【正文】 為中度神經(jīng)??；等于或大于 12分為重度神經(jīng)病。根據(jù)英國(guó)西北地區(qū)調(diào)查，痛性神經(jīng)病，即有癥狀和神經(jīng)功能缺失者，占糖尿病患者的 21%。神經(jīng)性壓力性足潰瘍患者的 5年的死亡率接近40%，超過了部分惡性腫瘤，如前列腺癌、乳腺癌和霍奇金淋巴瘤。記者在會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)邀請(qǐng)到中國(guó)人民解放軍第 306醫(yī)院許樟榮教授對(duì)該專場(chǎng)亮點(diǎn)研究進(jìn)行梳理和解讀。 預(yù)防大于治療無(wú)痛足的預(yù)防主要是對(duì)傷害因素的預(yù)防，具體而言就是避免一切可能的足損傷，在造成損傷之前及時(shí)避開。有些糖尿病足潰瘍外觀情況和創(chuàng)面深部實(shí)際情況相差甚遠(yuǎn)，表面似乎潰瘍面積不大，但實(shí)際上潰瘍很深，而且感染會(huì)沿著筋膜隔上下蔓延，直至最后全足感染甚至全身感染。 及時(shí)診治無(wú)痛足因其對(duì)疼痛感覺的喪失，會(huì)使患者存在以下 2個(gè)方面的危險(xiǎn)： ① 對(duì)各種損傷因素缺乏自我保護(hù)的敏感性。所幸，現(xiàn)在醫(yī)務(wù)界對(duì)于這個(gè)問題已經(jīng)有了高度認(rèn)識(shí)，各種糖尿病并發(fā)癥篩查和教育項(xiàng)目已在很多醫(yī)院展開。對(duì)于無(wú)痛足，治療主要是針對(duì)原發(fā)糖尿病及神經(jīng)病變的治療，包括控制血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等等，但是早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診治才是最關(guān)鍵的。 無(wú)痛足的病變基礎(chǔ)是糖尿病神經(jīng)病變引起肢體末梢的保護(hù)性感覺減弱或喪失。離很遠(yuǎn)就可以聞到他雙腳散發(fā)出的惡臭，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)他的雙腳被黃綠色膿液浸透的紗布包裹著，打開以后現(xiàn)場(chǎng)的人都震驚了，他的一雙腳底結(jié)著厚厚的黑痂，左足前腳掌的痂皮已經(jīng)脫落，露出黃綠色膿苔覆蓋的腐肉，不斷滲著黃綠的膿水。 遠(yuǎn)離危險(xiǎn)因素 例如不要吸煙、不要離取暖器等熱源太近、不要赤腳走路，尤其是在熱沙或水泥地上赤足行走、不要使用暖水袋電熱寶、不要使用電熱毯等。買鞋應(yīng)在下午，需要穿著襪子兩只腳同時(shí)試穿，穿鞋動(dòng)作要慢，以免造成足部損傷。伴有皮膚皸裂者，可以使用含尿素的特殊皸裂霜。 檢查內(nèi)容包括皮膚、足趾間、足底、足變形部位，觀察皮膚溫度、顏色、是否干燥、是否有損傷、水皰、皸裂、胼胝、雞眼、足癬、趾甲有無(wú)異常、足趾有無(wú)變形以及足部動(dòng)脈搏動(dòng)情況等（圖 2）。當(dāng)有雞眼、胼胝時(shí)，不能自行處理或去非正式醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理，必須到正規(guī)醫(yī)院治療。不可去修腳店修剪，趾甲畸形的患者應(yīng)去糖尿病足?？崎T診處理。 、無(wú)破損的棉襪，襪口勿太松或大緊。 ，應(yīng)檢查鞋里是否存在粗糙的接縫或異物。 。鞋襪清洗后在陽(yáng)光下曝曬。 28 2．以下情況禁忌泡腳 ：足部皮膚破損 ；有冠心病、心功能不全、中風(fēng)病史；伴靜脈曲張；神經(jīng)、缺血性病變同時(shí)存在；有足癬；胼胝變黑色（胼胝下出血）。 預(yù)防足部潰瘍的有效策略是做好足 部護(hù)理。此外，還應(yīng)避免過多食用甜薯、土豆、藕、山藥等淀粉含量高的根莖類食品。盡量避免過食溫燥之品，如羊肉、狗肉、花椒、辣椒、茴香等。一方面指食物入腹時(shí)的溫度要適宜。要注意的是，糖化血紅蛋白不可作為糖尿病的診斷依據(jù)。糖化血紅蛋白測(cè)定結(jié)果以百分率表示。當(dāng)血液中的葡萄糖與血紅蛋白發(fā)生接觸時(shí)，兩者就會(huì)交聯(lián)在一起從而形成了我們現(xiàn)在所說的糖化血紅蛋白，故有人將糖化血紅蛋白又稱為糖基化血紅蛋白。 23 血紅蛋白 (即血色素 )，通過測(cè)定血液中糖化血紅蛋白 (HbA1c)的含量，可以反映一名糖尿病患者在以往幾個(gè)月的時(shí)間內(nèi)糖尿病控制狀況的好壞。 HbAlc 大于 7%時(shí)，不管 OGTT 的診斷是糖耐量減退還是糖尿病，均需要藥物治療； HbAlc 小于 7%時(shí)，一般可采用飲食和運(yùn)動(dòng)療法。血糖和血紅蛋白的結(jié)合生成糖化血紅蛋白是不可逆反應(yīng)，并與血糖濃度成正比，且保持 120天左右，所以可以觀測(cè)到 120天之前的血糖濃度。 小結(jié) 21 總之，糖尿病合并 PAD危害嚴(yán)重，而我國(guó)在防控該病總體上處于認(rèn)知率低、診斷率低、規(guī)范化治療率低的現(xiàn)狀，因此必須加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者 PAD 的篩查，做到早期篩查、早期診斷及早期內(nèi)科干預(yù)。鹽酸沙格雷酯通過競(jìng)爭(zhēng)性地與5HT2A受體結(jié)合，拮抗 5HT的這種作用，抑制血小板聚集及血管收縮，還可以有效改善紅細(xì)胞過濾速度，改善微循環(huán)，從而達(dá)到增加最大及無(wú)痛行走距離的作用。 己酮可可堿，是甲基黃嘌呤的衍生物， 1982年第一個(gè)被美國(guó)食品與藥物管理局認(rèn)可治療間歇性跛行的藥物。 20 運(yùn)動(dòng)處方對(duì)于間歇性跛行患者，應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)行常規(guī)的運(yùn)動(dòng)鍛煉。 PAD 的內(nèi)科治療 PAD治療的目的是減輕間歇性跛行的功能狀態(tài)，提高肢體的生存能力，預(yù)防缺血導(dǎo)致的潰瘍和肢端壞疽，預(yù)防截肢或降低截肢平面，提高患者生活質(zhì)量；同時(shí)， 預(yù)防全身動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的進(jìn)展，預(yù)防心腦血管事件。通常 ABI≤為 PAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)， ~， ~，＜ 。下肢動(dòng)脈觸診是簡(jiǎn)便、傳統(tǒng)的，也是有臨床價(jià)值的方法。 ? 篩查人群 針對(duì)高危人群進(jìn)行篩查，包括： 50歲以上的糖尿病患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行 PAD篩查；糖尿病患者伴發(fā) PAD危險(xiǎn)因素（包括心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙），應(yīng)每年至少篩 查一次；足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，應(yīng)進(jìn)行全面的動(dòng)脈病變檢查及評(píng)估。然而，糖尿病合并 PAD的患者大多數(shù)并不主動(dòng)就診，或沒意識(shí)到癥狀出現(xiàn)；對(duì)于無(wú)癥狀患者，臨床醫(yī)生未發(fā)現(xiàn)其可能罹患PAD，這一疾病在臨床中尚未引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視。 專家提示患者朋友們要特別注意，糖尿病足假如護(hù)理不善，造成創(chuàng)傷會(huì)逐步延伸或潰爛終究致使雙足壞死，面對(duì)截肢。 鞋應(yīng)該選擇輕巧、柔軟、透氣性好，鞋尖寬大鞋頭距足趾有一定距離，不擠壓腳趾，大小合適能夠系帶的平跟厚底鞋。一般建議水溫與體溫相當(dāng)，不高于 40℃ 為宜。鞋子在保暖的同時(shí)還要注意透氣性，如果鞋子不透氣引起腳汗容易滋生細(xì)菌，增加感染的機(jī)會(huì)。冬季天氣寒冷、氣候干燥，是許多糖尿病患者頭疼的時(shí)期，冬天的寒冷帶動(dòng)腳步冰涼，往往造成腳步磨損受凍，對(duì)于糖尿病患者來(lái)講及其容易造成糖尿病足的出現(xiàn)。解決這一問題的重點(diǎn)在于提高認(rèn)識(shí)，及早發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，以預(yù)防為主，盡早采取干預(yù)措施，在規(guī)范治療方面應(yīng)采取多學(xué)科合作，同時(shí)要對(duì)技術(shù)手段進(jìn)行不斷改進(jìn)。 影響抗感染治療效果的因素是多方面的，如嚴(yán)重高血糖、局部缺血，潰瘍的深度，及壓力情況、神經(jīng)病變的情況等，多因素決定潰瘍的愈合情況，因此強(qiáng)調(diào)，對(duì)于嚴(yán)重的感染，必須是在外科和內(nèi)科醫(yī)生的共同處理下，才能真正促使?jié)冇稀? 糖尿病足感染，細(xì)菌培養(yǎng)至關(guān)重要 教授主要介紹了 30 年以來(lái)糖尿病足感染領(lǐng)域的演變，針對(duì)糖尿病足潰瘍感染患者的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，從全球范圍來(lái)看，歐洲以革蘭氏陽(yáng)性菌為主，而亞洲革蘭氏陰性菌更多一些，土耳其幾乎介于兩者之間，許教授認(rèn)為這一問題值得我們重視 。 Charcot 關(guān)節(jié)病，早防早治 教授回顧了夏科氏（ Charcot）關(guān)節(jié)病的歷史，并強(qiáng)調(diào)了其早防早治的重要性。后來(lái) PaulBrand教授提出，糖尿病足病與神經(jīng)病變密切相關(guān)，神經(jīng)病變導(dǎo)致患者肢體感覺減弱，易受傷，自我保護(hù)能力缺失；再加上神經(jīng)病變后肌肉萎縮，造成局部壓力增加，造成很多患者神經(jīng)性潰瘍，在 此基礎(chǔ)上繼發(fā)感染潰瘍不愈合，最后導(dǎo)致截肢。另一項(xiàng)技術(shù)是通過對(duì)糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行局部電刺激，可促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合，但研究者表示目前其機(jī)制尚未知。據(jù)國(guó)內(nèi)調(diào)查報(bào)告，我國(guó)糖尿病人的并發(fā)癥在世界上發(fā)生地最早、最多、且最嚴(yán)重，如糖尿病有病程 10年以上的病人， 78％以上的人都有程度不同的并發(fā)癥。 6 六、對(duì)物質(zhì)代謝的危害 主要是由于糖尿病患者胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏，引起糖代謝嚴(yán)重紊亂，脂肪及蛋白質(zhì)分解加速，酮體大量產(chǎn)生，組織未及 氧化，肺及腎也未及時(shí)調(diào)節(jié)排出酮體，血酮濃度明顯增高，出現(xiàn)酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷，病死率極高，需緊急救治。周圍神經(jīng)病變朱濤體現(xiàn)在四肢末稍麻木、冰冷刺痛等；而植物神經(jīng)病變主要體現(xiàn)在無(wú)汗、少汗或者多汗等。 三、糖尿病對(duì)周圍血管的危害 糖尿病對(duì)周圍血管主要以肢動(dòng)脈為主，糖尿病病人由于血糖升高的原因，可引起周圍血管發(fā)生病變，引發(fā)局部組織對(duì)損傷因素的敏感性降低。而心腦血管病包括冠心病、腦出血和糖尿病心力衰竭、心率失常等。那么糖尿病對(duì)人體有什么危害呢？我們做了一下簡(jiǎn)單的介紹。1 糖尿病 并發(fā)癥 防治資料綜合 目錄 糖尿病對(duì)人體的危害 ............................................................................ 2 許樟榮教授專訪：糖尿病足病的 30 年 ............................................... 7 冬季謹(jǐn)防糖尿病足 .............................................................................. 16 當(dāng)心！糖尿病合并下肢動(dòng)脈病變 ...................................................... 18 糖化血紅蛋白是監(jiān)測(cè)糖尿病治療效果的 “金指標(biāo) ” ............................ 22 糖尿病患者足部護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化健康教育 ............................................... 26 糖尿病足部自我檢查和日常護(hù)理手冊(cè) ............................................... 30 無(wú)痛足 ——糖尿病患者的致命隱患 ................................................... 31 糖 尿病足診斷防治，貴在 “早 ” ........................................................... 34 我國(guó)糖尿病足病規(guī)范診治并推向基層 ............................................... 38 糖尿病腎病的預(yù)防 .............................................................................. 42 什么是酮癥及糖尿病酮癥酸中毒 ? .................................................... 46 糖尿病患者如何擁有健康視覺 .......................................................... 57 糖尿病腎病的分期及治療 .................................................................. 57 軍醫(yī)談糖尿病周圍神經(jīng)病變 .............................................................. 59 糖尿病胃腸自主神經(jīng)病變的診治進(jìn)展 ............................................... 60 2 糖尿病對(duì)人體的危害 20220616 劉文成，解放軍 306 醫(yī)院，品牌質(zhì)量辦公室 目前， 糖尿病 已成為第三大嚴(yán)重危害人類健康的疾病。而且病程較長(zhǎng)的在不同程度上都存有并發(fā)癥。由于血糖升高的原因，從而形成高血糖、高血脂、高血壓，導(dǎo)致糖尿病心腦血管病發(fā)病率和死亡率逐步上升。他可導(dǎo)致腎功能衰竭，同時(shí)它也是 2 型糖尿病最重要的死亡原因之一。糖尿病神經(jīng)病變最常見 為周圍神經(jīng)病變和植物神經(jīng)病變。在美國(guó)，糖尿病是 20歲以上病人失明的最主要原因，另外，糖尿病還能引起青光眼及其他眼病。 糖尿病對(duì)身體危 害是多方面的，但主要是危害心、腦、腎、血管、神經(jīng)、皮膚等。其一是患者自測(cè)皮溫技術(shù)，研究顯示，通過糖尿病患者自測(cè)足底皮溫，發(fā)現(xiàn)兩側(cè)皮溫相差大于華氏 4度時(shí)，即提示足底壓力增加，此時(shí)聯(lián)系醫(yī)務(wù)人員對(duì)其進(jìn)行減輕足底壓力的治療，通過這一措施可使糖尿病足潰瘍發(fā)生顯著下降。 BOULTON 教授特別強(qiáng)調(diào)了在 1983 年前，普遍認(rèn)為糖尿病足潰瘍由缺血與感染引起，是無(wú)法治療的，8 只能截肢，當(dāng)時(shí)大多數(shù)患者最終截肢。 BOULTON教授除提到這段歷史外，還特別強(qiáng)調(diào)了清創(chuàng)的重要性，清創(chuàng)徹底與否、清創(chuàng)次數(shù)和程度與潰瘍的愈合情況成正相關(guān)。在 Charcot關(guān)節(jié)病早期，患者有危險(xiǎn)因素、出現(xiàn)局部溫度改變，但 X光片無(wú)異常顯示，需要醫(yī)生有意識(shí)的增加 CT特別是 MRI檢查，提高診斷的敏感性和特異性。研究證實(shí)，與試紙培養(yǎng)相比，組織培養(yǎng)的特異性強(qiáng)、污染菌少、指導(dǎo)抗生素使用更加合理，而這一點(diǎn)在我國(guó)是缺失的。 “ 30 年來(lái)糖尿病足診治領(lǐng)域發(fā)生了巨大變化，我國(guó)在這一方面差距較大，糖尿病足病是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量、花 費(fèi)巨大且后果嚴(yán)重的疾病，與癌癥等同?！? —— 許樟榮教授 10 11 12 13 14 15 16 冬季謹(jǐn)防糖尿病足 20220210 陳阿鑫，姜玉峰，史煜華，解放軍 306 醫(yī)院，創(chuàng)面修復(fù)治療中心 眾所周知，糖尿病本身并不可怕，可怕的是糖尿病的一系列并發(fā)癥。不要光腳走路，可以穿厚一點(diǎn)的保暖襪，但襪口一定要寬松，以免影響足部的血液循環(huán)。 糖尿病患者用熱水泡腳時(shí)也要特別注意，由于糖尿病患者下肢神經(jīng)病變導(dǎo)致局部感覺遲鈍，所以泡腳時(shí)一定要測(cè)好水溫，以免燙傷。 平時(shí)注意抬 高患肢，尤其是睡眠時(shí)更應(yīng)注意下肢體位，確保下肢血液運(yùn)行暢通無(wú)阻，利于下肢代謝產(chǎn)物的及時(shí)排除。若患者本身有雞眼、胼胝，應(yīng)做局部或全部切除。糖尿病合并下肢動(dòng)脈病變（ PAD），又稱糖尿病合并下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變