【正文】 （六）、盛消毒劑的容器（含磨口瓶）每周更換一次，容器高壓滅菌。 （二）、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，消毒時應(yīng)取棉棒蘸取碘酒、碘伏、酒精等消毒液進行消毒，禁止用無菌鉗多次從容器內(nèi)夾取消毒劑的棉球進行消毒。（七）、用密封袋密封，高壓滅菌，監(jiān)測合格，注明滅菌日期及失效期。（三）、導管應(yīng)編號、記錄使用情況。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時處理。每月對冰箱的內(nèi)壁進行生物學監(jiān)測，不得檢出致病微生物和霉菌。（三）、必須嚴格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法〈試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理的操作。凡被血、分泌物污染的廢棄物，以及特殊感染者用過后的敷料放置在醫(yī)用垃圾袋內(nèi)，密閉運送、焚燒。（十六）、對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴格消毒隔離措施。浸泡、消毒、涼干時應(yīng)避免污染。（十）、加強醫(yī)院抗感染藥物應(yīng)用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)；加強細菌耐藥性的監(jiān)測。（七）、病人各種留置導管每日消毒、更換敷料；每日進行皮膚清潔護理、口腔護理；對氣管切開者應(yīng)設(shè)專項護理盤，每日更換消毒。診療護理活動應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，控制交叉感染。治療室內(nèi)應(yīng)設(shè)流動水洗手設(shè)施，有條件可配備凈化工作臺； ㎡，每室面積宜20㎡左右；兩張床位之間應(yīng)設(shè)隔檔。病人使用的壓脈帶，應(yīng)一人一帶，使用后用500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘后，清水沖洗凈，擦干，清潔干燥保存?zhèn)溆谩? 治療室、注射室、換藥室、化驗室的各種物表及臺面等每日用300mg/L～500mg/L含氯消毒劑擦式，濕拖把拖地。 接觸未破損粘膜的器具清潔與消毒方法：接觸未破損粘膜的器具如擴陰器、開口器、舌鉗、壓舌板、口表、肛表等器具，用后應(yīng)先清洗去污，再消毒；耐高溫的器具如擴陰器、開口器、舌鉗、壓舌板可選用壓力蒸氣滅菌后干燥保存?zhèn)溆?。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響消毒或滅菌效果的因素等，配制時注意有效濃度，更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。 八、消毒滅菌與隔離制度（一）、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。（八）、檢驗人員結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手，毛巾專用，每天消毒。開啟后使用時間不得超過24小時。清潔區(qū)包括辦公室、會議室、休息室、儲藏室、培養(yǎng)基室和試劑室；半污染區(qū)是衛(wèi)生通道，更衣室、緩沖間；污染區(qū)包括標本收集、存放、處理室、檢驗室。（十）、滅菌后的物品，應(yīng)放入潔凈區(qū)的柜櫥（或架子上，推車內(nèi)）；柜櫥或架子應(yīng)由不易吸潮、表面光潔的材料制成，表面再涂以不易剝蝕脫落的涂料，以利于清潔和消毒；滅菌物品應(yīng)放于離地高20cm～30cm ,離天花板50cm,離墻遠于5cm處的柜內(nèi)，順序排放，分類放置；無菌物品儲存柜應(yīng)每日清潔與消毒，專室專用，專人負責，限制無關(guān)人員出入。 （七）、有明確的質(zhì)量管理和監(jiān)測措施：壓力蒸氣滅菌必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。（三）、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發(fā)送全過程所需要的設(shè)備和條件。設(shè)備有故障時及時維修。三、（運行管理）手術(shù)前1小時運轉(zhuǎn)凈化空調(diào)系統(tǒng)，手術(shù)室消毒后開排風機將藥味排除，此時凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)同步運行。清潔工均應(yīng)濕式打掃，清潔工具不宜用掉纖維的織物材料制作。手術(shù)室應(yīng)每天進行消毒，每月做空氣潔凈度和細菌監(jiān)測。（十六）、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上物品保持清潔。（十三）、無菌持物鉗采用壓力蒸氣滅菌，每臺手術(shù)用一套經(jīng)滅菌的干燥持物鉗及鑷子罐，凡疑有污染的鑷子、持物鉗等應(yīng)立即更換并重新作滅菌處理。手術(shù)后器械及物品雙消毒，標本按要求處理，手術(shù)間應(yīng)嚴格終末消毒。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先消毒或滅菌處理。清潔衛(wèi)生應(yīng)以濕式清掃為宜。（二）、天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。五、手術(shù)室感染管理制度手術(shù)室醫(yī)院感染管理（一）、手術(shù)室分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、區(qū)域間標示明確。（十七）、使用中的含氯消毒劑每日更換、監(jiān)測、并記錄； 2%戊二醛使用一周，每周四監(jiān)測使用中消毒劑的有效濃度，保存監(jiān)測試紙并記錄，低于有效濃度立即更換。（十四）、消毒后的內(nèi)窺鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內(nèi)。每周徹底清潔診療環(huán)境，如有污染，及時清潔消毒。禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進行清洗。（五）、不同部位的診療工作應(yīng)當分室進行；上消化道、下消化道內(nèi)鏡的診療工作不能分室進行的，應(yīng)當分時間段進行；不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒工作的設(shè)備應(yīng)當分開。進入診室必須更衣、換鞋、戴帽子、口罩。四、內(nèi)窺鏡室感染管理制度（一）、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)法律法規(guī)，確保內(nèi)鏡消毒安全。紫外線燈管每周用95%酒精擦拭一次，并記錄。（八）、麻藥應(yīng)注明啟用日期與時間，啟封后使用時間不得超過24小時，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。（四）、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，醫(yī)務(wù)人員每次操作前、后應(yīng)當嚴格洗手或手消毒；操作前必須戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時，必須戴護目鏡；如戴手套操作時，每治療一個病人應(yīng)當更換一付手套并洗手或進行手消毒。（13）一次性輸液器、注射器使用后應(yīng)毀形、由專人回收消毒后交曲靖市固體廢物處置中心處理。（10）患者的排瀉物、嘔吐物、痰液、膿性分泌物、換下的敷料等有較強傳染性的污物，用專用容器以2g/L有效氯作用2小時后，按感染性廢物處理。（6）檢驗科使用過的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液、廢棄的醫(yī)學標本、血液、血清等高危險廢物，應(yīng)當首先在產(chǎn)生地點進行滅菌或化學消毒，然后按感染性廢物收集處理，送醫(yī)院醫(yī)療廢物貯存間感染性廢物貯存處。轉(zhuǎn)運后注意貯存房的清潔和消毒。 無害化處理 （1）嚴格分類放置，分類收集，盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝容器的3/4時，注意有效的封口方式，要緊實嚴密。隔離的傳染病人或疑似傳染病人的醫(yī)療廢物應(yīng)使用雙層包裝袋，并及時密封。 （一）、醫(yī)院污水的管理 全院污水的最終處理達（GB89781996及GB184662001要求）無害化排放。 （六）、一次性醫(yī)療用品用后應(yīng)及時消毒、毀型達無害化處理（針頭用毀型機毀型），可燃性垃圾按規(guī)定裝袋，密閉送焚燒爐焚燒處理?？捎?5%過氧乙酸7ml/m179。 醫(yī)務(wù)人員在診查、治療病人時穿隔離衣和工作鞋、戴工作帽和口罩；%含氯消毒劑泡手，或碘伏消毒3分種；泡手的消毒液及擦手的毛巾每日更換。 （三）、每年五月一日至十月三十一日為腸道門診獨立工作期。 對多重耐藥菌感染患者在治療期間要定期復查，及時調(diào)整治療方案及解除隔離。四、護理部在多重耐藥菌監(jiān)測工作中的職責： 將多重耐藥菌(MDRO)消毒隔離制度的落實納入護理質(zhì)量考核內(nèi)容，督導科室對制度的落實。 負責多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制相關(guān)知識的培訓。（6）主要革蘭陰性細菌產(chǎn)ESBLs的構(gòu)成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。（2）主要革蘭陰性菌的構(gòu)成比及對抗菌藥物的耐藥率。 （七）、宣傳、教育、指導病人、探視者和其他工作人員運用預防感染傳播的技術(shù)。 （四）、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢查及藥敏實驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，并于24小時內(nèi)填報醫(yī)院感染病例登記表，送至醫(yī)院感染管理辦公室；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理辦公室，并協(xié)助調(diào)查。做好有關(guān)清潔、消毒工作的記錄。對就診患者進行感染性疾病的衛(wèi)生宣傳教育。負責感染性疾病患者的登記工作，登記內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、家庭住址、聯(lián)系電話、身份證號碼等。對就診患者進行感染性疾病的健康教育。遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，并能熟練掌握傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定。（二）、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。十一、藥劑科工作職責藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責（一）、負責本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報應(yīng)用情況。建立健全醫(yī)療廢物收集管理制度，責任到人。醫(yī)療廢物不得露天存放，需分類收集，不能把醫(yī)療廢物裸露在袋外，更不能將醫(yī)療廢物傾到在地面上，醫(yī)療廢物暫時貯存期不得超過2天，轉(zhuǎn)運后應(yīng)對貯存房進行清潔與消毒。負責管理好本單位和個人不能買賣醫(yī)療廢物，嚴禁專業(yè)收集人員與非專職人員個人行為收集、貯存醫(yī)療廢棄物品。（二）、監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。八、醫(yī)務(wù)科（部）工作職責醫(yī)務(wù)科（部）在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責（一）、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。（三）、做好全院有關(guān)空氣、物體表面、消毒藥械等細菌檢測工作。對使用中的紫外燈管每季度進行一次強度監(jiān)測，強度不得低于70 uw/cm178。（含氯消毒液應(yīng)每日監(jiān)測，戊二醛應(yīng)每周四監(jiān)測，并保存監(jiān)測試紙。（七）、負責對本科病人有關(guān)醫(yī)院感染知識的宣傳，并組織科內(nèi)人員參加有關(guān)醫(yī)院感染培訓。（三）、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特殊多重耐藥菌株感染病人的隔離消毒管理情況。（四）、一旦發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)和流行時，應(yīng)立即通知科主任和醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助專職人員開展流行病學調(diào)查和落實控制措施。（八）、定期進行空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒滅菌后械的監(jiān)測，有針對性進行目標監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病例。（五）、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。（二）、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院院感辦，并積極協(xié)助調(diào)查。（七）、開展醫(yī)院感染的專題研究。（三）、負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導實施。（七）、對發(fā)生重大醫(yī)院感染事件要立即親臨現(xiàn)場，提出調(diào)查方案和有效控制措施，并及時上報。（三）、及時掌握有關(guān)醫(yī)院感染信息，對本醫(yī)院監(jiān)測結(jié)果，定期分析總結(jié)與反饋。 （六）、醫(yī)院感染管理委員會要制定嚴格抗生素使用管理規(guī)定，防止因濫用抗生素而引起耐藥菌株增多、致病菌群失調(diào)等情況。并通過專職管理人員對全院所收集、整理的資料，特別是易感人群重點區(qū)域、醫(yī)院主要病原菌及感染發(fā)病率等提出對策，制定措施。第一部分 醫(yī)院感染管理各級各類人員職責一、管理委員會工作職責二、感染管理科（辦公室）主任職責三、感染管理專職人員的工作職責四、感染管理小組工作職責五、感染兼職醫(yī)師職責六、感染兼職護士職責七、感染兼職檢驗人員職責八、醫(yī)務(wù)科（部）工作職責九、護理部工作職責十、總務(wù)后勤科工作職責十一、藥劑科工作職責十二、檢驗科工作職責十三、感染性疾病科工作職責十四、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行的職責十五、多重耐藥菌管理相關(guān)部門職責 感 控 辦2011年5月一、管理委員會工作職責（一）、依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院監(jiān)督制度、監(jiān)控規(guī)劃等，并組織實施。（三）、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。（五）、醫(yī)院感染管理委員會負責感染管理人員的業(yè)務(wù)培訓，提供技術(shù)咨詢，監(jiān)督、檢查各項規(guī)章制度落實情況。（二）、制定全院及本科醫(yī)院感染控制計劃，并負責貫徹落實、總結(jié)考評。（六）、負責全院醫(yī)院感染知識培訓。（二）、負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。（六）、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。（四）、組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。（七）、做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。（三）、對疑似和確診醫(yī)院感染病人應(yīng)及時進行細菌培養(yǎng)和藥敏實驗，判斷可疑傳播途徑，采取措施控制醫(yī)院感染的續(xù)發(fā)和蔓延。（二）、對疑似或確診醫(yī)院感染病例，監(jiān)督住院醫(yī)師及時填表上報，并留取標本送細菌學檢查及藥敏實驗。（六）、檢查病房衛(wèi)生員、清潔消毒與衛(wèi)生情況。對不達標的消毒液應(yīng)及時更換。日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間和簽名。發(fā)現(xiàn)標本收集和運送不符合要求時，應(yīng)通知病房重新送檢。（六）、協(xié)助醫(yī)院感染管理科完成有關(guān)調(diào)查及科研工作。九、護理部工作職責護理部在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責（一）、協(xié)助組織全院護理人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。盛裝醫(yī)療廢物的包裝袋或容器要保證質(zhì)量，盛裝前進行認真檢查，確保無破損、無滲漏和其它缺陷的才能使用。盛裝的醫(yī)療廢物不超過袋子或容器的3/4，并加蓋管理。對醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接時間、最終去向以及經(jīng)辦人等項目進行登記和資料整理并保存3年。（四）、對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。十二、檢驗科工作職責檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責（一）、負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物學檢測。尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，注意保護患者隱私。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，在做好自身防護工作的同時，配合護士做好消毒隔離工作。遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，熟練掌握感染性疾病護理知識、技能和傳染病防治的法律、法規(guī)。按《醫(yī)療廢物管理條例》做好醫(yī)療廢物管理工作。嚴格遵守醫(yī)療廢物管理規(guī)定，及時按分類清運各種醫(yī)療廢物。 （三）、掌握醫(yī)院感染診斷標準。 （六）、掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預防銳器刺傷。十五、多重耐藥菌管理相關(guān)部門職責一、檢驗科微生