【正文】 死亡，則前幾次搶救 按成功計算，最后一次搶救算為失敗。也 就是說對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。當(dāng)所列主要診斷與相比較的前三個之一相符合，計為符合； 不符合 ：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合； 1不肯定 ：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法作出判別的； 1出院情況：（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）； 、治愈：指病因癥狀全部去除； 、好轉(zhuǎn)：指病因去除、癥狀尚有部分存在或癥狀消失、但病因未完全去除； 、未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化； 、其他： 指入院后未進(jìn)行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而出院的病人。 首頁填寫說明 首頁各項不得空缺，不得涂改、確無內(nèi)容時，須在該項目內(nèi)劃一斜線；首頁基本信息如因特殊原因住院處未填寫完整，應(yīng)由臨床經(jīng)治醫(yī)生補充完整后再辦理出院。 第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國 家中醫(yī)藥管理局另行制定。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院 17 病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。醫(yī)囑不得涂改。 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼 、起始日期和時間、 長期 醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。 （二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。 （十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。 （十六） 手術(shù)安全核查記錄 是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回 護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間 、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。 14 主持人小結(jié) 醫(yī)生簽名 （十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是 指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。 手術(shù)指征： 手術(shù)方案： 。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、 擬施麻醉方式、 注 意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48 小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后 10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。 （十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。 年月日 搶救記錄 搶救時間：年月日時分 參加搶救人員：（姓名及專業(yè)技術(shù)職稱） 病情變化及搶救措施： 。 （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。 年月日 階段小結(jié) 姓名： 年齡： 入院時間： 小結(jié)日期： 主訴： 入院情況： 。 目前情況： 11 。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時內(nèi)完成。 目前診斷： 交班注意事項： 醫(yī)生簽名 年月日 接班記錄 入院日期： 接班日期： 姓名： 性別： 年齡： 主訴： 入院情況： 。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24 小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。 主治 醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 年月日 。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起 一行記錄具體內(nèi)容。 年月日 病程記錄 姓名： 性別： 年齡： 因于年月日入 院 。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 )、診療計劃等。 死亡原因： 。 出院診斷： 出院醫(yī)囑： 醫(yī)生簽名 第二十一條 患者入院不足 24小時死亡的，可以書寫 24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 4 第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。 （九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢， 神經(jīng)系統(tǒng)等。 、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。 （四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況 。 ：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳 細(xì)經(jīng)過及效果。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第十 六 條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。 第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 第十三條 門（急） 診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用 24小時制記錄。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文， 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 。 。 、衛(wèi)生材料。 “坐車”開藥、“坐車”檢查。 病歷書寫基本規(guī)范 第一章 基本要求 第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 2 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬 簽署知情同意書，并及時記錄。 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 3 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24小時內(nèi)完成； 24小時內(nèi)入出院記錄 應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時內(nèi)完成， 24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24小時內(nèi)完成。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時 間順序書寫。 ：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治 療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 ：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無 工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 （六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果 ，如 系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。 （十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 第二十條 患者入院不足 24小時出院的，可以書寫 24小時內(nèi)入出院記錄。 出院情況： 。 入院診斷： 搶救經(jīng)過： 。 病程記錄的要求及