【正文】 ２．用滅菌生理鹽水濕潤(rùn)棉拭子，在拖鞋鞋面于腳趾接觸處２５ｃｍ ２ 面積上，按順序均勻涂抹３次，１雙拖鞋為１份樣品。 4 用酒精燈燒灼瓶口，蓋上瓶蓋。 6 浴巾、浴衣采樣，可以隨機(jī)在某個(gè)部位２５ｃ ｍ ２ 用力均勻涂抹５次。 2 隨機(jī)抽取清洗消毒后可以使用的床單、被罩，用滅菌生理鹽水濕潤(rùn)棉拭子，分別在床單、被罩寬的中間及長(zhǎng)的中間２５ｃｍ ２ 面積上（兩處），在滅菌規(guī)格板里用力均勻涂抹５次。 3 用滅菌剪刀剪去與手接觸部位，將棉拭子放入試管中。 4 用酒精燈燒灼試管口，蓋上試管蓋。 ３．手消毒，用酒精棉球擦拭。 2 無(wú)菌棉拭子，滅菌剪刀，滅菌５ｃｍ ５ｃｍ規(guī)格板，酒精燈，酒精棉球，滅菌鑷子。 樣品包括：茶具、餐具；毛巾和枕巾、枕套；被單和被罩等臥具；臉盆、腳盆和浴盆；拖鞋；理發(fā)工具。 4 采集水樣， 2/3 容器，采樣瓶在火焰下燃燒瓶口，加蓋密封。 6 置于冷藏箱中。 2 打開(kāi)水龍頭放水約 15 分鐘。 4 采集 升水樣，按每升水樣加入 ，加蓋混勻。 5 填寫采樣記錄，掛上或貼上樣本標(biāo)簽。 3 測(cè)定金屬的水樣 采集 1 備好采樣容器，工具，冷藏箱等。 3 用龍頭水洗滌采樣容器和蓋子， 3 次以上。 5）填寫采樣記錄，掛上或貼上樣本標(biāo)簽。 飲用水采樣 理化指標(biāo)水樣采集： 1）備好采樣容器，工具，冷藏箱等。 6 樣品送檢 送檢越快越好，一般要求 4 小時(shí)內(nèi)。 3 盛有樣本的采樣容器在火焰下燃燒瓶口，加蓋封口。 散裝食品：涼菜，沙拉，果盤，糕點(diǎn)，熱加工，冷加工，裱花蛋糕，生食、半生食海產(chǎn)品，冷凍飲品，鮮榨果蔬汁飲料，盒飯等。 防護(hù)用品：工作服或隔離衣，醫(yī)用手套，口罩，帽子等。 3 對(duì)角線或梅花布點(diǎn)：適用于小范圍污染源的調(diào)查。 土壤樣本的采集布點(diǎn)： 1 輻射布點(diǎn)：適用于點(diǎn)源環(huán)境大范圍調(diào)查。 2 加入澄清水樣至 5ml刻度處。 3 定位后，用洗瓶以純水緩慢淋洗電極數(shù)次。 2 放置在陰涼的、干燥、通風(fēng)的地方。背在背上，調(diào)整油門，達(dá)到額定轉(zhuǎn)速，打開(kāi)藥液開(kāi)關(guān)，藥液霧狀噴出。然后啟動(dòng)。 機(jī)動(dòng)式噴霧器使用： 1 準(zhǔn)備。 維護(hù)保養(yǎng)： 1 作業(yè)完畢，將桶內(nèi)氣體放掉，藥液倒出。 4 打氣。 2 試噴。消毒方法有浸泡，擦拭，沖洗。 消毒方法有浸泡，擦拭，噴灑，干粉消毒。 含氯消毒劑： 漂白粉（ 25%），漂白粉精（ 80%），次氯酸鈉（ 10%），二氯 異氰尿酸鈉（ 60%），三氯異氰尿酸（ 8590%） 使用茶具，餐具，環(huán)境，水，疫源地等消毒。 二元型過(guò)氧乙酸溶液使用前按 1： 1 比例稀釋，在常溫下放置 24 小時(shí)后，才能使用。取出后用無(wú)菌水沖洗并擦干。 ，應(yīng)按壓胸骨中部，頻率 100 次／分鐘 消毒劑的選擇、配置和使用： 配置時(shí)戴口罩和橡膠手套 戊二醛消毒劑，常用濃度 2% ，有堿性，酸性，中性，適用于不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器，如內(nèi)鏡，口腔醫(yī)療器械的消毒與滅菌。 圖 3 雙人搶救 二、注意事項(xiàng) 按壓必須要與人工呼吸同步進(jìn)行。 單人搶救時(shí)，每按壓 30 次，人工呼吸 2 次（ 30： 2）。 如已停止則用拳頭叩擊病人心前區(qū)。迅速去枕，解開(kāi)衣扣及腰帶。與此同時(shí)，使病人的口張開(kāi)，并松開(kāi)捏鼻的手，觀察胸部恢復(fù)狀況，并有氣體從病人口中排出。 人工呼吸： 病人 仰臥，術(shù)者位于病人一側(cè)，低頭觀察病人胸廓無(wú)呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無(wú)氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止，呼叫同事?lián)尵鹊耐瑫r(shí)，迅速松開(kāi)其領(lǐng)口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布或手帕清除病人口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。 穿：戴帽子 → 帶口罩 → 穿防護(hù)服 → 戴上防護(hù)眼鏡 → 穿上膠鞋 → 戴上手套，將手套套在防護(hù)服袖口外面。 從二尖瓣聽(tīng)診區(qū)開(kāi)始，逆時(shí)針?lè)较?→ 肺動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū) → 主動(dòng)脈第一聽(tīng)診區(qū) → 主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū) → 三尖瓣聽(tīng)診區(qū)。 主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)：胸骨右緣第 2 肋間。右側(cè)心界的叩診從肝濁音界的上一肋間開(kāi)始，依次向上叩診至第二肋間。 叩診： 心界叩診和鎖骨中線測(cè)量。如果觸及到震顫，要注意震顫的部位以及震顫的時(shí)相。 3 然后，順切線位觀察心尖搏動(dòng)的位置和范圍 4 最后觀察心前區(qū)和其他部位有無(wú)搏動(dòng)。 支氣管呼吸音：第 2 胸椎和背部 7 頸椎 支氣管肺泡呼吸音：胸骨兩側(cè) 2 肋間，右肺尖 肺泡呼吸音：正常人處支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音部位外，其余均可聞及 . 心臟檢查： 患者坐位或仰臥位，注意身體不要傾斜。兩側(cè)對(duì)比檢查要避開(kāi)心臟聽(tīng)診呼吸音，要注意有無(wú)啰音，胸膜摩擦音。左右側(cè)都進(jìn)行叩診，標(biāo)記。叩診時(shí)應(yīng)左右、上下，內(nèi)外對(duì)比叩音的變化。 左右肺下界的叩診，還因分別沿腋中線和肩胛下角線進(jìn)行。在檢查前胸壁和側(cè)胸壁時(shí)，扳指要平行于肋間，并注意避開(kāi)心臟和肝臟。 直接叩診法： 檢查者用并攏的手指掌面直接拍擊被檢者部位，適用于檢查病變部位廣泛者。胸膜有炎癥時(shí)，有皮革相互摩擦感覺(jué)。 語(yǔ)言震顫： ① 檢查者可半握拳或伸直手掌，將雙手手掌尺 側(cè)緣輕放于被檢者兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位，囑被檢者用同等強(qiáng)度重復(fù)輕發(fā) “YI”長(zhǎng)音。 正常男 性和兒童以腹式呼吸，女性以胸式呼吸為主；正常呼吸頻率 1618 次 /分， 24 過(guò)速， 12 次過(guò)緩，新生兒 44 次 /分，呼吸與脈搏比為 1： 4。 桶狀胸：胸廓前后徑增加，前后徑與橫徑幾乎相等，或超過(guò)橫徑，呈桶狀。 胸部體檢： 主要自然陷 窩：腋窩，胸骨上窩，鎖骨上窩，鎖骨下窩。 10 次 /分鐘以上，音調(diào)部特別高亢，稱腸鳴音活躍，見(jiàn)于急性胃腸炎；音調(diào)高亢響亮，稱腸鳴音亢進(jìn)，如呈叮當(dāng)金屬聲，見(jiàn)于機(jī)械性梗阻。正常時(shí)無(wú)叩擊痛，腎炎、腎結(jié)石時(shí)，有不同程度的叩擊痛。在向右側(cè)臥時(shí)，左側(cè)腹轉(zhuǎn)為鼓音，濁音移至下面的右側(cè)腹部。 正常值：肝上界（右鎖骨中線第 5 肋間，右腋中線第 7 肋 間，右肩胛線第 10肋間）、肝下界需結(jié)合觸診確定；右鎖骨中線上肝上下徑距離為 911cm。 正常腹部除實(shí)質(zhì)臟器所在部位外均為鼓音，當(dāng)腹部臟器腫大、出現(xiàn)異常、腫塊或大量腹水時(shí)，腹部的鼓音區(qū)縮小。 液波震顫?rùn)z查：被檢者平臥，檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁，若有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波沖擊的感覺(jué)。右手進(jìn)行滑動(dòng) 觸診，直至肋緣下。 檢查者左手置于左腰部第 710 肋處，將脾臟從后向前托起。觸到肝臟后要注意其：大小，硬度，表面情況，壓痛，邊緣情況，搏動(dòng)，摩擦感，震顫等。需要在右鎖骨中線和前正中線觸摸。左手掌平放與被檢查者的右肋下部，拇指放在肋弓下緣與腹直肌交界處，其余 4 指平放于右胸壁，拇指指腹勾壓于右肋弓下，被檢查者緩慢深呼吸，患者因劇烈的疼痛而屏住呼吸、表情痛苦時(shí)，墨菲征陽(yáng)性。腹部病變者，腹壁緊張度增加，甚至出現(xiàn)板樣強(qiáng)直。 腹部皮膚：有無(wú)皮疹（充血性或出血性皮疹，常見(jiàn)麻疹，猩紅熱，斑疹傷寒；紫癜可能是腹痛的原因），色素沉著，腹紋（白紋，可見(jiàn)肥胖者；妊娠紋）和瘢痕等。肥胖者臍常凹陷，腹水者臍向外膨出。 腹壁靜脈：一般不可見(jiàn)，消瘦、老人和皮膚白皙者可見(jiàn)靜脈顯露。明顯高于該水平，稱為腹部膨隆。 視診檢查包括 ：腹部外形，腹式呼吸，腹壁靜脈，胃腸型，蠕動(dòng)波，手術(shù)瘢痕，臍以及腹紋。（ +）拇指內(nèi)收，余其他三 指掌曲。 查多克征：用鈍頭物在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處；（ +）同上。陽(yáng)性者雙側(cè)髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲。觀察和感覺(jué)有無(wú)強(qiáng)直和抵抗的感覺(jué)。 腹壁放射：被檢者仰臥，雙下肢稍屈曲使腹壁放松，用鈍頭物迅速由外向內(nèi)輕劃上，中，下，腹部皮膚，正常在受刺激的部位可見(jiàn)腹壁收縮。 震顫：用中指，示指輕輕感觸。配合吞咽動(dòng)作重復(fù)檢查。正常者瞳孔逐漸縮小，雙側(cè)眼球向內(nèi)集合。 角膜：觀察角膜 透明度，有無(wú)潰瘍、瘢痕，老年環(huán)和凱弗氏環(huán)。 結(jié)膜：用拇指按壓被檢者的下瞼，被檢者向上注視，既可暴露下瞼結(jié)膜。 滑車上淋巴結(jié)：左手托被檢查者左前壁，右手向滑車上部位有淺入深進(jìn)行觸摸。 檢查者四指并攏，緊貼檢查部位進(jìn)行滑動(dòng)觸診。 檢查左側(cè)額下淋巴結(jié)時(shí)，檢查者左手扶被檢查者頭部，使頭傾向左前下方；右手四指并攏進(jìn)行觸摸。 毛發(fā)異常見(jiàn)于某些疾病狀態(tài)：體毛異常增多可見(jiàn)腎上腺皮脂功能亢進(jìn)癥等。 水腫分為可凹形水腫和非可凹形水腫。 皮下出血是常見(jiàn)體征，直徑 2mm 稱為瘀點(diǎn)； 35mm 稱為紫癜； 5mm 稱為瘀斑。緩慢放氣，兩眼平視汞柱，聽(tīng)到第一次聲響時(shí)的汞柱數(shù)值為 sbp，聲音消失時(shí)的數(shù)值為 dbp。血壓計(jì)放平，汞柱 0 點(diǎn)。 擦干腋窩，水銀頭放置在腋窩頂部，上臂緊貼胸壁夾緊體溫計(jì)， 10 分鐘后讀數(shù)。 一般要求在同一部位測(cè)量 3 次，取平均值為測(cè)量結(jié)束 。 2 肩胛下部 肩胛骨下角下方約 1 厘米處。 ③ 待體重計(jì)指針?lè)€(wěn)定后進(jìn)行讀數(shù)、記錄。兩次測(cè)量的結(jié)果應(yīng) 大致相同。水平壓板與頭部接觸時(shí)，松緊要適度，頭發(fā)蓬松者要壓實(shí)，頭頂?shù)陌l(fā)辮、發(fā)結(jié)要放開(kāi)，飾物要取下。診脈時(shí)應(yīng)注意脈率、節(jié)律、緊張度和動(dòng)脈壁彈性、強(qiáng)弱等變化 . 身高的測(cè)量： ① 身高計(jì)應(yīng)選擇平坦靠墻的地方放置，使用前應(yīng)校對(duì) 0點(diǎn)，誤差不得大于 ；同時(shí)應(yīng)檢查立柱是否垂直。診脈前患者應(yīng)安靜，劇烈活動(dòng)者休息 30 分鐘后再測(cè)，向患者講解測(cè)量脈搏的目的，取得患者的配合；診脈時(shí)患者取坐位或臥位，檢查者示指、中指、無(wú)名指并攏，指腹按壓患者前臂橈側(cè)近腕處橈動(dòng)脈，力度適中，以能感覺(jué)到脈搏搏動(dòng)為宜；一般患者測(cè) 30 秒鐘，異常脈搏者（如心血管疾病、危重患者等）應(yīng)測(cè) 1 分鐘，必要時(shí)聽(tīng)心率。 ③ 移動(dòng)水平壓板。 ⑤ 每次測(cè)量身高最好連續(xù)測(cè)兩次，間隔 30 秒。被測(cè)量者雙足平穩(wěn)地站在秤臺(tái)中央，肢體放松，雙上肢自然下垂。 皮褶厚度測(cè)量： 常見(jiàn)測(cè)量部位： 1 肱三頭肌部 上肢自然下垂，于肩峰與尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)處，垂直捏起皮褶。 1） 長(zhǎng)時(shí)間未使用的皮褶厚度計(jì)在使用前必須校正 2） 皮褶計(jì)的壓力要求符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)（ 10g/cm2） 3） 左手拇指和示指以指腹捏起測(cè)量部位的皮膚及皮下組織，輕輕捻動(dòng)皮褶，使之與肌肉分離， 右手握皮褶厚度計(jì)距左手拇指捏起部位 1cm 處的皮褶厚度 4） 將測(cè)量?jī)x兩鉗頭置于手指下方夾住皮褶，待測(cè)量?jī)x指針?lè)€(wěn)定后立即讀數(shù)。測(cè)量值精確到 1mm. 體溫測(cè)量： 常用腋測(cè)法，測(cè)量前病人安靜休息 30 分鐘， 體溫計(jì)讀數(shù)小于 35 度。一般選 取右上肢，裸露，手臂肘部與右心房水平同高并稍外展，坐位時(shí)在第四肋軟骨水平，臥位時(shí)在腋中線水平。袖帶充氣，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失后，再將汞柱升高 2030mmhg。皮膚蒼白長(zhǎng)見(jiàn)于貧血患者；黃染長(zhǎng)見(jiàn)于黃疸患者；發(fā)紺長(zhǎng)見(jiàn)于缺氧患者。用鈍頭的器物壓迫蜘蛛痣中心，其放射狀小血管網(wǎng)消失，去除壓迫后，又出現(xiàn)。用拇指指腹輕壓脛骨前皮膚可呈現(xiàn)凹陷，為可凹形水腫。 淋巴結(jié)檢查： 包括額下、頸部、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝等。被檢查者頭稍低，并偏向檢查一側(cè)使皮膚放松。依次檢查腋窩的內(nèi)壁、外壁、前壁和后壁。 眼球檢查： 眼球 6 項(xiàng)運(yùn)動(dòng)：檢查者伸出 右手指，置于被檢查者左眼前外側(cè)方 3040cm處，被檢者固定頭位注視手指，然后依次移動(dòng)食指（ 左 → 左上 → 左下 → 右 → 右上 → 右下 ）。在用拇指按壓被檢者的下瞼，被檢者向上看，可觀察下方的鞏膜。 集合反射：被檢者注視檢查者 1m 外的手指，然后手指逐漸移向眼前，觀察兩眼球的內(nèi)聚和瞳孔縮小情況。另一手示指、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推甲狀腺側(cè)葉，拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌前緣觸診。 甲狀腺峽部檢查：前面用拇指或后面用示指，從胸骨上切跡向上觸摸。正常時(shí)可見(jiàn)其眼瞼迅速閉合。 腦膜刺激征： 頸強(qiáng)直：取仰臥位，雙腿平伸，去枕頭 → 手扶住被檢者頭部輕輕向左右轉(zhuǎn)動(dòng) →右手按于其胸前 → 左手托被檢者枕部作屈頸動(dòng)作檢查。 布氏征：取仰臥位 → 下肢伸直 → 一手托起被檢者枕部 → 另一手按于其胸前 → 使頭部前屈。（ +）拇指背伸，余趾呈扇形展開(kāi)。 霍夫曼征：左手持被檢者腕關(guān)節(jié)上方，使其腕關(guān)節(jié)稍背曲，右手中指和示指夾持被檢者中指第二節(jié)，稍向上提，拇指迅速?gòu)椆沃兄钢讣住?：雙側(cè)肋弓下緣連線，雙側(cè)髂前上棘連線，經(jīng)左右髂前上棘至腹中線的連線中點(diǎn)的垂直線， 4 條線把腹部分為九區(qū)。 腹部外形：正常人平臥時(shí)，從側(cè)面觀察 ，前腹壁與肋緣至恥骨大致位于同一水平面，稱為腹部平坦。減弱，提示腹部疾病。正常人臍與腹壁相平或凹陷。胃腸道發(fā)生梗阻時(shí)，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，可顯出各自的輪廓，稱為胃型或腸型，同時(shí)伴有該部位的蠕動(dòng)加強(qiáng)，可以看到蠕動(dòng)波。正常人腹壁柔軟沒(méi)有壓痛，腹壁有一定的張力，觸之柔軟 。 墨菲征是膽囊炎的體征。如此反復(fù)進(jìn)行，手指逐漸向肋緣移動(dòng)，直到觸到肝臟或肋緣。巨大的肝臟要從下腹開(kāi)始觸診。 脾臟觸診： 被檢者仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲。檢查者左手放在左下胸的后側(cè)方，肋緣以上部位，并稍用力向前方壓迫脾臟。 觸及腫塊要注意其：位置，大小，形態(tài)，質(zhì)地，壓痛，硬度，移動(dòng)度，觸痛，搏動(dòng)等。 腹部叩診 ：腹部叩診音，肝濁音界，移動(dòng)性濁音，肝區(qū)叩擊痛，肋脊角叩擊痛，膀胱叩診。確定肝下界，自下至上，沿右鎖骨中線或正中線向上叩，出現(xiàn)濁音。然后患者左側(cè)臥，左