規(guī)范是質(zhì)量的保證-全文預(yù)覽
【正文】 及術(shù)后觀察 、 注意事項(xiàng) 扣 缺陷 ⑤ 、 缺主治醫(yī)師 在患者入院 48小時(shí)內(nèi)查房記錄 扣 1分 缺陷⑥、 內(nèi)科缺每周一次副高以上醫(yī)師 （或科主任）查房 （危重者每周二次）扣 1分 外科缺主任術(shù)前、術(shù)后（主刀醫(yī)師48小時(shí)內(nèi)）查房 （急診術(shù)前可免）各扣 1分 缺陷⑦、 上級(jí)醫(yī)師查房記錄未標(biāo)示或未簽名 （ 72小時(shí)內(nèi)）扣 ，扣到 上級(jí)醫(yī)師簽名如為他人代簽 發(fā)現(xiàn)一次扣 （ 5） 、 術(shù)后首次病程記錄缺陷 記錄不完整 — 缺術(shù)中病灶 （ 術(shù)中所見(jiàn) ） 扣 術(shù)后診斷 、 術(shù)后治療 術(shù)后患者回病房情況及觀察內(nèi)容 不要重復(fù)手術(shù)過(guò)程 要求術(shù)者或第一助手書寫 （ 6） 、 診療知情談話記錄 （ 11分 ） 缺陷 ① 、 內(nèi)科 、 非手術(shù)患者 在入院 72小時(shí)內(nèi)談話記錄 — 缺入院后病情 、 診斷治療 、 可能的危 險(xiǎn)因素及防范措施等告知 若無(wú)談話扣 5分、內(nèi)容不完整起扣分為 1分 診療知情談話應(yīng)注意 Ⅰ 、特殊檢查、治療同意記錄符合規(guī)范（適應(yīng)癥、并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、防范措施詳細(xì)）為 6分。一處不符合要扣 ， 藥敏不填扣 1分。規(guī)范是質(zhì)量的保證 — 病歷缺陷分析及省住院病歷評(píng)分表 06版注解 臺(tái)州醫(yī)院質(zhì)改部胡克蓉 基本情況 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審以來(lái) ， 許多醫(yī)院對(duì)病案質(zhì)量的管理上了一個(gè)臺(tái)階 ， 從整體情況看 ，病案質(zhì)量有了明顯提高 。 根據(jù)浙江省住院病歷評(píng)分表中的要求 ，結(jié)合病案質(zhì)量中的共性 、 個(gè)性問(wèn)題的信息反饋 ， 分析注解如下 : 首頁(yè)（ 2分） 反映醫(yī)療信息，要求各項(xiàng)目填寫完整、 正確、規(guī)范。缺一項(xiàng)扣 ；有數(shù)項(xiàng)檢查治療（包括輸血）按單項(xiàng)扣 Ⅱ 、診斷、治療修改，病情變化加重 特殊用藥及出現(xiàn)嚴(yán)重藥物毒副反應(yīng) 等情況時(shí) 病危者 3天后、轉(zhuǎn)科者 無(wú)知情同意記錄扣 3分 Ⅲ 、 72小時(shí)及術(shù)前知情同意記錄 用特殊檢查、治療同意記錄代替 扣 3分 Ⅳ 、用主任查房記錄代替知情談話錄 或二者混合書寫，作無(wú)知情談話 扣 5分 缺陷 ② 、 術(shù)前談話 （ 手術(shù)同意書 ） 表格內(nèi)容有遺漏 — 缺簡(jiǎn)要病情 、 術(shù)前診斷 、 手術(shù)指征 手術(shù)方式 、 缺手術(shù)審批醫(yī)師簽名 缺主刀醫(yī)師簽名 缺醫(yī)師 、 患者 （ 方 ） 簽日期 每缺一項(xiàng)扣 術(shù)前準(zhǔn)備 — 遺漏患者基礎(chǔ)疾病的治療 如降壓 、 降糖 、 抗心律失常等 各種內(nèi)置物品種的準(zhǔn)備 不完整扣 防范措施內(nèi)容不完整 — 從麻醉意外 、 操作過(guò)程 術(shù)中意外 、 手術(shù)方式的改變 等方面的措施 扣 缺陷 ③ 、 術(shù)后談話記錄 記錄不完整 — 術(shù)中病灶 （ 術(shù)中所見(jiàn) ） 、 扣 術(shù)后診斷 、 術(shù)后治療 術(shù)后可能的并發(fā)癥 及防范措施 要求術(shù)者或第一助手書寫 醫(yī)師 、 患者 （ 方 ） 簽名 缺陷 ④ 、 缺告知書 、 授權(quán)書 或內(nèi)容填寫不完整 缺扣 1分 、 不規(guī)范扣 缺陷⑤、 麻醉同意書 麻醉方法不明確扣 1分 點(diǎn)評(píng) 診療知情談話 是要醫(yī)師增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí) 應(yīng)懂法用法 患者有權(quán)知道病情 有權(quán)提出自己的想法 培養(yǎng)耐心傾聽(tīng)，掌握醫(yī)患溝通技巧 （７）、 手術(shù)和操作記錄 缺陷①、手術(shù)記錄客觀正確為３分 缺手術(shù)方式 缺術(shù)中所見(jiàn)、范圍與周圍組織的關(guān)系 缺手術(shù)經(jīng)過(guò) 扣０ .５ １分 缺陷 ②、 手術(shù)記錄缺主刀醫(yī)師簽名 包括他人代簽名 扣２分 手術(shù)同意書缺主刀醫(yī)師簽名 扣０ .５分 缺陷 ③、有創(chuàng)操作
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