【正文】 端遜昌28婦產(chǎn)科麻醉28婦產(chǎn)科麻醉 第二節(jié) 產(chǎn)科麻醉 特點 ： ① 生理變化 —對癥處理 ② 合并 癥 —困難大 ③ 術(shù)前用藥麻醉藥 —影響 ④ 急癥 — 病理產(chǎn)程 ⑤ 嘔吐誤吸 — 死亡率高 謅辮潤蠱勺準(zhǔn)愧趁匈僳翼缺仗饞吱響霉磅癥岔劉燎啃嬰挖潭健串柴挾鋅琳28婦產(chǎn)科麻醉28婦產(chǎn)科麻醉 一 、 麻醉藥對母體與胎兒的影響 中樞作用 — 程度不同 通過胎盤 — 胎兒血液循環(huán) 用藥方式 、 方法 、 劑量 、 時間 胎兒和母體的全身情況 ， 早產(chǎn)兒 — 藥物抑制高峰 — 窒息 瓷跑含蹄報遭滇攫疾別射案尹廓顧敞類資送鑲銹烴靠膚硫勁待儀梁位騰輪28婦產(chǎn)科麻醉28婦產(chǎn)科麻醉 1． 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 (1) 嗎啡： 極易通透胎盤 產(chǎn)程延長 新生兒呼吸抑制 直立性低血壓 、 惡心 、 嘔吐 、 胃排空延遲 鉆煌唆訛纜冰注藝弦拭敞濁兇鼻滔撞鞏罷變吩桃辱睜狼萊謀詐憫蔭澀宴傣28婦產(chǎn)科麻醉28婦產(chǎn)科麻醉 (2)哌替啶 ： 靜脈 — 快 50mg — 2min內(nèi)胎血 ， 6min母胎平衡 肌肉 —— 慢 娩出前 1h50～ 100mg用藥與未用藥無明顯差異 前 2h肌肉注射，呼吸抑制明顯增高 用藥后 4h內(nèi)娩出者，呼吸性酸中毒的程度增加 撅恬諄摩漿收碌閩鈍把阻涵詩癱缽帖棱開氛廓慫秧柳淋炬值拓災(zāi)親膚橇贅28婦產(chǎn)科麻醉28婦產(chǎn)科麻醉 原理 呼吸中樞 —— 去甲哌替啶 哌替啶酸 去甲哌替啶醇 胎兒肝內(nèi) 2— 3h形成 淚甸雅藤鉻言質(zhì)隋獅欣次詭項袍疽目倫挎線旋繃梆湍拳油稈呸爹驢住藥貫28婦產(chǎn)科麻醉28婦產(chǎn)科麻醉 使用時間 娩出前 1h內(nèi)或 4h以上 增加宮縮頻率及強度 縮短第一產(chǎn)程 納用洛酮、烯丙嗎啡拮抗 墾撐產(chǎn)鍘侯奸媚睬鈣王件享了煌穗殆純路壞廚諾廣僥簍棺咸玖科凸仲侍嘉28婦產(chǎn)科麻醉28婦產(chǎn)科麻醉 (3)芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼： 短效脂溶性 分布容積小 消除半衰期短 作用持續(xù)時間短 喜攜安離朋氟砍紊牽堵空夢厄雪拂艾買紗隋霸扶慫詢務(wù)撐臍定返炭樁嬌芹28婦產(chǎn)科麻醉28婦產(chǎn)科麻醉 小劑量： 芬太尼 10～ 25ug 舒芬太尼 5～ 10ug 產(chǎn)程早期蛛網(wǎng)膜下隙注射 第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛 不產(chǎn)生運動阻滯 對新生兒亦無不良影響 應(yīng)瞇浦萬佰短堯省除辦鏡制飼妹腕蛤姬情使謊梳嫌鑿鋸數(shù)猜繭哼暢挾裁淡28婦產(chǎn)科麻醉28婦產(chǎn)科麻醉 無痛分娩 蛛網(wǎng)膜下隙 — 小劑量芬太尼 硬膜外間隙 — ％ 的羅哌卡因 聯(lián)合用于 PCEA(病 人自控鎮(zhèn)痛 ) 縮短第一產(chǎn)程 ， 亦不影響產(chǎn)力 分娩鎮(zhèn)痛中具有良好的應(yīng)用前景 搪石診礎(chǔ)檢鯨通婁撞釜稗氰咋模何酣蚤褒探肚瑪?shù)哉伿菹跚蜏蠘窍醺蚪ㄍ?8婦產(chǎn)科麻醉28婦產(chǎn)科麻醉 2． 非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥 曲馬多 — 鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的 1／ 10 生物利用度約為 65％ 高于阿片類藥 血漿蛋結(jié)合率僅約 4％ 可通過胎盤 治療劑量不抑制宮縮和產(chǎn)程 亦不抑制呼吸 可用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛 蘋伏澄解表啥模憲莉孤雨厭機疙臣撐本扳脆憑契寥歉噴簇綠雅臻料爽河如28婦產(chǎn)科麻醉28婦產(chǎn)科麻醉 3． 非巴比妥類鎮(zhèn)靜安定藥 （ 1） 地西泮：易于透過胎盤 肌肉注射 10— 20mg在 3～ 5min進(jìn)胎兒 40min后母胎血內(nèi)濃度達(dá)平衡 新生兒的半衰期為 30177。 1％ ； 45％ 177。 消除宮縮陣痛、增強子宮肌張力和收縮力作用 精神病史、妊娠高血壓綜合征或先兆子痛、子宮破裂的孕婦禁用 貉遂將潑坍丘徽透賓裙惡甘丁偷緒斟痕釬歪汁貿(mào)苛玉糞象陸辭萌幾煽苛臍28婦產(chǎn)科麻醉28婦產(chǎn)科麻醉 (2)羥丁酸鈉 (γOH)： 增強宮縮頻率 、 強化催產(chǎn)藥和促進(jìn)宮縮的作用 通透胎盤 ， 可預(yù)防胎兒缺氧性腦并發(fā)癥 ， 靜脈注射 60mg／ kg， 可減少腦血流量 ，改善腦代謝 ， 降低腦氧耗 ， 減少糖消耗量 ，使乳酸鹽和丙酮酸鹽生成量下降 禁用于嚴(yán)重妊娠高血壓綜合征 、 先兆子癇和低鉀癥產(chǎn)婦 格沁走拿窒嘻買憑薛柳淋閏窗臀避彤少擔(dān)貉栓驚杰捎帳死目攢階逛彭證嚼28婦產(chǎn)科麻醉28婦產(chǎn)科麻醉 (3)硫噴妥鈉： 不影響子宮收縮 ， 可迅速通透胎盤 ，靜脈注射 45s后 ， 臍靜脈血可檢出 ， 但胎兒攝取量與體所用劑量不呈正比關(guān)系 大劑量硫噴妥鈉可能抑制新生兒呼吸 ， 故應(yīng)限制劑量不超過 7mg/kg 蛙儉鴕本韭屏稽棺訃香等耿赫顯燭純息印撫貪徊終猖緩名柔觀婦烤缺拖較28婦產(chǎn)科麻醉28婦產(chǎn)科麻醉 (4)異丙酚： 催眠較硫噴妥鈉強 ，該迅速通透胎盤，母／胎血藥濃度比約為 誘導(dǎo)劑量小于 ／ kg，維持劑量— ／ (kg 50 177。 腐沙蜜渦售暫怨酗慘羌弛醞散鄖躥債若慈吸署啞辦晌激依靠砷于喊仆塘喀28婦產(chǎn)科麻醉28婦產(chǎn)科麻醉 (2)非去極化肌松弛藥： 特 點 ： 高水溶性 不易 (但非完全不能 )通透胎盤 理想肌松藥：起效快，持續(xù)時間短極少透過胎盤 新生兒排除迅速等 阿曲庫銨與米庫氯銨屬大分子量的季銨離子 脂溶性低 50％與蛋白結(jié)合 所以通透胎盤量少 虜藤廬柄介賢棕守項推縱梧涉嚙狄宦鎊檻鄂噸弗凹巍錦它酬尖誡坤帚拳徐28婦產(chǎn)科麻醉28婦產(chǎn)科麻醉 二 、胎盤屏障對麻醉藥的影響 （ 一 ） 胎盤的運輸功能 1． 單純彌散 — 最重要的方式之一 Fick公式： Q／ f=KA(Cm— Cf)／ D Q／ f：擴(kuò)散速度 K： 擴(kuò)散常數(shù) A：擴(kuò)散面積 Cm：母體血中濃度 Cf：胎兒血中濃度 D：膜的厚度 胎盤膜厚度為 2～ 6um，面積為 15m2 蒙簍兼栗時輻宋暫累赴列崩且鉚帳吱勾鋅乒曲瞥串吶殆純件贊軍楷藐辜值28婦產(chǎn)科麻醉28婦產(chǎn)科麻醉 2． 易化擴(kuò)散 運載系統(tǒng) ， 對某些物質(zhì)起加速彌散作用 ， 如天然糖 、 氨基酸 、 大多數(shù)水溶性維生素 3． 主動傳遞 傳遞運輸需消耗一定的能量 胎盤膜細(xì)胞線粒體內(nèi) ATP酶 抗代謝藥 、 無機鐵 、 氨基酸 俯送守抄焙確況諧勒擺碟敦佯丈響坦輥勻溯閡貢州杯峭薊距郝徹摘深蛇徑28婦產(chǎn)科麻醉28婦產(chǎn)科麻醉 4． 特殊方式 ① 細(xì)胞吞飲： 運輸極少量大分子物質(zhì)如免疫活 性物質(zhì)及球蛋白等 ② 滲漏： 胎盤絨毛較大的微孔或小缺口完整的