【正文】 （一）建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò) 臨床科 ADR報(bào)告員 院外 ADR信息收集 藥師 護(hù)師 醫(yī)師 患者及親屬 學(xué)術(shù)會(huì)議 各地 ADR監(jiān)測中心 計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)查詢 報(bào)刊雜志 醫(yī)藥公司 上級(jí) ADR通報(bào) 醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測領(lǐng)導(dǎo)小組 醫(yī)院 ADR專家咨詢室 醫(yī)院 ADR監(jiān)測室 （二）確定專職 ADR報(bào)告員 在醫(yī)院只要有藥品使用和與藥品使用有關(guān)的科室， 都應(yīng)確定專職 ADR報(bào)告員（醫(yī)、護(hù)、藥、技）； 這些 ADR報(bào)告員必須保持與患者有良好的溝通和 聯(lián)系，當(dāng)然也要注意溝通的技巧和方法； 有條件單位，應(yīng)建立藥歷，建立藥歷一是對(duì)住院 病人和相對(duì)固定的門診患者，二是對(duì)使用新藥或國家指定 需要監(jiān)測的藥品病人。 口服酮康唑制劑，必須在院治療，隨時(shí)監(jiān)測肝功能，但是西安楊森原來生產(chǎn)的酮康唑膠囊說明書上就沒有注明這一點(diǎn)，導(dǎo)致多起肝壞死的發(fā)生。 還有一個(gè)重要方面，就是藥品生產(chǎn)廠家在這個(gè)問題上誤區(qū)。 我國藥品不良反應(yīng)報(bào)告 程序和要求 ： （ 1）對(duì)藥品不良反應(yīng)報(bào)告實(shí)行逐級(jí)、定期報(bào)告 制度，嚴(yán)重和罕見的藥品不良反應(yīng)須隨時(shí)報(bào)告，必要 時(shí)可越級(jí)報(bào)告； （ 2） 藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療保健機(jī)構(gòu) 必須嚴(yán) 格監(jiān)測本單位生產(chǎn)、經(jīng)營、使用的藥品不良反應(yīng)發(fā)生 情況。 （ 2）、對(duì)上市 5年以上的藥品主要報(bào)告引起的 嚴(yán)重、罕見和新的 不良反應(yīng)。大多數(shù)藥物過敏反應(yīng)，包括 Ⅰ 型 （過敏性休克型）、 Ⅱ 型 （溶細(xì)胞型或細(xì)胞毒型）、 Ⅲ 型 （局部炎癥或壞死反應(yīng)）、 Ⅳ 型 （遲緩型細(xì)胞反應(yīng)）。通常包括副作用、毒性作用、后遺效應(yīng)和繼發(fā)反應(yīng)等。 藥物的生物轉(zhuǎn)化： 由于遺傳基因、個(gè)體差異而使藥物在肝內(nèi)氧化、還原或水解受阻而發(fā)生 ADR。 藥物的分布： 血流豐富的部位藥物的分布和消除較快 。 減藥或停藥：激素停藥發(fā)生的反跳現(xiàn)象 。 血型：口服避孕藥引起血栓癥 A型較 O型高 營養(yǎng)狀態(tài)：葉酸缺乏者 ， 硫噴妥鈉麻醉作用增強(qiáng) 。 ADR監(jiān)測工作今年來的進(jìn)展 全國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測技術(shù)體系建設(shè)全面鋪開， 我國省級(jí)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心的數(shù)量已經(jīng)迅速發(fā)展 到 31個(gè)； 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測信息化建設(shè)取得突破性進(jìn)展， 國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測遠(yuǎn)程信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)具有錄入、 編輯、初步因果分析、匯總統(tǒng)計(jì)和檢索查詢以及實(shí)時(shí) 報(bào)告?zhèn)鬏?、統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理等功能； 3 、在 ADR監(jiān)測信息為國家藥品監(jiān)督管理和保障人 民用藥安全服務(wù)方面取得了突破。 3. 必須使人們?nèi)菀椎玫剿幬镌u(píng)價(jià)及了解風(fēng)險(xiǎn)和利 益所需要的一切證據(jù) 。多數(shù)情況下是在藥品上市后 1~2年內(nèi)撤消的，有的藥品是在上市后的第 5年內(nèi)撤消的。 FDA統(tǒng)計(jì)， 1976~1985年間美國上市新藥198個(gè)，依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)判斷，使用說明書進(jìn)行了顯著修改的藥品有 102個(gè)，平均占上市新藥的半數(shù)。 注意事項(xiàng)： 對(duì)開方醫(yī)生需要強(qiáng)調(diào)和提醒注意的問題。 美國 FDA對(duì)因嚴(yán)重不良反應(yīng)而需對(duì)藥品使用說明書 進(jìn)行顯著修改者制定了標(biāo)準(zhǔn)。 80年代美國法律規(guī)定生產(chǎn)企業(yè)必須報(bào)告本企業(yè)產(chǎn)品的 ADR， 企業(yè)不按規(guī)定和時(shí)間（新藥批準(zhǔn)后前 3年每季度報(bào)告一次）即被認(rèn)為是違法。 日本藥品再評(píng)價(jià)自 1973~1988年，共進(jìn)行了 28次，對(duì) %的單方制劑和 %的復(fù)方制劑作了重新評(píng)價(jià)，共 18920個(gè)品種，占整個(gè)上市藥品的 %，其中， %的藥品“無證實(shí)有用性的根據(jù)”予以撤消文號(hào)。 4. 日本是亞洲第一個(gè)依法規(guī)形式確定藥品上市后進(jìn)行監(jiān)測制度的國家。 （二） 開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的目的 （ 1）防止嚴(yán)重藥害事件的發(fā)生、蔓延和重演； （ 2）為上市后藥品的評(píng)價(jià)、監(jiān)管提供信息； （ 3）促進(jìn)臨床合理用藥； （ 4）為遴選、整頓和淘汰藥品提供依據(jù)； （ 5）促進(jìn)新藥的研制開發(fā)； （ 6）促進(jìn)臨床藥學(xué)和藥物流行病學(xué)研究。 美國：有 。非那西丁主要是造成腎功能損害。 （ 5）目的單純。 （一）藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的必要性 1. 藥品上市前研究的局限性 （ 1）病例少。 從一些國家的統(tǒng)計(jì)資料看：住院病人中的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為 1020%；有 5%的住院病人是因藥物不良反應(yīng)入院的 。 開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的意義 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的意義： （ 1） 是加強(qiáng)藥品管理 、 提高藥品質(zhì)量 、 促進(jìn)醫(yī)療水平的一個(gè)重要手段； （ 2） 是確保人民安全用藥 、 保護(hù)人民健康的一項(xiàng)重要措施； （ 3） 是我國 《 藥品管理法 》 對(duì)藥品監(jiān)督管理部門 、 藥品生產(chǎn) 、 經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療單位 、 醫(yī)務(wù)人員提出的一項(xiàng)法定任務(wù)； （ 4） 有利于做好 用藥監(jiān)護(hù)工作 ， 最大限度地避免嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)的發(fā)生；（ 5） 有利于 促進(jìn)臨床合理用藥 ， 提高臨床用藥水平和改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 。 現(xiàn)在結(jié)核病有卷土重來的勢頭 ， 我國已有 染 ， 有 600多萬人患有不同器官的結(jié)核病 ， 氨基甙類抗生素仍是常用的抗結(jié)核藥物 。有關(guān)部門調(diào)查，其中 6080%與藥物有關(guān)。另外多 發(fā)神經(jīng)炎 1300例。因它能有效地改善妊娠反應(yīng)，迅速風(fēng)行于歐洲、 亞洲、澳洲、北美（不包括美國）、拉丁美洲等 17個(gè)國 家。通過流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)懷孕期間服用過 己烯雌酚 的母親，所生女兒到青少年時(shí)期患此癌癥的危險(xiǎn)性比對(duì)照組的女兒大 130倍，相對(duì)危險(xiǎn)度 132。自 60年代中期，不少國家制定并頒布 了藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度，成立了相應(yīng)的機(jī)構(gòu)。 三致作用 （ 致癌 、 致畸和致突變 ） 2 開展 ADR監(jiān)測工作的歷史背景 20世紀(jì) 50年代開始，世界新藥研制出現(xiàn)高潮，一 些工業(yè)先進(jìn)國家生產(chǎn)的藥品高達(dá)數(shù)萬種，合并用藥和 長程療法不斷增加，藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重性 日益突出。 根據(jù)其變態(tài)反應(yīng)發(fā)生速度不同 ， 分為速發(fā)型 （ Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅲ 型 ） 和遲發(fā)型 （ Ⅳ 型 ） 兩類 。 藥品不良反應(yīng)基本概念 副作用 （ Side effect） 是指在治療劑量時(shí)出現(xiàn)的與治療目的無關(guān)的不適反應(yīng) 。包括副作用、毒性作用、后遺效應(yīng)、過敏反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、特異性遺傳素質(zhì)等。 變態(tài)反應(yīng) （ Allergic effect） 藥物刺激機(jī)體而發(fā)生的不正常的免疫反應(yīng) 。 如葡萄糖 6磷酸脫氫酶缺乏者服伯氨喹啉發(fā)生溶血癥 。 WHO于 1968年制定了國際藥品監(jiān)測合作計(jì)劃并設(shè)立了 監(jiān)測合作中心。 （ 7） 1966～ 1969年間，美國波士頓婦科醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn) 8名青少年婦女患陰道腺癌 。 （ 8） 沙利度安 事件：沙利度安于 1956年首先在西 德上市。 僅當(dāng)時(shí)的西德就有 6000— 8000例，日本 1000例。 我國有 5000多萬殘疾人， 聽力殘疾 約占 1/3，有1000多萬人。 老的藥物如 鏈霉素 等用量有所減少 ， 但是有些新藥也會(huì)引起耳聾 。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國已有 300多名銀屑病患者服用 乙雙嗎琳 后發(fā)生急性白血病、肝癌、胃癌、膀胱癌、惡性淋巴瘤等，其中半數(shù)以上報(bào)告時(shí)已經(jīng)死亡；此外還有許多人服用 鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、酮康唑、壯骨關(guān)節(jié)丸、感冒通 等藥物后發(fā)生了后天性耳聾、間質(zhì)性腦炎、中毒性肝炎、血尿等病癥； 咪唑類驅(qū)蟲藥 引發(fā)的遲發(fā)性腦炎。 即使發(fā)生了 ADR也不容易引起足夠的重視 。 我國在這方面比國外至少落后二十年 。有特殊情況的排除。 比如： 非那西丁 是 1887年上市的藥品，但是發(fā)現(xiàn)其不良反應(yīng)并引起警覺是在 1953年，證實(shí)存在不良反應(yīng)是在 1959年，對(duì)其實(shí)施管制是在 1974年，而這時(shí)與其上市時(shí)間已經(jīng)相隔了 87年之久。 醫(yī)療費(fèi)用增加帶來經(jīng)濟(jì)上重大損失 WHO： 由于 ADR住院住院患者 10~20%，其中死亡 5%；不發(fā)達(dá)國家高于發(fā)達(dá)國家。 中國：預(yù)計(jì) 20~25萬人死亡；增加醫(yī)療費(fèi)￥ 40億。 60年代實(shí)行 ADR監(jiān)測制度。根據(jù)上市后使用情況，重新確認(rèn)該藥審批時(shí)承認(rèn)的有效性與安全性。 1962年發(fā)生“反應(yīng)?！笔录?，促使美國國會(huì)規(guī)定所有藥品的 ADR必須報(bào)告 FDA。該研究的對(duì)象為 2022個(gè) 18~49歲的患者，其中半數(shù)為女性，在約 35個(gè)發(fā)生中風(fēng)的女性中約有六人服用過含有 PPA的減肥藥，在約 650個(gè)沒有發(fā)生中風(fēng)病史的病人中，只有一人使用過含有PPA的減肥藥， PPA的副作用是增加因腦內(nèi)出血而致出血性中風(fēng)的可能性。 警告 ： 發(fā)現(xiàn)了原說明書未列入的問題，批準(zhǔn)上市前已認(rèn)識(shí)到但發(fā)現(xiàn)更多的問題。 用法和劑量： 由于推薦劑量而導(dǎo)