【正文】 ?；颊邞?yīng)用呼吸機(jī)的通氣參數(shù)設(shè)定。下面詳細(xì)介紹相應(yīng)的護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施和效果評價(jià)。右側(cè)胸管引出血液胸液血性胸液、氧合差與肺癌、肺部感染有關(guān)循環(huán)功能持續(xù)PiCCO２及心電監(jiān)測：CI ，ITBI 1371ml/ m2，SVRI 666dyn*s*cm5*m2,EVLWI 16ml/kg，dpmx 2902mmhg/，,血壓在92/33mmHg,HR88次/分CVP 11cmH2O；尿量：2030ml/hr。胸腔血容積高與血管外肺水多與感染性休克引起心收縮力減弱有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)神志清醒，精神疲倦，可寫字示意進(jìn)行交流。特別是危重癥的病人存在的護(hù)理問題比較多，各個(gè)系統(tǒng)都可能有相關(guān)問題存在，容易漏檢查某些內(nèi)容，應(yīng)用從頭到腳評估法為危重癥病人進(jìn)行評估，可以有邏輯地、全面徹底進(jìn)行評估、檢查所有的異常系統(tǒng)，避免錯(cuò)過病人的任何存在的護(hù)理問題。利用從頭到腳評估法為病者進(jìn)行體查、并按其所診斷出的結(jié)果，建立護(hù)理計(jì)劃. 制定護(hù)理目標(biāo)、實(shí)施護(hù)理措施，進(jìn)行護(hù)理評價(jià)的整體護(hù)理模式。（3）積極控制感染 按醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用抗生素，觀察其療效及副作用；按時(shí)霧化排痰保持呼吸道通暢；做好皮膚、口腔護(hù)理，防止新的感染；有創(chuàng)面的部位按時(shí)換藥，促進(jìn)愈合。治療感染的集束化治療（sepsis bundle） （1）6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)： ①中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg； ②平均動脈壓65mmHg； ③尿量；④ScvO2或SvO270%。實(shí)質(zhì)是病原微生物侵入機(jī)體導(dǎo)致炎性介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)。心律不齊。將對病人疾病及此評估法的基本概念進(jìn)行解釋，評估病人的刺激及行為，應(yīng)用護(hù)理程序、提出護(hù)理診斷、制定護(hù)理目標(biāo)、選擇和實(shí)施護(hù)理措施、評價(jià)實(shí)施護(hù)理措施的效果，在最后，將對選擇此評估法的積極面及消極面進(jìn)行討論。從頭到腳評估法是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)護(hù)士常用的一種標(biāo)準(zhǔn)評估方法,指護(hù)士縱向從病人頭部開始向腳部進(jìn)行身體各部位的全面評估，確保一名護(hù)士，能全面有邏輯的徹底的評估患者，以更好地為病人實(shí)施整體護(hù)理。 感染性休克患者個(gè)案護(hù)理 ——應(yīng)用從頭到腳的評估模式姓 名：工作單位：聯(lián)系方式：Email: 實(shí)習(xí)單位：導(dǎo) 師： 內(nèi)容前言..................................................................................................3病例..................................................................................................3發(fā)病及其處理..................................................................................5從頭到腳的評估方式......................................................................6本個(gè)案應(yīng)用從頭到腳評估方式進(jìn)行評估......................................7為病人進(jìn)行體格檢查并診斷出其問題..........................................7建立護(hù)理計(jì)劃（目標(biāo)、措施、評價(jià)）..........................................9評價(jià)在ICU中實(shí)施從頭到腳評估法的優(yōu)缺點(diǎn)................................11總結(jié)...................................................................................................12參考資料..........................................................................................131附錄附錄一 感染性休克的發(fā)病過程及治療..............................................14附錄二 肺癌..........................................................................................19附錄三 重癥肺炎..................................................................................24一、前言19世紀(jì)中葉，意識到評估的重要性。評估階段為實(shí)施高質(zhì)量的個(gè)體化護(hù)理提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，需要有標(biāo)準(zhǔn)、完整的評估來推進(jìn)人類反應(yīng)的診斷與治療。據(jù)報(bào)道美國（包括成人和小兒）住院病人中休克發(fā)生率為2%，病死率為20%～50%，在以下的個(gè)案護(hù)理中，我將應(yīng)用頭到腳評估法對感染性休克的病人進(jìn)行全面的評估。呈突眼征，雙側(cè)球結(jié)膜水腫，經(jīng)口氣管插管下吸氧，雙肺呼吸音粗，可聞及中量粗濕羅音及中小水泡音。輔助檢查：血常規(guī)項(xiàng)目1015101610171018白細(xì)胞中性粒細(xì)胞紅細(xì)胞Hb71726671血小板1591205654血?dú)夥治鲰?xiàng)目1015101610171018FiO2100758060PHPaCO2PaO2SB氧合指數(shù)6585117腎功能項(xiàng)目1015101610171018BUN39Cr10891153④ 影像學(xué)檢查10月16（左邊）結(jié)果：兩肺多發(fā)滲出病變較前減少，右胸腔積液較前減少10月17（右邊）結(jié)果：兩肺多發(fā)滲出病變較前稍增多，右胸腔積液較前稍增多三、發(fā)病機(jī)制及其處理感染性休克(septic shock)，亦稱膿毒性休克，膿毒癥是繼發(fā)于感染的急性器官功能損害，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動過速、神志改變以及白細(xì)胞增高等。發(fā)病機(jī)理：炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙學(xué)說 ┌ ─ ─ 致病因素 ――→ 應(yīng)激激素分泌 ︳ ↓ ↓ ︳ 組織缺血缺氧 ←――血管收縮 炎癥細(xì)胞 ↓ ←――兒茶酚胺刺激、內(nèi)啡肽抑制 ︳ 腎上腺能受體敏感性下降 ︳ ↓ ︳ 內(nèi)臟血管重新開放(再灌注) ︳ ↓ └ →炎癥介質(zhì)(TNF、血小板活化因子)產(chǎn)生、黏附分子合成 ↓ ↘ SIRS 瀑布效應(yīng)→微循環(huán)障礙、休克→MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)有明確的感染灶；有全身炎癥反應(yīng)存在；收縮壓低于90mmHg，或較原來基礎(chǔ)值下降40mmHg，經(jīng)液體復(fù)蘇后1小時(shí)不能恢復(fù)或需血管活性藥物維持；伴有器官組織的低灌注；血培養(yǎng)可能有致病微生物生長。 護(hù)理措施：（1）密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征（2）輸液過程的護(hù)理 迅速擴(kuò)容、糾酸是抗休克的關(guān)鍵。從頭到腳評估法指護(hù)士縱向從病人頭部開始向腳部進(jìn)行身體各部位的全面評估。從頭到腳系統(tǒng)性的護(hù)理評估,可避免病人資料的遺漏、偽造、不真實(shí)。右側(cè)胸管引出血液胸液血性胸液、氧合差與肺癌、肺部感染有關(guān)循環(huán)功能持續(xù)PiCCO2及心電監(jiān)測：CI ，ITBI 1371ml/ m2，SVRI 666dyn*s*cm5*m2,EVLWI 16ml