【正文】 質(zhì)量或技術(shù)水平導(dǎo)致的護(hù)理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，以書面或口頭匯報(bào)方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。 32 各科室每月 組織護(hù)士召開護(hù)理質(zhì)量分析討論會(huì)，并向護(hù)理部提交缺陷、事故報(bào)表。 2 護(hù)理缺陷報(bào)告、討論分析和管理制度 發(fā)生缺陷后，首先要積極采取搶救措施，嚴(yán)重的缺陷、事故要立即報(bào)告有關(guān)部門及院長辦公室。 情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細(xì)說明。對(duì)重大事故，應(yīng)做好善后工作。由科主任、護(hù)士長或指派專人登記發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過、原因及后果，務(wù)必做到及時(shí)、準(zhǔn)確，并及時(shí)組織討論總結(jié)。 院內(nèi)死亡的每一例圍產(chǎn)兒在 2周內(nèi)進(jìn)行死亡討論，明確診斷。 30 在家死亡或途中死亡的圍產(chǎn)兒，由所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)填寫《圍產(chǎn)兒死亡原因調(diào)查表》，于 每月 5日前報(bào)市婦幼保健所。 遇到疑難問題，及時(shí)向科主任匯報(bào)，及時(shí)邀請(qǐng)會(huì)診。會(huì)診病人涉及醫(yī)療糾紛時(shí)由醫(yī)院解決，會(huì)診醫(yī)生配合，對(duì)方醫(yī)院協(xié)助。重大會(huì)診由醫(yī)院統(tǒng)一安排。如遇特殊情況需要會(huì)診或手術(shù)，來不及申請(qǐng)，可直接電話向院長請(qǐng)示匯報(bào)，待會(huì)診、手術(shù)結(jié)束后補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。 邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診主要協(xié)調(diào)解決以下問題： 1） 疑難、危、重癥病例的處理； 2）特殊或重大手術(shù)； 3）醫(yī)院開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)； 4）其他特殊情況。 ６ 、 醫(yī)師無醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員做對(duì)癥處理。 ３ 、 護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對(duì)一次。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。 獎(jiǎng)罰措施： 對(duì)傳染病漏報(bào)直接責(zé)任人處以 100 元罰款，對(duì)傳染病遲報(bào)直接責(zé)任人處以 50 元罰款 ，對(duì)傳染病報(bào)告卡 填寫漏項(xiàng)缺項(xiàng)的直接責(zé)任人處以 50 元罰款。發(fā)現(xiàn)漏報(bào)的傳染病，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)報(bào)。醫(yī)院各門診分別建立傳染病門診日志，腸道門診設(shè)立腸道門診日志，肺結(jié)核門診設(shè)立肺結(jié)核門診日志，對(duì)各類傳染病予以詳細(xì)登記，并填報(bào)傳染病報(bào)告卡。傳染病管理科接到報(bào)告后立即向主管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，同時(shí)于 2 小時(shí)內(nèi)向婁星區(qū)疾控中心報(bào)告，并按照流程上報(bào)或網(wǎng)絡(luò)直報(bào) 。 （ 25 種） 丙類傳染?。毫餍行愿忻?、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的其他感染性腹瀉病。 本院為法定傳染病責(zé)任報(bào)告單位，本院執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)務(wù)人員均為責(zé)任報(bào)告人。 每天一次對(duì)配奶間進(jìn)行紫外線空氣消毒，每次 60 分鐘。 配制后奶液：應(yīng)盡量做到現(xiàn)配現(xiàn)喂，配制多余的奶液應(yīng)存放于加蓋的廣口瓶內(nèi)冷藏保存，存放時(shí)間最長不能超過 24 小時(shí)。當(dāng)天使用的奶瓶清洗干凈后可經(jīng)消毒柜消毒備用，消毒滅菌后的奶瓶超過 24 小時(shí)應(yīng)重新滅菌。 三、新生兒病房 (室 )應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（ NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴(yán)格管理。 患有皮膚化膿及其它 傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時(shí)停止與嬰兒接觸。 產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭?，F(xiàn)階段對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，還應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護(hù)理和助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨(dú)處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運(yùn)送 , 無害化處理；房間應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理。 1產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理 一、產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應(yīng)與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對(duì)獨(dú)立，便于管理。 病床每 天濕式清掃，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭不少于一次，一桌一布，用后清洗消毒、晾干備用，有污染時(shí)隨時(shí)清潔消毒?；加衅つw、化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時(shí)停止與新生兒接觸。 1母嬰同室 醫(yī)院感染管理制度 母嬰一方有感染性疾病時(shí)，患病母嬰均應(yīng)與其他正常母嬰隔離。 配奶間 的管 理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行 配奶間 管理制度。室內(nèi)工作人員要有嚴(yán)格的手衛(wèi)生意識(shí)，包括醫(yī)生、 護(hù)士 、工勤人員和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員，應(yīng)根據(jù)洗 手和手消毒的指征嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，室內(nèi)應(yīng)合理放置方便使用的快速手消毒劑。當(dāng)有血液或體液污染時(shí)，應(yīng)使用1000mg/L(1： 50)含氯消毒劑擦拭消毒 。床上用品，如枕套、床單、被套等，每周更換一次，污染時(shí)隨時(shí)更換。 地面：每天 1 次用清水擦拭，污染時(shí)隨時(shí)擦拭。 監(jiān)護(hù)室內(nèi)按規(guī)定使用紫外線動(dòng)態(tài)空氣消毒儀，每天 檢查 消毒儀的使用狀況，定期對(duì)消毒儀進(jìn)行清潔維護(hù)并進(jìn)行 效果 評(píng)價(jià) 。 第三章 質(zhì)量管理制度 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制 （見核心制度） 三級(jí)醫(yī)師查房制度 （見核心制度） 17 分級(jí)護(hù)理制度 （見核心制度） 疑難危重病例討論制度 （見核心制度） 死亡病例討論制度 （見核心制度） 危重病人搶救制度 （見核心制度） 會(huì)診制度 （見核心制度） 手術(shù)分級(jí)管理制度 （見核心制度） 術(shù)前討論制度 （見核心制度） 查對(duì)制度 （見核心制度） 1 病歷書寫規(guī)范及管理制度 （見核心制度） 1 值班交接班制度 （見核心制度） 1 手術(shù)安全核查制度 （見核心制度） 1 臨床用血審核制度 （見核心制度） 1 新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度 （見核心制度） 1新生兒科 消毒隔離制度 一、室內(nèi)布局 室內(nèi)布局 合理 ，院內(nèi)、院外新生兒分 室收治 。重大問題及時(shí)轉(zhuǎn)報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)； 科主任、護(hù)士長應(yīng)就重要問題及時(shí)向主管院長和主管職能部門報(bào)告。我科一般每月舉 行一次，聽 取并征求住院病員及家屬的意見，改進(jìn)服務(wù)，增進(jìn)理解。 每周 一 7： 50 分開始交班，門診、病區(qū)所有醫(yī)護(hù)人員均按時(shí)參加晨會(huì) ，除日常交班內(nèi)容外，傳達(dá)院周會(huì)精神 。 得私自拿出、外借，特殊情況外借須登記，經(jīng)手人簽名，貴重物品須經(jīng)科領(lǐng)導(dǎo)同意后方可借出。保養(yǎng)要做到五防：防潮、防震、防熱、防塵、防腐，定期上油，對(duì)腐蝕性溶液粘附在機(jī)器上應(yīng)立即擦拭干凈。 ，發(fā) 現(xiàn)問題及時(shí)上報(bào)、處理。 (2)住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識(shí)及防病知識(shí)的宣教。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn)行。 1 健康教育制度 健康教育。消毒碗柜中保存?zhèn)溆茫怀^ 24小時(shí)；奶瓶、配奶容器送供應(yīng)室壓力蒸汽滅菌。 2） 取下奶嘴，將剩余奶液倒凈。 奶粉在有效期內(nèi)使用，保存在清潔干燥處。進(jìn)入配奶間需換工作服并洗手，穿上專用圍裙，戴上袖套，口罩、帽子。室內(nèi)溫度 24℃ 26℃ ，相對(duì)濕度 55%65%。對(duì)無菌用品必須注明滅菌日期。無菌物品和非無菌物品分開放置，并定期檢查。 做各種治療時(shí)嚴(yán)格三查（備藥前查、備藥中查、備藥后查），七對(duì)（床號(hào)、姓名、藥品、劑量、濃度、時(shí)間和用法）。 洗澡時(shí)動(dòng)作要輕柔洗澡水不可直接接觸患兒身體，以免燙傷，工作人員嚴(yán)格按照洗澡動(dòng)作要求進(jìn)行操作。每日擦拭臺(tái)面、地面兩次，空氣消毒兩次，每周徹底清理一次，每月氣溶膠消毒并作細(xì)菌培養(yǎng)一次。工作人員應(yīng)會(huì)使用滅火 10 器。 5 嬰兒氧艙工作區(qū)域附近禁止吸煙，排氣管引至室外并遠(yuǎn)離火種。 已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對(duì)護(hù)士的解釋表示清楚和理解，經(jīng)考慮讓孩子住入新生兒科治療，并配合病區(qū)各項(xiàng)管理規(guī)定。 詢問病情（非探視）時(shí)間為每天下午 3： 00— 5： 00，其他時(shí)間為治療時(shí)間，請(qǐng)家屬配合。 新生兒科住院須知 由于新生兒的解剖生理功能不成熟，容易出現(xiàn)各種疾患，為了預(yù)防交叉感染，本科實(shí)行全無陪制度。 住院證由監(jiān)護(hù)醫(yī)師開立。復(fù)蘇器械要求按順序擺放，方便易取，喉鏡要用 75%酒精或碘伏消毒。 病房內(nèi)不得接待非住院病人，不會(huì)客。 護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)。 醫(yī)務(wù)人員必須穿 工作服、帽、護(hù)士穿護(hù)士鞋。 保持病房整潔、舒適、肅靜、安全。 遇有損壞，或出故障的儀器設(shè)備應(yīng)立即通知設(shè)備科維修，并報(bào)告科護(hù)士長在設(shè)備檔案填寫登記。 建立儀器使用登記本，以便總結(jié)，統(tǒng)計(jì)及維修通知本便于督促。 每次交接班除書面報(bào)告外，還要巡視新生兒，逐一口頭交班。 早產(chǎn)兒及病兒分開居住，新生兒患傳染病或有感染可疑時(shí)，必須隔離治 療。 工作人員入室前應(yīng)穿好室內(nèi)工作衣，更換專用鞋，每次護(hù)理嬰兒前后要洗手。 工作人員必須無傳染病，全體工作人員每三個(gè)月做一次咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)，帶菌者未治愈不得 入內(nèi)，非本室工作人員嚴(yán)禁入內(nèi)， NICU謝絕參觀，家屬在規(guī)定的時(shí)間，且患兒病情相對(duì)穩(wěn)定，穿戴一次性參觀衣、帽、鞋套方可入世探視。 室內(nèi)每日清潔一次，紫外線空氣消毒一次，每周大清潔整頓一次，勤更換床單、被服。 6 嬰兒手腕上應(yīng)系上注明母親姓名，嬰兒性別，體重的標(biāo)志，嬰兒出院時(shí)要認(rèn)真查對(duì)母親姓名和嬰兒性別。 NICU 管理制度 監(jiān)護(hù)室所有的物品、儀器設(shè)備需建賬數(shù)目明確， 價(jià)值在 500 元以上的儀器設(shè)備建立檔案，并設(shè)專人管理。 凡監(jiān)護(hù)室所有儀器、設(shè)備，用完后應(yīng)立即做好清潔消毒工作，擦干后放回指定地點(diǎn)。 定期向家屬宣傳講解衛(wèi)生知識(shí)，根據(jù)情況可選出家屬小組長，協(xié) 7 助做好家屬及患兒生活管理等工作。 保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。 患兒及家屬被服、用具按基數(shù)配給，出院時(shí)清點(diǎn)收回。 定期召開家屬座談會(huì)，征求意見，改進(jìn)病房工作。 接到產(chǎn)科或手術(shù)室通知后 10 分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)，了解高危因素并準(zhǔn)備好復(fù)蘇器械及藥物。 需要轉(zhuǎn)入新生兒病區(qū)的由監(jiān)護(hù)醫(yī)師全