【正文】 科院腫瘤醫(yī)院報(bào)道宮頸癌 II 、 III期患者，放射治療前血紅蛋白在80g/L以下者，比 120g/L以上者 5年生存率各低 30％ 左右。放療對(duì)宮旁組織及輸尿管的影響均可導(dǎo)致輸尿管不同程度的梗阻，腎盂積水和輸尿管積水。小腸的放射損傷使腸道纖維化，可引起腸粘連、 潰瘍、 狹窄甚至梗阻，臨床表現(xiàn)為腹痛、 腹瀉、 血便等。宮頸管引流不暢時(shí)，可引起宮腔積液，合并感染后可造成宮腔積膿。 ? 主要發(fā)生在腔內(nèi)照射的操作過(guò)程中，最多見(jiàn)的是子宮穿孔及陰道撕裂。 ? 由于陰道排物刺激和輻射的影響，較易出現(xiàn)不同程度的外陰部放射反應(yīng)，應(yīng)保持局部清潔干燥，保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，可以給6000cGy左右，骨轉(zhuǎn)移而劇痛，局部可給2022～ 3000cGy。一種以?xún)蓚?cè) B點(diǎn)為各自旋轉(zhuǎn)中心，各旋轉(zhuǎn) 160度， 5次 /周，兩側(cè)各 200cGy/次，總量為 5900～ 6700cGy。 體外照射 ? ：一般采用 8 15cm前后各二野垂直照射，即 20 15cm前后兩個(gè)大野中間 4 15cm鉛塊遮擋。 ? IIB期以上中晚期宮頸癌過(guò)去公認(rèn)的首選方法是放射治療。 術(shù)中放療；病灶2cm可行廣泛子宮切除術(shù)或近距離放療 – 非中心性復(fù)發(fā)：可選擇：①切除腫瘤并對(duì)切緣臨近腫瘤或切緣陽(yáng)性者給予術(shù)中放療；②腫瘤靶向放療 177。 經(jīng)陰道近距離放療（陰道切緣陽(yáng)性 ） 單純子宮切除術(shù)時(shí) 意外發(fā)現(xiàn)為浸潤(rùn)性宮頸癌 ? IA1期有淋巴血管腔隙浸潤(rùn)或 ≥IA2期： – 切緣陽(yáng)性或有大塊病灶殘留或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病灶： ? 影像學(xué)淋巴結(jié)陰性：盆腔放療 +若 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性 行主動(dòng)脈旁 放療 ＋順鉑同期化療 177。 順鉑同期化療 ? 宮旁廣泛切除 ＋陰道上段切除 +盆腔淋巴結(jié)切除 177。 ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA 影像學(xué)檢查 無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移： ? 盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性 /主動(dòng)脈旁陰性 ? 盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性 /主動(dòng)脈旁陽(yáng)性 ? 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA 影像學(xué)檢查 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移： ? 盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性 /主動(dòng)脈旁陰性 –盆腔放療 +近距離放療 + 包含順鉑的同期化療 (1類(lèi) ) 177。 陰道近距離放療（陰道切緣陽(yáng)性 ） 盆腔淋巴結(jié)、切緣、宮旁陽(yáng)性 術(shù)后處理：主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性 ? 先做胸部 CT/PET – 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療 +包含順鉑的同期化療 +盆腔放療 177。 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣； 2. 盆腔放療 +近距離放療 ， A點(diǎn)劑量 80～85Gy； 3. 要求保留生育功能的 Ⅰ B1 期患者 ， 腫瘤直徑 ≤2cm可行宮頸廣泛切除術(shù) +盆腔淋巴結(jié)切除 177。 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣； 2. 近距離放療 177。（注：根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果可判斷手術(shù)范圍是否足夠，并決定下一步治療方法，因此錐切病理的診斷水平非常重要，建議醫(yī)療條件不夠的醫(yī)療單位可將標(biāo)本固定后轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行病理診斷。 ? （ b）隨訪： 6個(gè)月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)，如無(wú)異常一年以后復(fù)查細(xì)胞學(xué)。 ? 高頸乳頭狀瘤：多見(jiàn)于妊娠期，有接觸性出血和白帶增多，外觀呈乳頭狀或菜花狀。 診 斷 ? 宮頸和宮頸管活組織檢查：是確診宮頸癌和癌前病變最可靠并不可缺少的方法，選擇宮頸鱗 ——柱狀上皮交界處取 12點(diǎn)組織或可疑的病變部位所取組織既要有上皮組織，又要包括有間質(zhì)組織，若刮片陽(yáng)性或可疑陽(yáng)性時(shí)應(yīng)搔刮宮頸管，做病理檢查。 ? 碘試驗(yàn)；碘液使含有豐富糖元的正常鱗狀上皮細(xì)胞著色呈棕色若不著色為陽(yáng)性，說(shuō)明鱗狀上皮不含糖元，雖本試驗(yàn)對(duì)癌無(wú)特異性，但對(duì)宮頸的病變區(qū)域可識(shí)別提示活檢取材的部位，提高診斷率。 ? 陰道及宮旁浸潤(rùn)，陰道壁有贅生物、宮旁?xún)蓚?cè)增厚，結(jié)節(jié)狀。 臨 床 表 現(xiàn) 體 征 ? 病變?cè)缙?，宮頸光滑或輕度糜爛。若侵及大血管可發(fā)生致命性大出血。 ? IVb腫瘤播散至遠(yuǎn)處器官。 五 宮頸癌的臨床分期 子宮頸癌的國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（ FIGO 2022） I期 ? I 腫瘤嚴(yán)格局限于宮頸 (擴(kuò)展至宮體將被忽略 ) ? Ia 鏡下浸潤(rùn)癌。向下 ——陰道，向上官體、向前膀胱，向后直腸向兩側(cè)主韌帶、陰道旁甚至達(dá)骨盆壁。 ? 宮頸惡性腺瘤：又稱(chēng)偏差極小的腺癌。 III級(jí)小細(xì)胞型。 鱗狀細(xì)胞癌的鏡下觀 ? 鏡下早期浸潤(rùn)癌：原位癌基礎(chǔ)上，在鏡下發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞小團(tuán)似淚滴狀，鋸齒狀穿破基底膜，或進(jìn)而出現(xiàn)膨脹性間質(zhì)浸潤(rùn)。 鱗狀細(xì)胞癌肉眼觀 ? 外生型：最常見(jiàn)。 ? 宮頸原位癌累及腺體：異型細(xì)胞可沿宮頸腺腔開(kāi)口進(jìn)入移行帶區(qū)的宮頸腺體，腺體原有的柱狀細(xì)胞為多層已型鱗狀 細(xì)胞替代，但腺體的基底膜保持完整。分輕、中、重度。原位癌的上皮異型性細(xì)胞累及全層，極性消失，核異型性顯著，核分裂相多見(jiàn)。多見(jiàn)于宮頸糜爛愈合過(guò)程中。此交接部不恒定，受到雌激素的作用而移動(dòng)。 ? 早婚、早產(chǎn)、多產(chǎn)。宮 頸 癌 宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤。 ? 病毒感染（單純皰疹病毒 II型），人乳頭瘤病毒，人巨細(xì)胞病毒等。 ? 種族、地理環(huán)境 二 組織發(fā)生及發(fā)展 正常高頸上皮的生理 ? 原始的鱗 柱交接部 宮頸陰道部的鱗狀上皮與宮頸管柱狀上皮的交接部位在宮頸外口。 ? 鱗狀上皮化（ squamous epithelization）宮頸陰道部鱗狀上皮直接長(zhǎng)入柱狀上皮與其基底膜之間。 ? CIN3（重度非典型增生及原位癌） 重度非典型增生的上皮細(xì)胞異型性顯著，失去極性，異常增殖細(xì)胞擴(kuò)展至上皮的 2/3或幾乎全層，難以與原位癌區(qū)別。 三 病理 宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變 ? 宮頸不典型增生：鏡下見(jiàn)底層細(xì)胞增生，從 12層增至多層，甚至占據(jù)上皮大部分，且有細(xì)胞排列紊亂，核增大深染、染色體分布不均等核異質(zhì)改變。但病變限于上皮層內(nèi)，基底膜未穿透。 ? 腺癌：占 5％～ 10％。 ? 頸管型：病灶發(fā)生宮頸外口，隱蔽在宮頸管。 II級(jí)非角化性大細(xì)胞型。 腺癌的鏡下觀 ? 粘液腺癌：最常見(jiàn)，來(lái)源于宮頸粘膜柱狀粘液細(xì)胞，鏡下見(jiàn)腺體結(jié)構(gòu)，腺腔內(nèi)有乳頭狀突起，腺上皮增生為多層，細(xì)胞低矮，異型性明顯。 ? 直接蔓延：最常見(jiàn)、癌組織局部浸潤(rùn)并向周?chē)慕M織器官擴(kuò)散。 ? 血行轉(zhuǎn)移：很少見(jiàn)，晚期入血，轉(zhuǎn)移至肺、肝、腎、骨等。泡狀水腫不能分為 IV期。早期出血少，晚期出血多。 ? （ 3）晚期癌的癥狀：根據(jù)病變侵犯的范圍不同出現(xiàn)繼發(fā)癥狀，向兩側(cè)侵及盆腔結(jié)締組織，壓迫輸尿管成直腸、坐骨神經(jīng)會(huì)出現(xiàn)尿頻、尿急、便秘成黑色后重下肢腫痛等，也可導(dǎo)致輸尿管梗阻，腎盂積水，腎功衰竭、尿毒癥晚期會(huì)出現(xiàn)惡病質(zhì)。 ? 晚期癌組織壞死脫落，形成凹陷潰瘍，有時(shí)呈空洞狀，表面有灰褐色壞死組織，了惡臭味。輔助檢查： ? 宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：普遍用于宮頸癌篩選，必須在宮頸移行帶區(qū)刮片染色鏡檢。 ? 陰道鏡檢查：宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查 Ⅲ 級(jí)或 Ⅲ 級(jí)以上或腫瘤固有熒光檢查，陰性的患者，在陰道鏡下檢查，觀察宮頸表面有無(wú)異型上皮或早期癌變，并選擇病變部位活檢，以提高診斷率。 診 斷 八 鑒別診斷 ? 宮頸糜爛或?qū)m頸息肉：有接觸性出血 ? 宮頸結(jié)核：有陰道出血、白帶增多、局部潰瘍甚至菜花樣的贅生物。 癌前病變（子宮頸上皮內(nèi)瘤變， CIN）的治療： ? CIN I的處理 ? （ a）觀察：陰道鏡檢查滿(mǎn)意者可觀察；陰道鏡檢查不滿(mǎn)意者應(yīng)作頸管內(nèi)膜刮術(shù)（ ECC），排除頸管內(nèi)病變。 ? （ b）治療：可選擇宮頸環(huán)形電切術(shù)（ LEEP）或冷刀宮頸錐形切除，根據(jù)錐切病理選擇進(jìn)一步治療方法，單純子宮切除術(shù)不可作為首選治療。 治療分類(lèi) ? Ⅰ A1期 ? Ⅰ A2期 ? Ⅰ B1期， Ⅱ A 1期 ? Ⅰ B2期， Ⅱ A 2期 ? 部分 Ⅰ B2, Ⅱ A Ⅱ B、 Ⅲ A、 Ⅲ B 、Ⅳ 期 ? 意外發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性宮頸癌 IA1期：首次治療 ?無(wú)淋巴血管腔隙浸潤(rùn)者 ， 可選擇： ① 筋膜外子宮切除術(shù) ② 有生育要求或無(wú)法手術(shù)者 ， 可行錐切 ， 切緣陰性者術(shù)后隨訪觀察； ?有淋巴血管腔隙浸潤(rùn)者 ， 可選擇： ① 次廣泛子宮切除