心臟病人非心臟手術麻醉-全文預覽
【正文】 ， 以免血壓劇降 ， 注意補充血容量 。 ? 不增加心肌氧耗和促發(fā)心律失常 。 ? 手術方面考慮： 手術部位 、 類型 、 手術大小和時間長短及其對血流動力的影響 。 ? 避免缺氧 、 二氧化碳分壓過高或過低 。 ? 麻醉原則就是通過調(diào)控影響心肌氧供需平衡的各種因素，使圍術期心肌氧供需保持平衡。 ? 心功能較差或一般心臟病人施行大手術 ， 除常規(guī)監(jiān)測外 ， 還應監(jiān)測 IBP和 CVP。 ? 麻醉機、輸注泵、監(jiān)測、除顫等設備。 ? 高血壓和冠心病病人還加用 β受體阻滯劑 。 ? 利尿還引起的血容量減少 ， 術前應適當糾正 。 麻醉前準備 心血管用藥 ? 利尿藥 ? 主要用于心功能不全和高血壓病人 。 ? 如心功能不全使用 ACE抑制藥優(yōu)于 β受體阻滯劑。 ? 對 β受體阻滯劑治療效果不佳，尤其伴有高血壓的冠心病病人， β受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑聯(lián)合應用則可取得良好的治療效果。 麻醉前準備 心血管用藥 ? 術前對各種心血管藥物原則上不要隨便停藥 ， 應繼續(xù)用至手術日當天 。 ? 用代謝當量水平 (metabolic equivalent levels METs)表示。 ? 心電圖運動試驗陽性。 此檢查對判斷冠狀動脈病變的敏感性和特異性均優(yōu)于心電圖運動試驗 。 ? 以超聲心動圖觀察心室壁活動是否出現(xiàn)異?；蛟挟惓；顒邮欠窦又?， 從而判斷心肌缺血及其嚴重程度 。 ? 對于運動受限且常規(guī)心電圖正常的病人 ， 動態(tài)心電圖檢查有其價值 。 ? 血壓下降則提示存在嚴重心臟病，應終止試驗。 術前檢查 — 心電圖 ? 心電圖運動試驗 ? 用于常規(guī)心電圖正常，而疑有冠心病。 ? Ⅳ 級病人麻醉和手術危險性很大 。 ? Ⅱ 級為日?；顒映霈F(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛等，休息后感到舒適。 ? 術前能夠對病人做出準確的評估和充分的準備。 ? 手術創(chuàng)傷的大小。 ? 手術疾病對呼吸、循環(huán)、肝、腎等重要器官功能的影響。 心臟病人非心臟手術對麻醉醫(yī)生的要求 ? 全面掌握正常的心臟生理、各種心臟疾病的病理生理及其治療原則。 術前評估 心功能分級 ? 目前多采用紐約心臟病協(xié)會四級分類法： ? Ⅰ 級為體力活動不受限，無癥狀，日?；顒硬灰鹌７?、心悸和呼吸困難等。 術前評估 心功能分級 ? 心功能 Ⅰ ~Ⅱ 級病人可安全進行一般麻醉與手術 。作為術準備與治療的依據(jù) ， 而且有助于術中 、 術后的處理和鑒別 。 ? ST段壓低，反應心內(nèi)膜下心肌缺血； ST段升高為跨壁心肌缺血或心肌梗死區(qū)室壁運動異常。 ? 動態(tài)心電圖檢查心肌缺血敏感性可達 92%， 特異性 88%， 陰性預計值 99%。 術前檢查 超聲心動圖 ? 超聲心動圖應激試驗 ? 用多巴酚酊胺 10~40μg/kg/min或 ~靜脈給藥 ， 使 HR增快達到預計目標 。 心肌缺血則表現(xiàn)缺血區(qū)放射性物質(zhì)減少或缺失 。 ? 心絞痛進行性加重。 術前綜合評估 心臟病人進行非心臟手術圍術期心血管評價指南 (1996) 臨床估計 、 病史 、體格檢查 近期心肌梗死 不穩(wěn)定冠脈綜合癥 失代償心力衰竭 病理性心律失常 嚴重瓣膜疾病 輕度心絞痛 有心梗史 代償性心力衰竭 糖尿病 老年 ECG異常 非竇性節(jié)律 腦血管意外史 高血壓未控制 急診手術 CABG5年無癥狀 2年內(nèi)作心臟評估至今無變化 計劃外科手術 高危病人 中危病人 低危病人 冠脈造影 取消或延遲手術 內(nèi)科治療 考慮 體能良好或中等 (4METs) 體能差 (4METs) 低 、 中危手術 高危手術 手術室 無創(chuàng)檢查 考慮冠脈造影 體能差 (4METs) 高危手術 低 、 中危手術 體能良好或中等 (4METs) 手術室 術前綜合評估 心血管危險因素臨床預示 高危 中危 低危 (30天 )伴嚴重或不穩(wěn)定心絞痛 償 (高度AV傳導阻滯 、 病理性有癥狀的心律失常 、 室上性心動過速心室率未得到控制 ) 或目前存在代償性心力衰竭 (左心室肥厚 、 束支傳導阻滯 、STT異常 ) 術前綜合評估 體能狀態(tài) ? 體能狀態(tài)是指病人的體力活動能力。 術前綜合評估 體能狀態(tài) 1METs 4METs 10METs 生活能否自理 吃 、 穿 、 洗漱 戶內(nèi)活動行走 日常家務勞動 平地行走 1~2街區(qū) 平地行走~輕體力活動、清潔工作 上樓或登山 平地行走~短距離跑 重家務勞動 、 擦地板 、 搬家具 中等體育活動：跳舞、高爾夫球、投擲籃球、保齡球 參加劇烈體育活動：游泳、單打網(wǎng)球、足球、籃球、滑雪等 術前綜合評估 外科手術危險性 高危手術 中危手術 低危手術
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