【正文】 年長的病人比年青的容易再出血。其中絕大部分為先天性 AN。 又稱毛細血管瘤，小而且單發(fā)，多見于 腦橋 內(nèi)，邊界不清而為一瘀血斑樣紅色區(qū)，很少發(fā)生大出血。 又稱靜 脈性血管瘤，與 AVM 相似，但不含有動脈，在脊髓與中腦多見。 少見，有較大引流靜脈導(dǎo)入海綿竇 致 使 眼靜脈回流受阻所致。約有 50％的病例有癲癇發(fā)作病史，其中約半數(shù)為首發(fā)癥狀。 06 簡述腦動靜脈畸形（ AVM）的常見臨床表現(xiàn)。 根據(jù)病變的大小臨床上可將其分為四型： （ 246） 病 變部位最大直徑小于 2cm。 惡化，用溴隱停無致畸形作用。 、放療失敗。 、藥物性耳聾相鑒別。 發(fā)生后應(yīng)積極應(yīng)用適當(dāng)抗生素，以控制感染。 垂體瘤 ① 成人多見， ② 內(nèi)分泌功能改變有特征性表現(xiàn) （見 38 題） ， ③ 蝶鞍擴大 且 多有視力視野改變， ④ 腫瘤呈實性、鈣化少見。 05 垂體瘤與顱咽管瘤如何鑒別？ 顱咽管瘤可生長在鞍內(nèi)、鞍旁或鞍內(nèi)外同時存在，常與垂體瘤相混淆，但典型的顱咽管瘤與垂體瘤不難鑒別 。顱腦損傷時血腦屏障通透性增高。 13 瘤細胞亦可經(jīng)淋巴系統(tǒng)沿脊神經(jīng)或顱神經(jīng)周圍的淋巴間隙侵入椎管內(nèi)或顱內(nèi)，通過腦脊液循環(huán) 散布于腦內(nèi)。 是最多見的途徑。 火器性顱腦傷的處理越早越好①應(yīng)在直視下進行一次徹底腦清創(chuàng)術(shù)， 要制止傷道內(nèi)外的活動性出血，清除顱內(nèi)血凝塊、失去活力的碎化腦組織和傷道內(nèi)一切異物，特別要徹底清除顱內(nèi)的碎骨片、頭發(fā)、衣帽破片等有機物質(zhì)。 05 簡述火器性顱腦傷的種類。 。 Yamaura 和 Makino 將這一系列神經(jīng)癥狀命名為顱骨缺損綜合癥。 4. 凝血機制障礙 腦組織是含有促凝血因子最高的組織，當(dāng)受到創(chuàng)傷后釋放的促凝血因子進入血循環(huán)，啟動凝血和纖溶作用，引起局部消耗性凝血障礙。 12 05 簡述開顱術(shù)后顱內(nèi)血腫形成的常見原因。 。 ： 一側(cè)肢體活動障礙進行性加重并伴錐體束征。 ： 頭疼、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。 血腫位于硬腦膜下間隙。 一、 按血腫癥狀出現(xiàn)的時間分類可分為： 癥狀在傷后 3 天 以內(nèi)出現(xiàn)。如中腦損傷可出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔不等、大小變化不定或雙側(cè)散大， 腦橋損傷會表現(xiàn)瞳孔極度縮小、光反應(yīng)消失 （見 48 題） 。 ： 表現(xiàn)不明顯 氏反應(yīng)： 呼吸、循環(huán)功能紊亂 嚴重原發(fā)性腦干傷可產(chǎn)生急性呼吸功能衰竭。 11 、光反射遲鈍或消失并伴對側(cè)偏癱與昏迷是顳葉鉤回疝的表現(xiàn)。 ⑤ 骨折線累及顳骨巖部時往往損傷面、聽神經(jīng)，表現(xiàn)周圍性面癱、 頭昏頭暈、耳鳴耳聾 等。 可出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè) 熊貓征（黑眼征、眼鏡征），骨折線通過額篩竇時常產(chǎn)生鼻出血和腦脊液鼻漏及嗅覺喪失 或因氣體進入顱腔內(nèi)產(chǎn)生外傷性顱內(nèi)積氣。 放射 、 超聲波 ： 冷凍 用雙腔腦針，冷卻劑用液氮。 腦立體定向術(shù)是利用空間一點的立體定向原 理，通過影象學(xué)定位和測算，確定腦內(nèi)某一解剖結(jié)構(gòu)或病變的位置，再用立體定向儀 將專用器械置入腦內(nèi)靶點。該區(qū) 肉眼觀腦組織尚連續(xù)，但有點狀出血和水腫； 鏡下見神經(jīng)細胞腫脹、崩解或有缺血性改變 ， 軸突和髓鞘腫脹，變細或碎裂 ，膠質(zhì)細胞和星狀細胞腫脹、 小膠質(zhì)細胞變成格子細胞。 04 簡述火器性顱腦傷傷道的病理改變。 ： 血壓急劇下降，需 升壓藥維持。 10 （ 帕金森氏病不僅多巴胺含量減少，而且基底神經(jīng)核中 多巴胺合成的限速酶、多巴胺脫羧酶 和多巴胺代謝產(chǎn)物高香草酸 也明顯減少。 。 ； .癲癇持續(xù)狀態(tài)難以控制 。 ： 損傷可使神經(jīng)細胞膜的 通 透性發(fā)生改變。因此聽神經(jīng)鞘瘤多發(fā)生于內(nèi)耳道內(nèi)或內(nèi)耳孔區(qū)具有鞘膜的前庭神經(jīng) ） 。 ，初期病變可持續(xù)較長的時間 待病情嚴重時視力視野障礙可突然加劇。 03 垂體瘤可導(dǎo)致視 視力 野發(fā)生哪些改變？ 垂體腺瘤常無視力視野障礙。 臨床上表現(xiàn)為性功能失調(diào)，血中性激素升高。 3 促甲狀腺素 (TSH)細胞腺瘤 不足 1％。 03 簡述垂體腺瘤按新分類方法的種類。 、大腦半球表面纖維化。是由于迷走神經(jīng)核 團或其他神經(jīng)根受到刺激所引起（ 例如起源于迷走神經(jīng)核團附近 的腦干腫瘤引起的嘔吐有時是早期唯一癥狀，勿誤診為“功能性 嘔吐” ）。 03 簡述顱內(nèi)壓增高的 主要臨床表現(xiàn)及產(chǎn)生的原因。 處理方法有： ，以免病人掙扎而加重出血。 引起。 8 03 簡介硬膜外血腫的出血來源。 ： 眼球突出并可見與脈搏同步的搏動，少數(shù)病人也可無搏動性突眼。 03 外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的形成原因是什么？簡述其臨床表現(xiàn)。 032 簡述腎上腺糖皮質(zhì)激素治療腦損傷、腦水腫的作用機制。 03 簡述重型顱腦損傷后血糖升高的原因及 對預(yù)后有何影響？ 重型 顱腦損傷后使血糖升高的激素如 兒茶酚胺類物質(zhì)、可的松和胰高糖素 、尤其是胰高糖素的 大量釋放造成胰島素含量相對不足 是 導(dǎo)致了血糖升高 的主要原因（ 重型顱腦傷患者傷后兒茶酚胺類物質(zhì)、可的松和胰高糖素等使 血糖增高的激素釋放增加是導(dǎo)致傷后血糖升高的主要原因。 ： 下丘腦散熱中樞受損則有中樞性高熱、保熱中樞受累則體溫過低 。 ，如小腦刺激術(shù)、尾狀核電刺激術(shù)。 的原因，如患者腦內(nèi)有異物或碎骨片存留，以及遲發(fā)性腦內(nèi)血腫等，只 7 要手術(shù)清除，患者常不再出現(xiàn)癲癇。 ： ： ，禁忌強行關(guān)顱： 02 顱腦外傷后癲癇發(fā)生的可能機制是什么？ 外傷性癲癇是指繼發(fā)于顱腦損傷后的癲癇 ，可發(fā)生于傷后的任何時間，早者于傷后即刻出現(xiàn)，晚者可在傷后多年開始突然發(fā)作。 。 。 。 運動 的 物體作用于靜止 的 頭部 ， 頭部 由靜止?fàn)顟B(tài)轉(zhuǎn)為快速 運動 狀態(tài) 所造成的腦損傷稱之為加速性腦損傷。 02 原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的臨床特點各是什么？ 原發(fā)性腦損傷的臨床特點是： ① 原發(fā)性 腦損傷 指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷，主要有 腦震蕩 、 腦挫裂傷 及原發(fā)性 腦干損傷 等 ，② 主要 見于著力部位或（和）對沖部位， 傷后立即出現(xiàn)腦損傷 的 癥狀 和體征（ 如昏迷、偏癱、失語等。三因素的計分標(biāo)準(zhǔn)： 自動睜眼 4 分，呼喚睜眼 3 分，刺激睜眼 2 分，不睜眼 1 分。 ① 主要指 腦原發(fā)傷重、傷后立即昏迷、去大腦強直或伴 其他臟器傷和休 克， 。 02 簡介我國于 1978 年制定的顱腦 損 傷分類標(biāo)準(zhǔn)。 學(xué)性腦膜炎應(yīng) ① 及早應(yīng)用激素 和抗生素 ；②反復(fù)腰穿放液 引流， 腦室引流；③ 鞘內(nèi) 注射激素；④ 正確處理其它并發(fā)癥。 突然發(fā)生頭痛、嘔吐和逐漸加重的意識障礙、抽搐和偏癱，有的形成腦疝而死亡，有的穩(wěn)定下來逐漸恢復(fù)。 因外囊同內(nèi)囊緊相鄰，故外囊出血很容易合并內(nèi)囊區(qū)的損傷、水腫 而出現(xiàn)三偏癥。 （ 完全弛緩的偏癱肢體可能叩不出腱反射，甚至病理反射也引不出。 瞳孔對光反射 和 角膜反射 的中樞均 位于腦干 且腦干內(nèi)有基本生命中樞， 如果腦干受損，則 呼吸 、 心跳 中樞受 抑制，病人就會死亡。 如損害發(fā)生在一側(cè)中腦大腦腳 底時出現(xiàn) Weber 綜合征（ 動眼神經(jīng)交叉癱綜合征 ）：為中腦大腦腳底受損，臨床表現(xiàn)為同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹 （ 上瞼下垂、瞳孔散大、光反應(yīng)消失、眼球外斜等 ） ，對側(cè)中樞性面舌癱及肢體偏癱；病因為腫瘤、 動脈瘤 和血管病 。 01 何謂交叉性癱瘓？述其病變定位及臨床意義。 錐體束損害陽性；錐體外系疾病陰性。 4 錐體束損害見于上肢的屈肌、下肢的伸肌 ，肌張力增高在錐體束損害時稱痙攣，故出現(xiàn) “折刀癥”。 去皮層強直 ： 病人意識喪失、兩上肢呈屈曲內(nèi)收、雙下肢伸直狀稱去皮層強直。該綜合征的臨床意義是：最 常見于聽神經(jīng)纖維瘤、橋小腦角膽質(zhì)瘤、腦膜瘤等病變。 01 腦橋 小腦 角綜合征有哪些臨床表現(xiàn) ?有何臨床意義？ 腦橋 小腦 角綜合征的臨床表現(xiàn)有： （ 腦 ） ： 常見第 8（ 三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng) ） 顱神經(jīng)受累且多在早期出現(xiàn)，第 11（ 舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng) ） 顱神經(jīng)受累較少并出現(xiàn)于疾病晚期。 眼痛： 視乳頭水腫無眼痛，視乳頭炎多 有眼痛 。 常見的癥狀體征有： 顱內(nèi)壓增高： 突然劇烈疼痛、頻繁嘔吐。 ： Cushing 氏反應(yīng)：顱內(nèi)壓急劇增高時，病人出現(xiàn)血壓升高，心跳脈搏緩慢 ，呼吸節(jié)律紊亂體溫升高等各項生命體征變化，這種變化稱為庫欣反應(yīng) 。 急性水中毒、低鈉血癥時，細胞外液呈低滲透壓狀態(tài)而使液體進入細胞內(nèi)，造成細胞腫脹。各種原因引起腦細胞缺血缺氧 ，使細胞內(nèi) ATP 減少，鈉泵 、鈣泵 不能正常工作，導(dǎo)致細胞內(nèi) 鈉水潴留和鈣超載 而發(fā)生細胞毒性腦水腫。 腦脊液產(chǎn)生、吸收 及循環(huán)障礙： 00 簡述腦水腫的發(fā)病機制。 顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科臨床工作中常遇到的一個重要問題，引起顱內(nèi)壓增高的病理因素包括以下幾個方面。 這 三種內(nèi)容物中 ，腦組織不能伸縮，容積代償作用最小，腦脊液和血液是流動的，容積代償作用較大 。 無骨骼偽影： 沒有骨骼的偽影，對于顯示顱 — 頸交界處病變更優(yōu)于其他檢查 有流空效應(yīng)： 因有流空現(xiàn)象，大血管和動脈瘤、動靜脈畸形（ AVM）等不需注射造影劑即能顯示，如果注射造影劑病灶可更清楚顯示。 00 簡述腦室引流應(yīng)注意哪些事項？ 無菌操作、用抗生素、 預(yù)防感染： 嚴格無菌操作，常規(guī)應(yīng)用抗生素，以預(yù)防感染 ； 深度適中、固定可靠、保持通暢、每天換瓶、 色量 記錄： 放置腦室引流管應(yīng)深度適中并固可靠 ，保持通暢，每天更換引流瓶，應(yīng)隨時注意觀察引流液色澤變化，記錄每天引流量。 C. 高顱壓患者 行腦室穿刺術(shù)不僅安全可靠，而且可起到降顱壓治療作用 ） 。 00 穿刺放腦脊液通常有哪幾個穿刺部位？顱內(nèi)高壓的病人如何選擇穿刺部位 ? 通常穿刺部位： 1. 終池 ： 腰部的終池。 、不配合。 ③ 氣腦造影 、 椎管造影 （ 腰穿注氣行氣腦造影、注造影劑行椎管造影 ） 。 腰穿的臨床意義： ： ① 測 顱內(nèi)壓、奎克 試驗 （ 奎克氏試驗檢查有否椎管梗阻 ） ②取腦脊液、生化檢查 （ 了解有無蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱內(nèi)感染 ） 。 。 。 顱內(nèi)高壓 病人穿刺放腦脊液 只能行 側(cè)腦室 穿刺術(shù)（ A. 高顱壓患者行腰穿放腦脊液有可能促使腦疝形成或使原有腦疝加重故腰穿禁忌； B. 高顱壓患者可能有 慢性小腦扁桃體疝存在而使 小腦延髓池 變小 故 小腦延髓池穿刺 禁忌。 腦脊液漏、預(yù)測分流、創(chuàng)造條件 ： 開顱術(shù)或脊膜膨出修補術(shù)后腦脊液 漏； 腦積水 患者為預(yù)測分流術(shù)的效 果，可先行腦室外引流觀察病情改變情況，確定是否是分流術(shù)的適應(yīng)證；后顱凹腫瘤病情危重 且病人 全身狀況 難以耐受手術(shù) 者 ，可 先 行腦室外引流使病情緩解、改善 全身 狀況，為手術(shù)創(chuàng)造條件。 多平面成像： MRI 能在多平面直接成像，對脊髓占位性病變具有很 高的定位、定性診斷價值 ，而且能顯示腫瘤的形態(tài)，以及病變的來源、部位、范圍。 顱腔是 不能伸縮的 密閉腔隙 內(nèi) 有 腦組織、腦脊液、血液 ；這三種內(nèi)容物 的總體積與顱腔容積相適應(yīng)。 00 簡述顱內(nèi)壓增高的病理因素。 血管受壓、梗塞栓塞： 顱內(nèi)大血 管急性梗塞伴發(fā)腦水腫；顱內(nèi)大靜脈受壓或栓塞所致的顱內(nèi)血液回流障礙 。 是 細胞毒 性腦水腫的發(fā)病基礎(chǔ) 。 流體靜力壓變化的影響 嚴重或快速的動脈壓增高或靜脈回流受阻，導(dǎo)致腦毛細血管床壓力增高，可致細胞外腦水腫。 ： 意識 主要是躁動、漸漸昏 迷或原來昏迷加深； 患側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失，繼而雙瞳孔散大。 另外多見于小腦幕切跡疝的中晚期，此時幕上壓力增高傳到小腦幕下 因而最后也將并發(fā)枕骨大孔疝。 突然昏迷、呼吸停止： 頸項強直 ，無神經(jīng)系統(tǒng) 無定位體征： 011 臨床上視神經(jīng)乳頭水腫同視乳頭炎如何鑒別？ 累及單雙眼： 視乳頭水腫多雙眼、視乳頭炎多 先為單眼。 高顱壓： 視乳頭水腫多伴有頭痛、嘔吐等高顱壓征，視乳頭炎則不伴有。 ： 由于病變發(fā)展而影響到腦脊液循環(huán)所致。 臨床意義 若去大腦強直由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性，說明腦干損傷嚴重，死亡率、殘廢率很高。 01 簡述錐體束損害和錐體外系疾病的臨床鑒別要點。 錐體束損害 腱反射 亢進；錐體外系疾病 腱反射 正?；驕p弱。 障礙和周圍性感覺 障礙， 此綜合征 的常見原因是脊髓一側(cè)遭受各種不同原因的壓迫損傷。當(dāng)損傷 位于 腦干 一側(cè)時，損傷了未交叉的皮質(zhì)脊髓束和已交叉的皮質(zhì)腦干束 （ 皮質(zhì)核束 ） 的 纖維或顱神經(jīng)核所致。 01 為什么瞳孔對光反應(yīng)和角膜反射能反應(yīng)腦干受損患者病情的輕重？ 瞳孔對光反射 的反射孤 （ 傳導(dǎo)路 ） 是 ： 視網(wǎng)膜感光細胞→視神經(jīng)→視交叉→視束→四疊體丘腦上部 （ 上丘臂 → 頂蓋前區(qū) ） →中腦動眼神經(jīng) 副 核→動眼神經(jīng)→睫狀神經(jīng)節(jié)→瞳孔括約肌； 角膜反射的反射孤 （ 傳導(dǎo)路 ） 是： 角膜→三叉神經(jīng)第一支（ 眼支 ）→ 腦橋 三叉神經(jīng)感覺核→面神經(jīng)核→面神經(jīng)→眼輪匝肌。 高血壓性腦出血常發(fā)生在內(nèi)囊或外囊部位 ， 當(dāng)內(nèi)囊受累后常出現(xiàn)三偏癥： 內(nèi)囊膝和后支的皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束受損，出血對側(cè)的肢體癱瘓、面