和接種等數(shù)據(jù)。如發(fā)現(xiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)，接種人員應(yīng)及時(shí)診治，按照“常見的預(yù)防接種一般反應(yīng)處置原則”進(jìn)行處理。告知兒童監(jiān)護(hù)人，受種者在接種后應(yīng)留在留觀室觀察30分鐘。⑤接種工作人員在實(shí)施接種前，應(yīng)當(dāng)告知受種者或者其監(jiān)護(hù)人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)，詢問受種者的健康狀況以及是否有接種禁忌等，并如實(shí)記錄告知和詢問情況。（3）服務(wù)內(nèi)容①及時(shí)為轄區(qū)所有06歲適齡兒童建立《預(yù)防接種證》和《預(yù)防接種卡》等兒童預(yù)防接種檔案（含電子檔案），并做好預(yù)防接種資料管理。二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容（一）范圍：全縣所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村（居）委會及廠礦企業(yè)等。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位原“五苗”接種率達(dá)到95%以上，新擴(kuò)大的國家免疫規(guī)劃疫苗，按照指定范圍和人群接種率達(dá)到90%以上。（二）分年度目標(biāo)實(shí)行兒童預(yù)防接種卡、證管理。（三）主要評價(jià)指標(biāo)健康教育活動組織和任務(wù)完成情況；城鄉(xiāng)重點(diǎn)人群及居民相關(guān)健康知識知曉率、行為形成率；居民滿意度等。五、項(xiàng)目實(shí)施監(jiān)督與考核（一）縣衛(wèi)生局要將基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康教育項(xiàng)目實(shí)施作為重點(diǎn)衛(wèi)生工作年度目標(biāo)考核項(xiàng)目，納入各級承擔(dān)健康教育任務(wù)機(jī)構(gòu)的工作監(jiān)督檢查和績效考核內(nèi)容?；竟残l(wèi)生服務(wù)健康教育主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室向所轄區(qū)居民提供，疾病預(yù)防控制、婦幼保健等專業(yè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織社區(qū)和農(nóng)村大型、集中性健康教育活動，其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要根據(jù)自己的職責(zé)和服務(wù)內(nèi)容，提供相應(yīng)的基本公共衛(wèi)生健康教育服務(wù)。婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)和二級以上公立醫(yī)院也要根據(jù)自己的職責(zé)、服務(wù)內(nèi)容等，加強(qiáng)對城鄉(xiāng)基層健康教育工作的指導(dǎo)。主要培訓(xùn)對象：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)健康教育工作的衛(wèi)生技術(shù)人員和相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：健康教育基本理論、內(nèi)容、方法、技巧，健康教育基本設(shè)備的使用，健康教育效果評價(jià)等。（四）健康教育能力建設(shè)健康教育設(shè)備配置。縣直醫(yī)療單位、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室要有完整的健康教育活動記錄，應(yīng)及時(shí)收集、整理、妥善保管健康教育素材、記錄、總結(jié)、評價(jià)等資料，包括文字、圖片、影音文件等，逐步建立完備的工作檔案，以便工作考核和效果評價(jià)。舉辦健康教育講座。專欄應(yīng)標(biāo)有機(jī)構(gòu)名稱，應(yīng)根據(jù)健康教育規(guī)律、季節(jié)、疾病流行情況、社會活動等及時(shí)更新，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康教育宣傳欄內(nèi)容每年更新不少于4次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室每年更新不少于4次。二是播放音像資料，包括錄像帶、VCD、DVD等視聽傳播資料，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常應(yīng)診時(shí)間，在門診候診區(qū)或觀察室內(nèi)循環(huán)播放。計(jì)劃應(yīng)包括六個(gè)方面的具體內(nèi)容：健康教育的內(nèi)容、形式與時(shí)間、實(shí)施和質(zhì)量控制方法、組織實(shí)施流程、人員安排、設(shè)備和材料準(zhǔn)備、效果評價(jià)等。重點(diǎn)慢性病和傳染病健康教育：包括高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宮頸癌、結(jié)核病、肝炎、艾滋病、地氟病等健康問題。二、項(xiàng)目實(shí)施范圍和內(nèi)容2010年項(xiàng)目在全縣開始實(shí)施，項(xiàng)目實(shí)施主要內(nèi)容如下：（一）制定健康教育管理規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目《健康教育服務(wù)規(guī)范》，必要時(shí)制定補(bǔ)充規(guī)定。為實(shí)施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，加強(qiáng)全縣的健康教育工作，為全體居民提供優(yōu)質(zhì)健康教育服務(wù)，特制定本方案。九項(xiàng)公共公共衛(wèi)生服務(wù)考核總分100分，其中健康建檔15分?？h局將嚴(yán)格按照工作要求，建立績效考核制度，將健康檔案的建立、使用和管理等情況列入年度工作重點(diǎn)任務(wù)，進(jìn)行全面考核，考核結(jié)果與公共衛(wèi)生補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)掛鉤。健康檔案由縣局統(tǒng)一印制。各責(zé)任單位要把建立居民健康檔案工作作為落實(shí)促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化和轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式的重要舉措，進(jìn)一步提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。 建立動態(tài)更新管理制度。 實(shí)行嚴(yán)格保密制度。 實(shí)行責(zé)任醫(yī)生管理制。按照居民健康檔案的各類表格內(nèi)容，開展調(diào)查、健康體檢、義診等服務(wù)，收集相關(guān)健康資料，填寫健康檔案表格。首先，確定建立健康檔案的對象。 建檔方式。 建檔對象。居民健康涉及個(gè)人隱私，因此健康檔案的建立、使用、儲存等各個(gè)環(huán)節(jié)必須堅(jiān)持保密性的原則，未經(jīng)衛(wèi)生行政部門和本人許可，不得隨意流轉(zhuǎn)。（4） 客觀性和準(zhǔn)確性的原則。（2） 循序漸進(jìn)的原則。到2009年底，城鎮(zhèn)居民建立健康檔案規(guī)范化建檔率以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位達(dá)30%以上，農(nóng)村居民建立健康檔案規(guī)范化建檔率以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位達(dá)5%以上，2010年農(nóng)村居民健康檔案建檔率達(dá)20%以上。 工作目標(biāo)為城鄉(xiāng)居民建立健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是落實(shí)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的切入點(diǎn)。根據(jù)《湖南省建立城鄉(xiāng)居民健康檔案工作方案》的通知（湘衛(wèi)婦社發(fā)[2009]16號）文件要求，各責(zé)任單位在建立城鄉(xiāng)居民健康檔案工作中，既要注重在面上推進(jìn)，更要注重對重點(diǎn)人群健康檔案的建立與完善。居民健康檔案是以居民個(gè)人健康為核心，貫穿整個(gè)生命過程，涵蓋各種健康相關(guān)因素，實(shí)現(xiàn)信息多渠道動態(tài)收集，及時(shí)更新，保持資料的連續(xù)性，有條件的實(shí)行計(jì)算機(jī)信息化管理。（5） 保密性的原則。 居民健康檔案的建立、使用和管理（1） 健康檔案的建立。為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室，衛(wèi)生分院在轄區(qū)衛(wèi)生院的指導(dǎo)下，原則上可以承擔(dān)周邊行政村轄區(qū)人口的健康建檔工作，但必須與衛(wèi)生院簽訂建檔目標(biāo)責(zé)任狀（交醫(yī)政股一份），建檔信息資料遞交一份給衛(wèi)生院。 建檔程序。第三步，建立居民健康檔案。（2） 健康檔案的使用管理。如因工作需要調(diào)離崗位需做好健康檔案的交接。機(jī)構(gòu)外的調(diào)用必須經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門的同意。四、保障措施（1） 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。居民健康檔案的建立、管理、維護(hù)和人員培訓(xùn)等相關(guān)費(fèi)用各責(zé)任單位要納入財(cái)政安排的人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)等有關(guān)支出范圍。（4） 嚴(yán)格考核。每年九月底前完成健康建檔考核工作。健康教育是國家確定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之一，健康教育在提高居民健康素養(yǎng)、倡導(dǎo)健康的生活方式、預(yù)防和控制傳染病和慢性病等方面起著重要的作用。2011年分別達(dá)到80%、70%以上。重點(diǎn)人群健康教育：青少年、婦女、老年人、殘疾人、036個(gè)月兒童父母等。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要做好健康教育的年度計(jì)劃，保證可操作性和可實(shí)施性。每個(gè)機(jī)構(gòu)每年提供不少于12種內(nèi)容的印刷資料。宣傳欄一般設(shè)置在機(jī)構(gòu)的戶外、健康教育室、候診室、輸液室或收費(fèi)大廳的顯眼處?？h直醫(yī)療衛(wèi)生單位、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年開展公眾健康咨詢宣傳活動不少于6次。健康教育工作資料檔案管理。積極與大眾媒體合作，協(xié)調(diào)縣電視、廣播等大眾媒體，開設(shè)健康教育頻道或欄目，提高大眾健康教育宣傳活動效果?；鶎咏】到逃?wù)機(jī)構(gòu)專業(yè)人員培訓(xùn)。縣疾控機(jī)構(gòu)要定期參與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組織的健康教育活動，提供現(xiàn)場技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量控制、效果評價(jià)，及時(shí)掌握工作進(jìn)展，了解和發(fā)現(xiàn)存在的問題，加以指導(dǎo)和糾正，為政府和衛(wèi)生行政部門當(dāng)好參謀。三、項(xiàng)目組織與管理縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施的領(lǐng)導(dǎo)與管理，縣疾病預(yù)防控制中心在市疾病預(yù)防控制中心指導(dǎo)下負(fù)責(zé)項(xiàng)目的實(shí)施，包括制定實(shí)施計(jì)劃、人員培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、績效考核、信息管理等。四、項(xiàng)目執(zhí)行時(shí)間2010年1月1日起開始組織實(shí)施。（二）督導(dǎo)考核主要內(nèi)容：項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃制定、組織管理、經(jīng)費(fèi)使用、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果、居民滿意度等。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目標(biāo)通過免疫規(guī)劃項(xiàng)目實(shí)施，為全縣城鄉(xiāng)所有06歲兒童提供安全、有效、免費(fèi)、均等化的國家免疫規(guī)劃疫苗的預(yù)防接種服務(wù)，有效預(yù)防和控制疫苗針對傳染病，保護(hù)兒童身體健康。2010年為全縣所有適齡兒童