【正文】 ⑵ 碳青霉烯類 抗生素 針對 ESBLs,AmpC酶 主要針對 ESBLs， AmpC酶產(chǎn)生菌 有 良好的抗菌作用 第一代有 亞胺培南 (ImiAmp和帕尼培南 (Penipenem)，需與去氫肽酶抑制劑合用 第二代有 美羅培南 (MeroAmp和百阿培南 (Biapenem)，可以單獨使用， 在兒科應用，美平比泰能好 丁胺卡那不能與美平或泰能合用，因為有拮抗作用！ ⑶ 第四代頭孢菌素 針對 Amp酶 ? 絲氨酸 β內(nèi)酰胺酶 AmpC ? 頭孢吡肟 ? 頭孢匹羅 ? 特智欣 HN OC CH CH2OH ⑷ 萬古霉素等針對 甲氧西林酶 ? 絲氨酸 β內(nèi)酰胺酶 — 甲氧西林酶 HN OC CH CH2OH 萬古霉素 利福霉素 耐萬古者改用 替可拉寧 惡唑烷酮類 鏈陽霉素類 抑制 ⑸ β 內(nèi)酰類抗生素對 碳青霉烯酶（ IMP1）無效 ? 金屬 β內(nèi)酰胺酶 ? 由碳氫霉烯類 誘導 產(chǎn)生 ? 不能再用 β內(nèi)酰類抗生素 ? 改用大環(huán)內(nèi)酯類或其他 H2O Zn Zn O H H ⑹ 耐青霉素 肺炎鏈球菌可用三、四代頭孢 敏感株選用 PG、頭孢羥氨芐、一二代頭孢、大環(huán)、 林可類 ? 耐藥株 加大 PG劑量、三、四代頭孢 ? 耐甲氧西林 肺鏈，用萬古、 耐萬古者改用 ? 替可拉寧、 惡唑烷酮類，鏈陽霉素類 ? 敏感 肺炎鏈球菌（ PSSP)MIC? 中度 或低度耐藥肺鏈 (PISP)－ 1mg/L，發(fā)生率11～ 14％ ? 耐藥 肺炎鏈球菌（ PRSP)MIC2mg/L，發(fā)生率 10－ 40％ ㈦ 聯(lián)合用藥可避免出現(xiàn)耐藥菌株 ① 病因不明 的 嚴重 感染 ② 單一抗生素 不能控制的 混合 感染 ③ 針對 耐藥菌株 或為避免 產(chǎn)生耐藥菌株 者 ④ 聯(lián)合用藥使 毒性較大的藥物 得以 減量 者 ? 單一抗生素自然 耐藥變異率 為 108 ? 聯(lián)用時的細菌耐藥變異率為 108 108＝ 1016 ? 在 1016 的情況下細菌幾乎不出現(xiàn)耐藥 ㈧特別提醒 ? ① 頭孢菌素在 CSF中占同期血濃度的％ ? 頭孢呋辛 17％～ 88％ ? 頭孢他啶 20％～ 40％ ? 頭孢曲松 ％～ 9％ ? 所有的 β內(nèi)酰 酶抑制劑復方抗生素不要用于用于 ? 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 ，因為未獲任何國家有關(guān)部門批準 ? ? ? ② 氨曲南 對 G＋菌 無抗菌活性 ，對病原菌未明的嚴重感染，必須與抗 G＋菌藥聯(lián)合應用 ? ③ 慶大霉素 主要損害前庭神經(jīng)，耳蝸神經(jīng)次之 ? 阿米卡星 主要損害耳蝸神經(jīng)，都有聽力障礙 ? ④ 對肺炎鏈球菌 具有強大抗菌作用者為 莫西沙星 ? ⑤全球已出現(xiàn)耐萬古霉素的金葡菌（ VRSA)和腸球菌 (VSE)(2022～ 2022年在法國已發(fā)現(xiàn) 313例） 邏輯推理，分析病情，選好藥物，合理治療 ? ①分析原用抗生素 療效不理想 的原因及可能 誘生的酶類 ? 抗生素 覆蓋的細菌 覆蓋的酶類 誘生的酶 宜改用的抗生素 ? 青霉素 G＋菌 （－） 青霉素酶 甲氧西林類 ? 甲氧西林類 G＋菌 青霉素酶 甲氧西林酶 萬古霉素 ? 萬古霉素 G＋菌 甲氧西林酶 耐萬古霉素 替可拉寧 ? 二代頭孢 G＋或 G－菌 青霉素酶 甲氧 /ESBLs 萬古 /酶抑劑 ? 三代頭孢 G－菌 （－） ESBLs或 AmpC 酶抑劑或美平 ? 酶抑制劑類 G－菌 ESBLs AmpC酶 美平 ? 美平 G－菌 ESBLs AmpC酶 馬斯平 ? 美平 G－菌 ESBLs 金屬酶 莫西沙星 ? 大環(huán)內(nèi)酯類 ②按照可能產(chǎn)生的酶選擇抗生素 ? 產(chǎn)青霉素酶 — 新青霉素 II、鄰氯青霉素類、頭孢菌素 ? 產(chǎn) ESBLs— 碳青霉烯類 、酶抑制劑＋抗生素或頭霉素類素 ? 產(chǎn) AmpC型酶 — 四代頭孢菌素、特智欣 ? 產(chǎn)碳青霉烯酶 — 不用 β 內(nèi)酰胺抗生素，改用其他抗生素 ? 產(chǎn)甲氧西林酶 — 萬古霉素、利福平、替可拉寧（壁霉素） ? 耐萬古霉素 — 磷霉素、利福平、替可拉寧、夫西地酸納 ? （立思?。? ? 產(chǎn)乙酰轉(zhuǎn)移酶 — 換用 β內(nèi)酰胺 抗生素 ? 嗜麥芽窄食單胞菌 天然和獲得性耐藥菌，首選 復方新諾明 ，早期、足量用藥 四、 PICU抗生素的選擇 ? 應該多次做培養(yǎng)以明確細菌 ? PICU多見的細菌是 ? 耐甲氧西林金葡菌 ? 耐甲氧西肺炎鏈球菌 ? 肺炎克雷白桿菌耐藥株 ? 銅綠假單胞菌耐藥株 ? 嗜麥芽假單胞菌全面耐藥株 ? 白念珠菌 ? 曲菌 全面分析，重點把握，綜合治療，覆蓋面廣 ? 舉例 ? 聯(lián)合 萬古霉素＋美平或其他 ，視培養(yǎng)結(jié)果和療效漸減 ? 耐藥 肺炎克或其他 G菌 ，美平、四代頭孢、特智欣 ? 耐甲氧 肺鏈或金葡 ，萬古、替可拉寧、立思丁、利福霉素 ? 多重耐藥菌 銅綠假單胞菌 ，美平、四代頭孢、特智欣、大環(huán) ? 合并 念珠菌類 ， 氟康唑、二性霉素 B吸入 ? 合并 曲菌類 ， 伊曲康唑、二性霉素 B吸入 ? 合并 毛霉菌 ，二性霉素 B靜滴 ? 忽忘支持治療和免疫治療 合并真菌感染的治療 ? ⑴ 找到病原真菌即可確診 ? ⑵根據(jù)感染部位、病原菌種類選擇 經(jīng)驗治療 ?