【正文】 嚴(yán)格按照配制流程進(jìn)行，禁忌向腸外營(yíng)養(yǎng)液加入任何藥物 【 8】 。藥物或營(yíng)養(yǎng)素的吸收、代謝、分布、排泄都會(huì)因?yàn)橄嗷プ饔枚l(fā)生改變。 【 證據(jù) 】 [7]Allan Mikael parenteral nutritionproblems isn patibility and Official journal of the European Association of Hospital Pharmacists,2022. 胃腸外營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品的穩(wěn)定性和相容性 【 證據(jù) 】 ?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì) 《 臨床指南及操作規(guī)范 》 提出 ?藥物配伍研究證實(shí)，在含鈣的腸外營(yíng)養(yǎng)液中添加肝素，可導(dǎo)致脂肪乳劑顆粒破壞。形成磷酸鈣最多可能需要 24~48h。溫度提高可導(dǎo)致鈣化合物離解成為游離鈣，并可能打破磷酸鹽平衡，從而降低溶解度（即造成磷酸鹽沉淀）并增加輸液危險(xiǎn)性。 胃腸外營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品的穩(wěn)定性和相容性 【 背景 】 [4]尹明蘭，史海雯，董玉勇，腸外營(yíng)養(yǎng)液配置技術(shù)及穩(wěn)定性考察，天津藥學(xué)， 2022. 胃腸外營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品的穩(wěn)定性和相容性 ?Kochever Malone A .在美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)所作的關(guān)于腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)的聲明中提出：每個(gè) PN成分劑量都要適當(dāng)，且滿(mǎn)足其相容性和穩(wěn)定性【 5】 。它能夠提供良好的營(yíng)養(yǎng)，有助于患者度過(guò)危險(xiǎn)期，促進(jìn)康復(fù)，目前已成為醫(yī)療工作中不可缺少的治療方法之一 【 3】 。（ A) ?嚴(yán)禁將銳器轉(zhuǎn)存入或倒入另一容器。（ A) 【 推薦意見(jiàn) 】 銳器、危險(xiǎn)材料盒危險(xiǎn)性廢棄物的處理 ?針頭不得回套針帽、折斷或彎曲。 【 證據(jù) 】 [11]2022 INS standards. Infusion Nursing Standards of of Infusion Nursing,2022. 銳器、危險(xiǎn)材料盒危險(xiǎn)性廢棄物的處理 ?使用帶有預(yù)防銳器刺傷安全裝置的銳器盒。操作者在操作時(shí)應(yīng)攜帶專(zhuān)用處理容器【 ９ 】 。 ? 美國(guó) 2022年 11月更新的各州醫(yī)療銳器物處理規(guī)定指出：醫(yī)療銳器應(yīng)放置在從藥房或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)的專(zhuān)用醫(yī)療容器中，或放在厚塑料或金屬容器中，容器應(yīng)有嚴(yán)密的螺旋蓋子。 【 證據(jù) 】 [5] 美國(guó)疾病控制中心，美國(guó)疾病控制中心年會(huì)報(bào)告 .1989. 銳器、危險(xiǎn)材料盒危險(xiǎn)性廢棄物的處理 ?中華人民共和國(guó) 《 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 》 規(guī)定：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)收集本單位產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，并按照類(lèi)別分置于防滲漏、防銳氣穿透的專(zhuān)用包裝物或者密閉的容器中。 銳器、危險(xiǎn)材料盒危險(xiǎn)性廢棄物的處理 【 背景 】 [1]中華人民共和國(guó)主席令，中華人民共和國(guó)傳染防治法 .2022. [2]衛(wèi)生部，醫(yī)院人員艾滋病病毒執(zhí)業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則， 2022. ?護(hù)士是發(fā)生針刺傷及感染經(jīng)血液傳播疾病的高危職業(yè)群體。（Ａ） ?對(duì)于年齡 2個(gè)月的嬰兒不建議使用氯已定消毒皮膚。 【 證據(jù) 】 [2]Balamongkhon B, THamlikitkul V. Implementation of chlorhxidine gluconate for central venous catheter site care at Siriraj Hospital ,Bangkok, J Infect Control,2022. [3]Mimoz O,Villeminey S,Ragot S,et al .Chlorhexdinebased antiseptic soluyion vs alcoholbased povidoneiodine for central venous cathetercare. Arch Intern Med ,2022 [4]Sharpe,Elizabeth Patients , Tiny Dressings:A guide to the neonatal PICC dressing . 皮膚消毒 ?靜脈穿刺前，對(duì)皮膚不清潔者先行皮膚清潔后，再進(jìn)行消毒。 皮膚消毒 【 背景 】 皮膚消毒 ? 顯微鏡下顯示：在感染的導(dǎo)管中，微生物主要附著在導(dǎo)管外徑的表面，葡萄球菌是一種皮膚表面常駐的細(xì)菌，是導(dǎo)致 2/3的靜脈相關(guān)感染的微生物，它是最常見(jiàn)的導(dǎo)致菌血癥的革蘭陽(yáng)性菌 【 1】 。 ?我國(guó)衛(wèi)生部頒布的 《 消毒技術(shù)規(guī)范 》 對(duì)穿刺部位的皮膚消毒劑使用建議：①含有效碘 5000mg/L的碘伏②醫(yī)用氯已定③ 2%碘酊和75%的乙醇。（ C) ?進(jìn)行輸液治療前應(yīng)核對(duì)有效期和使用期限。 【 證據(jù) 】 [1] 衛(wèi)生部 .中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) .2022. 有效期和過(guò)期 ?有些藥物由于藥物的穩(wěn)定性及相容性會(huì)影響藥物效價(jià)，應(yīng)根據(jù)廠商建議使用 【 2,3】 。 ?過(guò)期是指無(wú)菌物品或藥品超過(guò)規(guī)定的有效使用期限。（ C) ?在配制及輸注液體和藥物之前，需明確藥物的化學(xué)和物理性質(zhì)，藥物的相容性和穩(wěn)定性。配液的針頭越大，液體中的膠屑就越大 【 5】 。因此注射藥也應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配。 【 背景 】 [1]劉小川，靜脈輸液治療的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防，現(xiàn)代護(hù)理， 2022. [2]莊捷，新形勢(shì)下建立 PIVA的必要性與存在問(wèn)題，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，規(guī)范靜脈輸液混合調(diào)配學(xué)術(shù)研討會(huì) 論文集， 2022. 無(wú)菌藥液的配制 ?可見(jiàn)靜脈輸液的藥物配置密切關(guān)系到患者的生命安全，護(hù)士在操作過(guò)程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，掌握輸液治療常用液體和藥物的相關(guān)知識(shí)，在無(wú)菌藥物的配置過(guò)程中，要保證每一個(gè)環(huán)節(jié)都不會(huì)受到污染，為配制藥品的安全應(yīng)用提供保證。（Ｂ） ?確保輸液管路各通路連接裝置的無(wú)菌，將污染的危險(xiǎn)性降到最低。（ A) ?為減少針刺傷的發(fā)生，選用防針刺傷的穿刺器具。 ? 有研究顯示使用精密輸液器輸注中藥注射液，脂肪乳，粉劑抗生素等高微粒靜脈注射用藥時(shí)，不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于使用普通輸液器 【 11】 。 ?輸液治療時(shí)無(wú)菌器具的選擇和更換，應(yīng)以人體最舒適，造成的損害最小，能最大限度地預(yù)防感染為目的。（ A) 【 推薦意見(jiàn) 】 ?為了預(yù)防靜脈炎，研究顯示從開(kāi)始給藥到更換給藥裝置的時(shí)間不超過(guò)72h是比較安全和經(jīng)濟(jì)的 【 1,2】 ，但最新研究數(shù)據(jù)顯示證明 96h與 72h更換給藥裝置無(wú)顯著不同 【 3】 。（ A) ?消毒后的輸液穿刺部位不要用手再進(jìn)行觸診，除非進(jìn)行再消毒。另外，良好的洗手設(shè)施也是保證手衛(wèi)生的重要環(huán)節(jié)，湖南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院對(duì)洗手肥皂進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，盛在皂盒中的肥皂帶菌率為 100%，懸掛放置后帶菌率為 %。在護(hù)理過(guò)程中、中途中斷操作和洗手之前對(duì)戴手套的手進(jìn)行采樣培養(yǎng)、接觸患者、患者衣物或病床后會(huì)導(dǎo)致耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSA）平均 17%（ 9%~25%）從患者身上傳到醫(yī)務(wù)人員的手套上。手衛(wèi)生是對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員雙向保護(hù)的有效手段，也是有效控制感染的一項(xiàng)重要措施。（ A） ?定期對(duì)操作者的知識(shí)掌握情況和指導(dǎo)方針遵守情況進(jìn)行評(píng)估。（ A） ? 有效實(shí)施監(jiān)督靜脈輸液感染控制預(yù)防措施并進(jìn)行感染監(jiān)控，出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)記錄、評(píng)估、報(bào)告、整改。（ C) ? 根據(jù)患者情況，藥物性質(zhì)選擇合適的一次性無(wú)菌輸液產(chǎn)品和器具，并確定所用產(chǎn)品，器具的完整性和安全性。英國(guó)在成人外科病房的一項(xiàng)研究表明： %的護(hù)士在導(dǎo)管留置 72h時(shí)按操作規(guī)程更換外周靜脈導(dǎo)管，而有 %的護(hù)士沒(méi)有按規(guī)定時(shí)間更換導(dǎo)管，延長(zhǎng)了導(dǎo)管保留時(shí)間，增加了靜脈炎的發(fā)生率 【 10】 。研究表明，導(dǎo)管留置時(shí)間超過(guò) 1周后，由于輸液接口導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)感染占 51%，這與不規(guī)范操作有很大關(guān)系。因此在執(zhí)行輸液治療時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則和規(guī)程，以有效預(yù)防和控制輸液治療相關(guān)的感染，保證輸液治療的護(hù)理安全。輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南 護(hù)理部 韓金紅 前 言 統(tǒng)一的推薦分級(jí)，以牛津分類(lèi)為基礎(chǔ)的 A,B,C,D四級(jí)分類(lèi)。 【 背景 】 【 1】 殷磊 ,靜脈輸液與輸血 .護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) .人民衛(wèi)生出版社 .2022. 感染控制的一般原則 ?由于輸液治療操作會(huì)破壞人體的防御屏障，使患者置于發(fā)生局部或系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的危險(xiǎn)當(dāng)中，包括局部感染，導(dǎo)致相關(guān)血流感染（ CRBSI），靜脈炎以及其它一些遷徒性感染灶（如肺膿腫，腦膿腫，骨髓炎，眼內(nèi)炎等） 【 2】 。 【 3】 北京護(hù)理學(xué)會(huì) .北京國(guó)際靜脈輸液交流大會(huì)專(zhuān)題講座及論文匯編 .2022. 【 4】 李武平 .《 醫(yī)院感染管理手冊(cè) 》 .第四軍醫(yī)大學(xué)出版社 .2022. 感染控制的一般原則 【 證據(jù) 】 ? 美國(guó)疾病控制中心認(rèn)為導(dǎo)管接口是導(dǎo)致管內(nèi)微生物定植的一個(gè)重要原因，尤其是較長(zhǎng)時(shí)間的留置導(dǎo)管 【 5,6】 。 【 7】 Mermel LA ,the pathogenesis and edipemionlogy of catheterrelated infection with pulmonary artery SwanGanz . 【 8】 Read of central venous catheterrelated infections by using maximal sterile barrier precautions during Control Hosp E . 感染控制的一般原則 【 證據(jù) 】 ? 有研究表明，護(hù)士對(duì)導(dǎo)致靜脈炎危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重程度，評(píng)估能力能減少靜脈炎的發(fā)生 【 9】 。（ A) ? 操作者操作前后應(yīng)實(shí)行合格的手部清潔，不允許佩戴假指甲，戴手套前和脫下手套之后也需洗手。（ C） ? 所有被血液污染的一次性物品和（或）銳器（包括但不局限于針頭、導(dǎo)絲、探針、手術(shù)刀等）應(yīng)丟棄在不透水、防穿透、不能打開(kāi)的銳器盒中并定時(shí)更換。（ A） ?教育醫(yī)療工作者正確掌握血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥、正確的置管和維護(hù)操作。另外，在輸液操作過(guò)程中操作者也有被暴露于血液和體液的危險(xiǎn)。 [2]Pitter D,Hugon S Harbath S ,el al .Effectiveness of a hospitalwide programme to imprgramme to improve pliance with hard ,2022. [3]Larson EL ,Rackoff WR ,Weiman M,et al. APIC guideline for hardwashing and Hand antisepeis in health care J Infect Control ,1995. [4]Egg imann P,Harbarth S,Constantin MN,et al .Impact of a prevention strategy targeted at vascularaccess care on inciden of infectionsacquired in intensive ,2022. [5]Pittet D,dharsn S ,Touvensau S ,et al .The role of hardwashing in prevention of endemic intensive care unit Hosp Epidemiol,1999. [6]Simmons B ,Bryant J,Neimn K,et al .The role of handwashing in prevention of endemic intensive care unit Hosp Epidemiol,1990. 【 證據(jù) 】 手衛(wèi)生 ? 國(guó)內(nèi)的研究證實(shí)，醫(yī)務(wù)人員手上的革蘭陰性桿菌攜帶率高達(dá)20%~30%。 [7]鐘秀玲，鄧小虹 .醫(yī)院手衛(wèi)生 .北京：化學(xué)工業(yè)出版社， 2022. [8]美國(guó) CDC，預(yù)防外科手術(shù)部位感染指南，北京，美國(guó)亞特蘭大健康和人民服務(wù)部 .1999. 【 證據(jù) 】 手衛(wèi)生 ?WHO感染控制指南建議手衛(wèi)生可采用洗手或手消毒劑揉搓，但并沒(méi)有指出哪一種方法更具有優(yōu)勢(shì)。（ B) ?操作者手上有可見(jiàn)體液，血液或可疑手被污染，應(yīng)立即用抗菌或非抗菌皂液和水進(jìn)行洗手。（ C) ?在沒(méi)有流動(dòng)水洗手的情況下，也可使用手消毒液。 ?為減少針刺傷建議使用無(wú)針輸液系統(tǒng)，但其對(duì)降低 CRBSI無(wú)明確效果 【 4,5】 。 【 證據(jù) 】 [6]蔡學(xué)聯(lián)，護(hù)理管理在控制中心靜脈置管相關(guān)性血液感染中的作用，護(hù)士進(jìn)修雜志， 2022. [7]楊繼軍，康賽霞，莊碧玉等 .PICC置管的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策，中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志， 2022. 無(wú)菌器具的應(yīng)用 ? 另外， CVC和 PICC在體內(nèi)最長(zhǎng)保留時(shí)間尚無(wú)明確規(guī)定，較硬材質(zhì)導(dǎo)管（聚氯乙烯，聚丙烯，聚乙烯）置管成功率高，但感染發(fā)生率和機(jī)械性并發(fā)癥發(fā)生率也高 【 8】 ，而軟質(zhì)材質(zhì)導(dǎo)管（硅膠，聚亞氨酯）發(fā)生栓塞，創(chuàng)傷的概率較低，長(zhǎng)期使用有一定優(yōu)勢(shì) 【 9， 10】 。（ C) ?根據(jù)患者情況，選擇發(fā)生并發(fā)癥（感染和非感染）危險(xiǎn)度低的導(dǎo)管，置管技術(shù)和部位 【 1214】 。（ A) ?確保輸液系統(tǒng)附加裝置的安全使用，防止漏液和損壞。其中 90%在靜脈輸液中加入藥物，國(guó)內(nèi)目前除部分設(shè)有靜脈藥物配置中心（ PIVAS）的醫(yī)院外，絕大多數(shù)的靜脈藥物配置是護(hù)士在病區(qū)治療室完成。 ?據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，溶液放置 3~5h，細(xì)菌可呈對(duì)數(shù)生長(zhǎng) 【 ３ 】 。 【 證據(jù) 】 [4] 鐘華蓀，靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)，北京，人民軍醫(yī)出版社， 2022. 無(wú)菌藥液的配制 ?通