心力衰竭與肺部感染的關(guān)系-全文預(yù)覽
【正文】 ACEI對(duì)治療利尿劑抵抗的頑固性水腫也非常有效 ， 推薦從小劑量開(kāi)始 ， 逐漸增加到常規(guī)劑量 。 6． 改善心功能 ， 增加心排出量 。 下表列出幾種常用袢利尿劑在不同情況時(shí)到達(dá)最大利尿效果的劑量 （ 表 393） 。 2． 袢利尿劑是在重度水腫時(shí)有效的利尿劑 ， 出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí) ， 應(yīng)改口服利尿劑至靜脈途徑 ， 采用劑量加倍的方法 ， 直至其排鈉及排尿作用達(dá)到平臺(tái)期 。 (二 )心力衰竭出現(xiàn)頑固性水腫的原因 。 抗利尿因子與利尿因子之間的平衡保持了正常的循環(huán)血量 ， 水腫患者的高壓環(huán)路壓力受體超過(guò)了低壓環(huán)路壓力受體 。 (一 )心力衰竭患者出現(xiàn)水腫的機(jī)制 水腫是由于有效循環(huán)動(dòng)脈血量 ( ECAV)與細(xì)胞外液關(guān)系失衡所致 。 口服袢利尿劑呋塞米 (速尿 )的最大劑量為 500mg／ d，在液體潴留嚴(yán)重的患者 ， 應(yīng)更換為靜脈利尿劑或更換為另一種袢利尿劑 ( lmg布美他尼相當(dāng)于 40mg速尿 )。 同時(shí)合用非甾體類抗炎藥時(shí) ， 由于抑制前列環(huán)素 ， 削弱腎小球血流自我調(diào)節(jié) ， 所以應(yīng)避免合用非甾體類抗炎藥與 ACEI。 4． 飲食療法 限蛋白 （ ＜ /公斤體重 /日 ） 及限鹽飲食 。 首選藥物為 ACEI， 因?yàn)樗鼘?duì)左室肥厚的有效作用及對(duì)心力衰竭的預(yù)后改善 ， 同時(shí)可減少糖尿病患者的蛋白尿 。 在腎功能不全的患者中 ，心功能不全是最常見(jiàn)的 ， 在患者有透析指征前 ， 30％ 的患者有心力衰竭癥狀 ， 80％ 的患者超聲心動(dòng)圖檢查異常 。 腎前性氮質(zhì)血癥的診斷可根據(jù)化驗(yàn)檢查的典型改變：高尿比重 、低尿鈉濃度 (＜ 20mmol／ L)及高尿滲透壓 (＞ )。同時(shí)，治療心力衰竭的藥物也會(huì)影響腎功能。 反之 ， 心力衰竭也可影響腎功能 ， 引起急性或慢性腎衰 ， 進(jìn)一步導(dǎo)致心血管情況的惡化 。 醫(yī)院獲得性肺炎靜脈用藥 23周 ， 對(duì)于金葡萄菌或綠膿桿菌感染 ，需靜脈用藥 34周 。 明確致病菌后 ， 選用致病菌敏感的抗生素 。 2． 心力衰竭患者合并的急性支氣管炎和 CAP與無(wú)伴發(fā)疾病的患者處理原則不同：需積極處理 ， 伴發(fā)支氣管炎時(shí)在加用抗病毒藥物的同時(shí)應(yīng)給予抗生素；伴發(fā) CAP時(shí)多需住院治療 。 其中最常見(jiàn)的也是肺炎鏈球菌與流感嗜血桿菌 。 (二 )心力衰竭患者肺部感染病原的特點(diǎn) 根據(jù)感染途徑 ， 可將肺炎分為社區(qū)獲得性與醫(yī)院獲得性兩種 。在社區(qū)獲得性肺炎 ( CAP)常見(jiàn)危險(xiǎn)因素及評(píng)分中，心力衰竭可使 CAP的危險(xiǎn)增加 10分。 如何改善心力衰竭的預(yù)后 ， 提高其生存率 ， 是對(duì)心內(nèi)科醫(yī)師提出的一個(gè)挑戰(zhàn) 。 同時(shí) ， 心力衰竭有很高的死亡率 ， 在重癥患者中一年的死亡率可達(dá) 50％ ， 約 l／ 3的患者死于合并情況引起的心力衰竭惡化 。 一、肺部感染 (一 )心力衰竭與肺部感染的關(guān)系 心力衰竭患者的主要表現(xiàn)之 — 是肺循環(huán)淤血，這增加了患者合并肺部感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)，心力衰竭是決定肺部感染病情嚴(yán)重性及預(yù)后的重要因子。 肺部感染可增加機(jī)體的代謝率 ，從而提高心肌耗氧量而加重心臟的負(fù)荷 ， 同時(shí)由于炎癥所致的支氣管黏膜分泌增多 、 支氣管痙攣及支氣管壁炎性改變都能影響氣體交換 ， 使肺部壓力增加 ， 右心負(fù)荷加重 。 在我國(guó) ， 2021年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)協(xié)作組對(duì)社區(qū)呼吸道感染病原菌進(jìn)行全國(guó)細(xì)菌耐藥檢測(cè) ， 共收到 303株病原菌 ， 分布如下 (圖 39— I)。 (三 )心力衰竭合并呼吸道感染治療的特殊性 1． 出入量的平衡 在治療心力衰竭合并呼吸道感染時(shí)存在控制入量與補(bǔ)液間的矛盾 ，治療過(guò)程中應(yīng)注意出入量的平衡 ， 量出為入 ，確保痰液容易咳出 。 對(duì) CAP患者 ， 在查明病原菌的同時(shí) ，先給予經(jīng)驗(yàn)治療：對(duì)于一般的住院患者選用： β 內(nèi)酰胺類加大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或氟喹諾酮類抗生素；對(duì)需住 ICU的患者選用： β 內(nèi)酰胺類加大環(huán)內(nèi)酯類抗生
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