【正文】 I7F4C0z) wamp。s!pXmUiRfOcK9H6E2B+ x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1Aw*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)vamp。t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y) v%soXlU iQfNcK8H5D2A+ x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z wamp。s!pYmUjRgOcLcL9H6E3B+ y( v%roWlTiQeN bK8G5D1A x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z) vamp。s!pXmUj RfOcK9H6E2B+ y(u%rZoWl ThQeN bJ8G4D1A w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C 0y) vamp。spXmUiRfNcK9H5E2B+ x( u$rZoW kThQeMbJ7G4D1zw*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%spXlUi QfNcK8H5E2A+ x*u$rZnWkThPeM bJ7G4C1z wamp。t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y( v%soXl TiQfN bK8H5D2A x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z) wamp。s!pXmUj RfOcL9H6E2B+ y(u%roWl ThQeN bJ8G5D1A w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z) vamp。spXmU iRfOcK9H5E2B+ x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y) v%spXl UiRfNcK8H5E2A+ x( u$rZnW kThPeMbJ7G4D1zwamp。t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%soXl UiQfNbK8H5D 2A+ x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z) wamp。t!pYmUjRgOcL9I6E3B+ y( v%roXlTiQeNbK8G5D2A x*t$qZnVkShPdMaJ7F4C0z) wamp。 。 術(shù)后惡心、嘔吐、咳嗽、呃逆、寒戰(zhàn)。 2．器管移植手術(shù)病人。 二 .麻醉方法 麻醉誘導(dǎo)：可用于休克、心衰病人，劑量為 mg／ kg； 麻醉維持：僅適用于短小手術(shù)，如無(wú)痛人流中與芬太尼合用。 5．呼吸系統(tǒng)無(wú)明顯抑制作用。 3．中樞神經(jīng)系統(tǒng) 作用強(qiáng)度為硫噴妥鈉 12倍，起效很快，病人可在一個(gè)頭 臂循環(huán)時(shí)間內(nèi)迅速入睡，有遺忘現(xiàn)象。 第八節(jié)：乙托咪酯靜脈麻醉 一．藥理作用 1．催眠性靜脈全麻藥， 37176。 心血管手術(shù)、顱腦手術(shù)。 麻醉維持：與鎮(zhèn)痛藥和其它藥合用，維持量為誘導(dǎo)量的 1/4 1/5。 二 . 麻醉方法 術(shù)前藥：成人 510mg肌注。由于其水溶性質(zhì)肌注后容易吸收； 無(wú)鎮(zhèn)痛作用，但可增強(qiáng)其它麻醉藥的作用。 低血鉀，鉀的細(xì)胞內(nèi)外重新分布，對(duì)已有低鉀的病人可能引起心律失常。 、束支傳導(dǎo)阻滯。 ：可與芬太尼、氯胺酮合用達(dá)到完善效果。 YOH能抑制肺泡壓力感受器，術(shù)中突然蘇醒，呼吸可能不同時(shí)恢復(fù)。 ：血壓輕度升高、副交感神經(jīng)亢進(jìn)致心動(dòng)過(guò)緩、唾液分泌增多。 。 ：多為一過(guò)性，表現(xiàn)為頻率減慢、潮氣量減少。 咽喉、口鼻腔手術(shù)慎用。 顱內(nèi)高壓或顱內(nèi)占位者。 表情淡漠，意識(shí)消失，眼球睜開(kāi)。 二 .麻醉體征 、失重感，然后出現(xiàn)倦怠和表情淡漠、肌張力增加。主要因直接刺激中樞神經(jīng)糸統(tǒng)的緣故。 誘導(dǎo)過(guò)程中偶見(jiàn)癲癇樣抽動(dòng)，肌痙攣，可用地西泮、咪達(dá)唑侖控制。 四、注意事項(xiàng) 靜脈注射常有疼痛，尤其在手背部小靜脈。 妊娠與哺乳期婦女 。監(jiān)測(cè)血氧、血壓。 能抑制氧自由基的產(chǎn)生或拮抗其氧化效應(yīng)，對(duì)缺血再灌注損傷有預(yù)防和治療作用。 具有較強(qiáng)的循環(huán)抑制作用。 術(shù)后鎮(zhèn)痛： ⑴ PCIA：舒芬太尼 ＋氟哌利多 5mg＋生理鹽水總量 100ml；背景量 ,單次給藥量 ，鎖定時(shí)間 5min 。 丙泊酚 舒芬太尼全憑靜脈麻醉 誘導(dǎo)劑量：舒芬太尼 。g/kg用于需行氣管插管的普外科手術(shù)。 ⑵ 中等劑量 2－ 8181。 （四）臨床應(yīng)用 全麻誘導(dǎo)： /kg 緩慢或分次 iv 。 。 （三）禁忌證 。 4. 惡心、嘔吐。 有急性耐受和身體依賴性。 3．消除半衰期 ，比芬太尼短。 【 瑞芬太尼 異氟烷復(fù)合麻醉 】 瑞芬太尼 － ，％ MAC異氟烷。 TCI 瑞芬太尼血漿濃度 2－ 4ug∕L 相當(dāng)恒速輸注 － ，∕L(). 門診短小手術(shù)。 ⑶ 肌僵 瑞芬太尼引起的肌僵呈劑量依賴型，由于起效非常快，所以比芬太尼和舒芬太尼更容易觀察到肌僵的發(fā)生 （ 4）惡心嘔吐。 ,清除率不受體重、性別或年齡的影響，也不依賴于肝腎功能 ,可用于老人及肝腎功能異常者。 二、瑞芬太尼 remifentanil （一）藥理特點(diǎn) 181。 用藥量： iv 15min后可重復(fù)注射 ； 5ug／ 佳蘇侖 廣譜全麻拮抗藥，興奮中樞皮層和呼吸中樞 ，不去除阿片鎮(zhèn)痛作用。 （ 3）總用量 20～ 50ug／ kg，可根據(jù)手術(shù)需要分次靜脈注射，也可使用 TCI、微量泵注射方法。可增強(qiáng)其他麻醉效應(yīng)，例如在椎管麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉中作為輔助用藥，消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，增強(qiáng)麻醉效果，稱為 “ 強(qiáng)化 ” 。 四大不良反應(yīng) ①呼吸抑制：反復(fù)用藥或大劑量用藥后3～ 4小時(shí)出現(xiàn)遲發(fā)性呼吸抑制，臨床上應(yīng)警惕； ②心動(dòng)過(guò)緩：雷米芬太尼較明顯，可用阿托品對(duì)抗； ③胸腹肌僵硬：可致影響通氣，肌松劑或阿片受體拮抗藥可緩解； ④遺忘呼吸：原因不明，臨床上應(yīng)警惕。 封頂效應(yīng) 藥物均有量 效關(guān)系，在達(dá)到一定劑量之后藥物治療作用不再隨劑量增加而增強(qiáng)，稱為封頂效應(yīng)。 第三節(jié) 芬太尼及其衍生物靜脈麻醉 【 藥理特點(diǎn) 】 鎮(zhèn)痛作用強(qiáng) 芬太尼的鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的 75125倍。 C、肝素水抗凝 1mg/kg，可減少血栓形成。 三、麻醉方法 ? 單次注入法： ? 分次注入法： ? 連續(xù)滴入法： 四 .適應(yīng)證 全麻誘導(dǎo)； 短小手術(shù)：有鎮(zhèn)痛不全和呼吸抑制的 缺點(diǎn)； 控制痙攣和驚厥：如局麻藥中毒等； 顱腦手術(shù)。 肝腎功能無(wú)明顯影響 二、麻醉體征 第一期：意識(shí)模糊、語(yǔ)言不正確。使腦血管流量減少 48％，顱內(nèi)壓力下降 50％。 硫噴妥鈉麻醉 一、藥理特點(diǎn) 理化性質(zhì)：淡黃色非結(jié)晶粉末，～ ；水溶液不穩(wěn)定，一般可保存 24～ 48小時(shí)。給藥的同時(shí)可以顯示目標(biāo)血漿藥物濃度、效應(yīng)室藥物濃度、給藥時(shí)間和累計(jì)劑量 ,使靜脈麻醉的控制變得簡(jiǎn)便易行。也可用于小嬰兒的輸血輸液。藥物之間的相互作用可引起藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)發(fā)生變化，導(dǎo)致對(duì)麻醉效應(yīng)難預(yù)測(cè)性增大，或出現(xiàn)意外效應(yīng)。 麻醉效應(yīng)可以逆轉(zhuǎn)。 病人依從性好。 一、靜脈全身麻醉的特點(diǎn) 【 優(yōu)點(diǎn) 】 起效快、效能強(qiáng)。 不造成手術(shù)室空氣污染，無(wú)燃爆危險(xiǎn)。 單種藥物無(wú)法達(dá)到理想麻醉狀態(tài)，需采取復(fù)合給藥。適用于小容量精確給藥，一般用于麻醉效應(yīng)強(qiáng)，作用時(shí)間短的靜脈麻醉藥物的輸注。 【 技術(shù)關(guān)鍵 】 采用帶有 TCI程序的電子微量輸注泵。 （ 2）閉環(huán)方式 — 將實(shí)施監(jiān)測(cè)到的血漿藥物濃度或腦電圖、心電圖、血壓及心率變異性等指標(biāo)反饋回程序模塊，并自動(dòng)作出調(diào)整，改變給藥速率，以滿足手術(shù)過(guò)程中對(duì)麻醉深度的實(shí)時(shí)需要。靜脈注射后 15～ 30秒鐘神志消失，持續(xù)睡眠 3～ 5小時(shí)（初醒后），腦電為自然睡眠波。 循環(huán)系統(tǒng)：心率加快，血壓下降（抑制左心室及延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞，交感抑制血管擴(kuò)張）。 第四期 ：延髓完全抑制，呼吸先停止、肌肉松弛，血壓劇降，脈弱直至心跳停止。 六、并發(fā)癥 ，可解除動(dòng)脈痙攣，改善血運(yùn)，有效緩解疼痛。 、過(guò)量可引起呼吸、循環(huán)抑制； 、肢體不自主活動(dòng)，咳嗽、呃逆、喉痙攣等。這一點(diǎn)決定了芬太尼類藥物單次注射作用時(shí)間短暫，反復(fù)多次注射則可產(chǎn)生蓄積作用。 循環(huán)系統(tǒng) 影響小，不抑制心肌收縮力，不影響血壓。 神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛 ：氟哌利多 +芬太尼，具有強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)吐與強(qiáng)鎮(zhèn)痛的綜合作用，用藥后患者對(duì)周圍環(huán)境反應(yīng)淡漠但未入睡的狀態(tài)。 （ 1）大劑量芬太尼也不能完全阻斷應(yīng)激反應(yīng)，例如劈胸骨時(shí)血壓仍會(huì)明顯升高； （ 2） “ 封頂效應(yīng) ” 、 “ 快通道麻醉 ” ，使芬太尼用量減少。 四、注意事項(xiàng) 拮抗藥的使用 納絡(luò)酮 特異拮抗阿片類藥物作用 ①解救麻醉性鎮(zhèn)痛藥急性中毒的呼吸抑制作用； ②全麻手術(shù)結(jié)束后拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥的殘余作用； ③此藥可激發(fā)阿片戒斷癥狀； ④解救酒精中毒性昏迷。高血壓、心肌缺血患者慎用。 、呼吸及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響呈劑量依賴型。 ⑵ 呼吸抑制：瑞芬太尼對(duì)呼吸的抑制呈劑量依賴型。 麻醉維持： 恒速輸注 瑞芬太尼~。 7min神智恢復(fù)，如增加丙泊酚劑量則蘇醒延遲。與阿片受體結(jié)合力強(qiáng)，代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與芬太尼相等。 不良反應(yīng)與芬太尼相似。 3. 低血壓、心動(dòng)過(guò)緩。 其他少見(jiàn)不良反應(yīng)有 在麻醉時(shí)同時(shí)使用其它藥物，很難確定這些反應(yīng)是否與