【正文】 ”進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技能的宣教工作。 （五）醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守《母乳代用品銷售管理辦法》。 （一）制定培訓(xùn)計(jì)劃，每年對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行愛嬰醫(yī)院管理和母乳喂養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)一次。 （四）按規(guī)定在婦保、兒保、婦科門診（病房）、候診區(qū)等區(qū)域制作宣傳展板 。報(bào)告如下： 第一部分：醫(yī)院概況 第二部分：創(chuàng)建過程 一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，保證創(chuàng)建工作順利進(jìn)行。因此我們迫切希望各位專家來院檢查和指導(dǎo)，必將對(duì)我院今后的各項(xiàng)工作起到極大的推進(jìn)作用，為我們持續(xù)改進(jìn)提 供新的強(qiáng)大動(dòng)力。 總之，我們認(rèn)真對(duì)照《自貢市一級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（ 2021 年版）》前六章共 51 節(jié) 224 條 389 款及 26 條核心條款的要求。 醫(yī)院制定了惠民措施，開展了醫(yī)療救助工作。 五、診療效果 （一）診療指標(biāo) 入出院診斷符合率： 2021年 %， 2021 年 % 手術(shù)前后診斷符合率 2021 年 %， 2021 年 %％ DRX光機(jī)檢查陽性率： 2021年 %， 2021 年 % 麻醉死亡率： 2021 年至 2021 年 0% 25 （二）藥劑和護(hù)理指標(biāo) 處方合格率： 95% 麻醉藥品、一類精神藥品處方合格率： 100%；二類精神藥品處方合格率： 90% 基礎(chǔ)護(hù)理合格率： 2021年 95%， 2021 年 98% 一級(jí)護(hù)理合格率： 2021年 90%， 2021 年 91% 急救物品完好率： 100% 常規(guī)器械消毒無菌合格率： 100% （三）效率指標(biāo) 平均住院日 :2021 年 天， 2021 年 天。 （二）醫(yī)院制定了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案與報(bào)告制度。病人對(duì)服務(wù)價(jià)格、收費(fèi)規(guī)范及收費(fèi)透明度的滿意度 90%。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口平均等候時(shí)間＜ 10分鐘；超聲檢查自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間﹤ 30 分鐘；急診檢驗(yàn)結(jié)果＜ 30分鐘；急診 x 光檢查結(jié)果﹤ 30 分鐘。 入院與出院、診斷與治療、院內(nèi)轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。醫(yī)院和病房的服務(wù)環(huán)境溫馨舒適，干凈整潔。 醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度，無推諉、拒診患者的現(xiàn)象。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”、省衛(wèi)生廳“五不準(zhǔn)”等廉潔行醫(yī)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員無索要收受“紅包”、“回扣”的現(xiàn)象，醫(yī)院無開單提成。 22 醫(yī)院有負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系及相關(guān)的制度，聘請(qǐng)了院外醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督員，定期對(duì)全院職工進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和遵紀(jì)守法教育。 （二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 醫(yī)院建立了醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范。針對(duì)不同的投訴內(nèi)容制定有投訴分類管理規(guī)定、投訴處理流程、公布投訴方式、投訴電話、地點(diǎn)及接待時(shí)間。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行尊重和維護(hù)患者及其權(quán)益、醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)。 三、醫(yī)院服務(wù) （一）服務(wù)信息 醫(yī)院重視服務(wù)信息建設(shè)，尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利，認(rèn)真履行醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)，增進(jìn)醫(yī) 患溝通，有尊重患者的服務(wù)規(guī)范。醫(yī)院完善了臨床護(hù)理告知程序，落實(shí)了病人權(quán)利和義務(wù)，體現(xiàn)了患者知情同意與隱私保護(hù)，有保護(hù)病人隱私的具體方法和設(shè)施；有管床護(hù)士分管病人，管床護(hù)士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會(huì)、飲食、治療護(hù)理；基礎(chǔ)護(hù)理按“一保持、二舒適、三短、四無、五及時(shí)、六潔、八知道”要求落實(shí)，對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)行了術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)。 護(hù)理部制定了健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊(cè)并及時(shí)修訂，做到了護(hù)理人員人手一冊(cè)，以提高護(hù)理人員對(duì)制度、職責(zé)、常規(guī)、規(guī)程 的知曉率，特別注重核心制度的落實(shí)。有輸血前核查制度，輸血操 作規(guī)范，輸血過程實(shí)施監(jiān)測(cè)并記錄。一次用血量≥ 2021ml 的，經(jīng)科醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。 定期開展了住院病歷抗感染藥物使用的調(diào)查分析，并以此指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理使用。 （ 3）建立了醫(yī)療廢物、污水處理的管理制度與操作流程。開展全院各級(jí)各類人員院感培訓(xùn) 10 余次， 為了預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生和環(huán)境污染，重點(diǎn)加強(qiáng)了對(duì) 醫(yī)療廢棄物及污水的管理，去年投資裝置了污水處理系統(tǒng)，污水消毒處理，并接受了縣環(huán)保監(jiān)測(cè)合格。 預(yù)防醫(yī)院感染質(zhì)量管理 （ 1）醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工 作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程，成立 了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，設(shè)立了院感科，有專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理。按照規(guī)定對(duì)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行了麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，考試合格后方給予其處方權(quán)。開 展了藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作。 （ 2）建立了“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。醫(yī)院成立了藥事管理委員會(huì)，有明確的職責(zé)和制度，定期召開了藥事委員會(huì)會(huì)議并有工作記錄。 （ 3）醫(yī)學(xué)影像科有主管部門簽發(fā)放射治療許可證，定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)與校正，并有記錄。認(rèn)真執(zhí)行了《放射診療管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行規(guī)范化的技術(shù)操作和科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。 （ 2）全面落實(shí)了質(zhì)量管 理與改進(jìn)制度，科室制定了質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量控制管理小組，并有效實(shí)施了質(zhì)量管理與改進(jìn)制度。 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理 （ 1）醫(yī)院檢驗(yàn)科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，專業(yè)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科下設(shè)專業(yè)診療科目。醫(yī)院制定了《突發(fā)公衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案》，成立了突發(fā)公衛(wèi)事件領(lǐng)導(dǎo)小組和突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急救援隊(duì)，對(duì)出現(xiàn)的突發(fā)公衛(wèi)事件進(jìn)行了快速有效的處置。 麻醉科質(zhì)量管理 我院麻醉科設(shè)置、人員結(jié)構(gòu)合理，制定了適合本院的麻醉工作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進(jìn)行了術(shù)前訪視，正確評(píng)估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的 術(shù)前討論，對(duì)麻醉后 24 小時(shí)內(nèi)死亡病人進(jìn)行分析，是否與麻醉相關(guān)。有相應(yīng)的科室主任對(duì)擇期手術(shù)對(duì)急診手術(shù)管理措施，科主任負(fù)責(zé)對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前診斷（鑒別診斷）、手術(shù)適應(yīng)證（指征）、術(shù)式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進(jìn)行審核，對(duì)嚴(yán)重及復(fù)雜手術(shù)均進(jìn)行了術(shù) 前討論，確保了手術(shù)安全。 （ 4）醫(yī)院每年不定期開展一次以上院內(nèi)救治演練，如心肺復(fù)蘇，猝死、溺水等急救，取得良好效果。急救設(shè)備器材包 括有球囊面罩、血壓計(jì)、電除顫器、氣管插管、心電圖機(jī)、氧氣瓶、負(fù)壓吸引器、搶救車、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、鏟式擔(dān)架等緊急設(shè)備等，出診箱及搶救車內(nèi)急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。有“合理檢查，合理治療、合理用藥”的具體監(jiān)控措施。人員結(jié)構(gòu)基本合理， 75℅以上人員相對(duì)固定，獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生護(hù)士均具有執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務(wù)人員均能正確使用搶救設(shè)備，對(duì)危急重癥搶救專業(yè)知識(shí)均能熟練掌握，承擔(dān)了院內(nèi)急診、急救工作。無丙級(jí)病歷。 醫(yī)院每年定期開展全員質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識(shí)，提高質(zhì)量管理與改進(jìn)能力。設(shè)立了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門，職責(zé)任務(wù)清楚，組織運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)。藥品存放符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護(hù)管理制度，嚴(yán)格按 照規(guī)定條件管理藥品。認(rèn)真執(zhí)行國 家環(huán)保法規(guī)，設(shè)立污水凈化系統(tǒng)，生活用水符合國家標(biāo)準(zhǔn)，無二次用水，全院工作用房無危房。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟(jì)活動(dòng)所對(duì)應(yīng)的業(yè)務(wù)收入和成本費(fèi)用。建立健全了有效的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度。醫(yī)院信息系統(tǒng)運(yùn)行基本穩(wěn)定安全，不能完全保證與局域網(wǎng)連接的工作站達(dá)到“避免直接與互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)結(jié)”的要求。 科學(xué)規(guī)劃 醫(yī)院發(fā)展建設(shè)及改擴(kuò)建均經(jīng)過論證，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并經(jīng)權(quán)限衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。 人力資源 醫(yī)院醫(yī)師、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量達(dá)到規(guī)定要求，一級(jí)醫(yī)師查房和 一、二線兩級(jí)人員值班能滿足臨床需要。 醫(yī)院行政管理機(jī)構(gòu)和管理機(jī)制 醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制和院科兩級(jí)管理，院長及副院長分工職責(zé)明確，各職能部門職責(zé)清楚，有完善的管理制度和程序。 第四部分 醫(yī)院評(píng)審自查報(bào)告 一、醫(yī)院管理 （一）、組織管理 依法執(zhí)業(yè) 醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動(dòng)，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士均已按規(guī)定注冊(cè)，無超范圍執(zhí)業(yè)。痰盂 1 個(gè)，有床頭呼叫器 1 個(gè)。 第三部分《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》自查情況 一、床位設(shè)置： 醫(yī)院編制床位 20 張，開放床位 40 張，其中普通外科 14 張內(nèi)科﹑婦科 20 張，康復(fù)醫(yī)學(xué)科 6 張。醫(yī)院基礎(chǔ)管理工作得到了進(jìn)一步強(qiáng)化，形成了人員有職責(zé)、工作有考核、考核有標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)懲有措施的管理體系，各項(xiàng)工作進(jìn)入了良性循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，工作效率大大提高。 五、制度管人創(chuàng)新理念 針對(duì)醫(yī)院的現(xiàn)狀，我們采取了“請(qǐng)進(jìn)來，走出去”的學(xué)習(xí)方法，擬定了中長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃。 三、注重人才培養(yǎng)提高專業(yè)技術(shù) 為確保醫(yī)院向?qū)？茖?業(yè)醫(yī)院發(fā)展，醫(yī)院高度重視骨科?？平ㄔO(shè)、專業(yè)投入，不定期選送相關(guān)人員到省﹑市﹑縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)進(jìn)修。在軟件上我們建立和完善了醫(yī)院管理的規(guī)章制度、職責(zé)，修訂了醫(yī)院管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施辦法、管理工作流程、各項(xiàng)操作規(guī)程及保證措施，醫(yī)院在管理方面逐步邁向規(guī)范化、制度化、科學(xué)化。富順縣精神文明﹑愛國衛(wèi)生先進(jìn)單位。 醫(yī)院現(xiàn)有職工 60 人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員 46 人，占全院總?cè)藬?shù)的%，醫(yī)師與護(hù)理人員之比為 1： 2，病房床位與護(hù)士數(shù)比 1:。是經(jīng)富順縣衛(wèi)生局批 準(zhǔn)設(shè)立的一所綜合性民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)。評(píng)估自查報(bào)告（合集五篇） 第一篇：評(píng)估自查報(bào)告 評(píng)估自查報(bào)告 第 1 篇：自查評(píng)估報(bào)告富順華英醫(yī)院 申報(bào)“一級(jí)甲等”醫(yī)院評(píng)審 自查評(píng)估報(bào) 二 0 一四年四月 為進(jìn)一步推進(jìn)我院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化、科學(xué)化管理進(jìn)程，提升專業(yè)技術(shù)水平，塑造窗口形象，增強(qiáng)服務(wù)功能， 2021 年 1 月，我院正式啟動(dòng)了一甲等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作，通過 2 年多來思想準(zhǔn)備、組織準(zhǔn)備、人員培訓(xùn)、物資準(zhǔn)備、整改提高，醫(yī)院管理水平、業(yè)務(wù)技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、教學(xué)科研、精神文明建設(shè)及后勤保障、醫(yī)院設(shè)備及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等再上了一個(gè)新臺(tái)階！ 2021 年至 2021 年，醫(yī)院堅(jiān)持“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”的辦院宗旨，提出“人才立院、科技興院”的發(fā)展理念，緊緊圍繞“立足服務(wù)、突出特色、培養(yǎng)人才、發(fā)展?？?、樹 立品牌”，深入開展“以病人為中心、以提高醫(yī)療質(zhì)量”為主題的醫(yī)院管理制度年活動(dòng)，強(qiáng)化監(jiān)管，重視環(huán)節(jié)管理；外樹形象，美化就醫(yī)環(huán)境；便民利民，優(yōu)化服務(wù)流程；注重人才培養(yǎng)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)；更新設(shè)備，提升服務(wù)能力。 根據(jù)《四川省醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》及《自貢市一級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（ 2021 年版）》 ，經(jīng)自查，我們?cè)卺t(yī)院管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)達(dá)到了一級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將我院自查情況報(bào)告如下： 第一部分醫(yī)院基本情況 醫(yī)院始建于 2021 年，其前身為富順金龍醫(yī)院， 2021 年由富順華英實(shí)業(yè)有限公司接管后，再更名為富順華英醫(yī)院。 2021 年收治門診病人 9287 人次，住院病人 2154人次。是一所功能較齊全，集醫(yī)療﹑康復(fù)﹑預(yù)防保健及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的綜合性民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，服務(wù)半徑約 15 公里，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療﹑城鎮(zhèn)居民﹑職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，是自貢市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。整個(gè)申報(bào)評(píng)審工作 確定為四個(gè) 階段分步推進(jìn)，即：成立組織機(jī)構(gòu)，召開全院動(dòng)員大會(huì)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)；學(xué)習(xí)、討論、分解標(biāo)準(zhǔn)，明確責(zé)任科室和具體責(zé)任人；對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)組織自查，找準(zhǔn)差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性資料，申報(bào)“等級(jí)”評(píng)審工作。既完善了功能、美化了就醫(yī)環(huán)境，又優(yōu)化了便民利民服務(wù)流程。近幾年來，醫(yī)院無醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生，無醫(yī)療爭議。各職能科室根據(jù)工作職責(zé)定期不定期地 到相關(guān)科室進(jìn)行檢查，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)。在醫(yī)院的發(fā)展歷程 ，始終秉承著“嚴(yán)謹(jǐn)、求精、誠信、奉獻(xiàn)”的醫(yī)院精神，以“全心全意為人民健康服務(wù)”一切以病人為中心為宗旨，抓管理、重質(zhì)量、強(qiáng)內(nèi)涵、促發(fā)展，醫(yī)院精心設(shè)計(jì)了院徽、慶“ ”護(hù)士節(jié)開展演講比賽、“ ”勞動(dòng)節(jié)體育比賽等活動(dòng)，增強(qiáng)了職工凝聚力，提升了醫(yī)院社會(huì)形象。 （二）病房每床單元設(shè)備： 病房每床單元設(shè)備：床１張，床墊 1 條，被子１條，褥子１條，被套 2 條，床單 2 條，枕芯 1 個(gè)，枕套 2 個(gè)，床頭柜１個(gè)；暖水瓶１個(gè)。 六、注冊(cè)資金 50 萬元。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。職工對(duì)管理組織機(jī)構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)滿意度調(diào)查均≥ 85％。 醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育制度落實(shí)完善，繼續(xù)教育管理達(dá)上級(jí)要求，實(shí)施新員工上崗前培訓(xùn)，保證醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育工作順利開展完成。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用等能滿足醫(yī)院管理、臨床工作和各級(jí)衛(wèi)生