【正文】 一旦發(fā)生上 述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。 □ 穿刺取骨髓，協(xié)助確定診斷及檢測病情變化； □ 骨髓組織性病理檢查，協(xié)助確定診斷及檢測病情變化； □ 其他 __________________________________________ 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策 醫(yī)生告知我骨髓穿刺 /活檢可發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的 醫(yī)療方案 術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有 關(guān)我 醫(yī)療方案 的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 ? 我并未得到操作 百分之百成功的許諾 。 特殊風(fēng)險或主要高危因素 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的特殊風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策 醫(yī)生告知我腰穿 /鞘內(nèi)注射可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治 療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。 ? 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。 、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險 可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策 醫(yī)生告知我如下腰椎穿刺術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的操作方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我操作的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 ? 我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。 ： 1) 局部感染或敗血癥：局部穿刺點(diǎn)發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等； 2) 局麻醉過敏，藥物毒性反應(yīng)； 3) 穿刺部位局部血腫； 4) 心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等； 5) 穿刺及留置管失 ?。? 6) 術(shù)中、術(shù)后出血、滲液、滲血，損傷周圍神經(jīng)、動脈、靜脈，致出血、血腫形成，可能需要行二次手術(shù)； 7) 留置管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等； 8) 穿刺損傷腸管，穿透腸管致感染性腹膜炎； 9) 穿刺損傷腹腔其他臟器，如膀胱、肝臟等； 10) 腹腔留置管處竇道形成、腹膜粘連； 11) 穿刺放液后可致血壓下降或休克。 腹腔穿刺術(shù)的目的是： □ 明確腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助診斷 ； □ 適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急，呼吸困難等癥狀，減少靜脈回流阻力，改善血液循環(huán) ； □ 向腹膜腔內(nèi)注入藥物 。 腹水指 過多的 游離 液體在腹腔內(nèi)積聚 。 ? 我并未得到操作 百分之百成功的許諾 。 特殊風(fēng)險或主要高危因素 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。 。 胸腔穿刺術(shù)的目的是 □穿刺抽取胸腔積液，協(xié)助確定診斷； □引流胸腔積液、積氣減壓，緩解癥狀； □減輕和預(yù)防胸膜粘連、增厚； □減輕肺不張； 術(shù)后癥狀緩解的情況取決于胸腔積液或氣胸是否再次出現(xiàn)，對胸腔穿刺所得胸腔積液進(jìn)行病理細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)，診斷率只有 40~70%。 積液量少于 時癥狀多不明顯 ，部分患者可出現(xiàn)胸痛、發(fā)熱 ；若超過 ， 會逐漸出現(xiàn) 胸悶 、憋氣、 呼吸困難 、心悸等 ；大量積液時縱膈臟器受壓，心悸及呼吸困難更加明顯 。 □ 胸腔積液是 由于全身或局部病變破壞了 胸膜腔內(nèi)液體 濾過與吸收 的 動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩， 臨床出 現(xiàn)胸膜腔內(nèi)液體增多。張力性氣胸由于胸腔內(nèi)驟然升高，肺被壓縮，縱隔移位， 會 出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙， 可出現(xiàn)情緒煩躁、 紫紺、冷汗、脈快、虛脫 、 甚至有心 律失常 、 意識不清。 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策： 醫(yī)生告知我如下胸腔穿刺手術(shù)可發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，醫(yī)生告訴我可與我的 醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 ，可能影響手術(shù)效果。 ? 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 腹腔穿刺術(shù)知情同意書 XXXX 人民醫(yī)院 腹腔穿刺術(shù) 知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 術(shù)。腹水形成時常有腹脹、腹部膨隆、雙下肢水腫、尿量減少等表現(xiàn) 。 ，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 特殊風(fēng)險或主要高危因素 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。 ? 我并未 得到操作 百分之百成功的許諾 。 腰椎穿刺檢查應(yīng)用于監(jiān)測腦脊液壓力、細(xì)胞學(xué)及各項(xiàng)生化指標(biāo)等，對于考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、脫髓鞘疾病、腫瘤或其相關(guān)疾病等具有重要的診斷意義。 ： 1） 穿刺過程中可能會出現(xiàn)如下危險： a) 穿刺部位出血：包括皮膚、軟組織出血，甚至椎管內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下血腫，嚴(yán)重可壓迫脊髓及周圍神經(jīng)引起肢體感覺或運(yùn)動障礙； b) 感染：由于患者免疫力低下有可能出現(xiàn)穿刺部位皮膚或軟組織感染，嚴(yán)重可出現(xiàn)椎管內(nèi)感染甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、敗血癥； c) 穿刺過程中有發(fā)生損傷周圍神經(jīng)、脊神經(jīng)根以及脊髓的可能，造成肢體感覺、運(yùn)動障礙，甚至癱瘓、尿潴留、便失禁等； d) 有 穿刺失敗 的可能 ，屆時可能需要再次穿 刺 ； 2） 術(shù)后可能出現(xiàn)如下危險： a) 化學(xué)藥物刺激引起腦脊髓膜炎及白質(zhì)腦病； b) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染； c) 顱內(nèi)壓力升高，引起頭疼、嘔吐、抽搐、癲癇發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴(yán)重時可引起腦疝、昏迷 ， 可引起腦功能性障礙、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡 ； d) 術(shù)后低顱壓綜合征 ； e) 鞘內(nèi)注射藥物可引起急性蛛網(wǎng)膜炎，表現(xiàn)為頭痛、頸背痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、頭暈等顱內(nèi)壓增高癥狀； f) 鞘內(nèi)注射藥物過敏，如：發(fā)熱、皮疹，嚴(yán)重可出現(xiàn)過敏性休克、死亡。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。 ? 我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。此操作為有創(chuàng)傷性的操作。 ： 1） 穿刺過程中可能會出現(xiàn)如下危險： a) 穿刺部位出血：包括皮膚、軟組織出血，甚至椎管內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下血腫，嚴(yán)重 可壓迫脊髓及周圍神經(jīng)引起肢體感覺或運(yùn)動障礙； b) 感染：由于患者免疫力低下有可能出現(xiàn)穿刺部位皮膚或軟組織感染，嚴(yán)重可出現(xiàn)椎管內(nèi)感染甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、敗血癥； c) 穿刺過程中有發(fā)生損傷周圍神經(jīng)、脊神經(jīng)根以及脊髓的可能，