心臟病人非心臟手術(shù)麻醉-全文預(yù)覽
【正文】 ， 以免血壓劇降 ， 注意補(bǔ)充血容量 。 ? 不增加心肌氧耗和促發(fā)心律失常 。 ? 手術(shù)方面考慮： 手術(shù)部位 、 類型 、 手術(shù)大小和時間長短及其對血流動力的影響 。 ? 避免缺氧 、 二氧化碳分壓過高或過低 。 ? 麻醉原則就是通過調(diào)控影響心肌氧供需平衡的各種因素，使圍術(shù)期心肌氧供需保持平衡。 ? 心功能較差或一般心臟病人施行大手術(shù) ， 除常規(guī)監(jiān)測外 ， 還應(yīng)監(jiān)測 IBP和 CVP。 ? 麻醉機(jī)、輸注泵、監(jiān)測、除顫等設(shè)備。 ? 高血壓和冠心病病人還加用 β受體阻滯劑 。 ? 利尿還引起的血容量減少 ， 術(shù)前應(yīng)適當(dāng)糾正 。 麻醉前準(zhǔn)備 心血管用藥 ? 利尿藥 ? 主要用于心功能不全和高血壓病人 。 ? 如心功能不全使用 ACE抑制藥優(yōu)于 β受體阻滯劑。 ? 對 β受體阻滯劑治療效果不佳，尤其伴有高血壓的冠心病病人， β受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用則可取得良好的治療效果。 麻醉前準(zhǔn)備 心血管用藥 ? 術(shù)前對各種心血管藥物原則上不要隨便停藥 ， 應(yīng)繼續(xù)用至手術(shù)日當(dāng)天 。 ? 用代謝當(dāng)量水平 (metabolic equivalent levels METs)表示。 ? 心電圖運(yùn)動試驗(yàn)陽性。 此檢查對判斷冠狀動脈病變的敏感性和特異性均優(yōu)于心電圖運(yùn)動試驗(yàn) 。 ? 以超聲心動圖觀察心室壁活動是否出現(xiàn)異常或原有異?；顒邮欠窦又?， 從而判斷心肌缺血及其嚴(yán)重程度 。 ? 對于運(yùn)動受限且常規(guī)心電圖正常的病人 ， 動態(tài)心電圖檢查有其價值 。 ? 血壓下降則提示存在嚴(yán)重心臟病，應(yīng)終止試驗(yàn)。 術(shù)前檢查 — 心電圖 ? 心電圖運(yùn)動試驗(yàn) ? 用于常規(guī)心電圖正常，而疑有冠心病。 ? Ⅳ 級病人麻醉和手術(shù)危險性很大 。 ? Ⅱ 級為日?；顒映霈F(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛等，休息后感到舒適。 ? 術(shù)前能夠?qū)Σ∪俗龀鰷?zhǔn)確的評估和充分的準(zhǔn)備。 ? 手術(shù)創(chuàng)傷的大小。 ? 手術(shù)疾病對呼吸、循環(huán)、肝、腎等重要器官功能的影響。 心臟病人非心臟手術(shù)對麻醉醫(yī)生的要求 ? 全面掌握正常的心臟生理、各種心臟疾病的病理生理及其治療原則。 術(shù)前評估 心功能分級 ? 目前多采用紐約心臟病協(xié)會四級分類法： ? Ⅰ 級為體力活動不受限，無癥狀，日?；顒硬灰鹌７?、心悸和呼吸困難等。 術(shù)前評估 心功能分級 ? 心功能 Ⅰ ~Ⅱ 級病人可安全進(jìn)行一般麻醉與手術(shù) 。作為術(shù)準(zhǔn)備與治療的依據(jù) ， 而且有助于術(shù)中 、 術(shù)后的處理和鑒別 。 ? ST段壓低，反應(yīng)心內(nèi)膜下心肌缺血； ST段升高為跨壁心肌缺血或心肌梗死區(qū)室壁運(yùn)動異常。 ? 動態(tài)心電圖檢查心肌缺血敏感性可達(dá) 92%， 特異性 88%， 陰性預(yù)計值 99%。 術(shù)前檢查 超聲心動圖 ? 超聲心動圖應(yīng)激試驗(yàn) ? 用多巴酚酊胺 10~40μg/kg/min或 ~靜脈給藥 ， 使 HR增快達(dá)到預(yù)計目標(biāo) 。 心肌缺血則表現(xiàn)缺血區(qū)放射性物質(zhì)減少或缺失 。 ? 心絞痛進(jìn)行性加重。 術(shù)前綜合評估 心臟病人進(jìn)行非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管評價指南 (1996) 臨床估計 、 病史 、體格檢查 近期心肌梗死 不穩(wěn)定冠脈綜合癥 失代償心力衰竭 病理性心律失常 嚴(yán)重瓣膜疾病 輕度心絞痛 有心梗史 代償性心力衰竭 糖尿病 老年 ECG異常 非竇性節(jié)律 腦血管意外史 高血壓未控制 急診手術(shù) CABG5年無癥狀 2年內(nèi)作心臟評估至今無變化 計劃外科手術(shù) 高危病人 中危病人 低危病人 冠脈造影 取消或延遲手術(shù) 內(nèi)科治療 考慮 體能良好或中等 (4METs) 體能差 (4METs) 低 、 中危手術(shù) 高危手術(shù) 手術(shù)室 無創(chuàng)檢查 考慮冠脈造影 體能差 (4METs) 高危手術(shù) 低 、 中危手術(shù) 體能良好或中等 (4METs) 手術(shù)室 術(shù)前綜合評估 心血管危險因素臨床預(yù)示 高危 中危 低危 (30天 )伴嚴(yán)重或不穩(wěn)定心絞痛 償 (高度AV傳導(dǎo)阻滯 、 病理性有癥狀的心律失常 、 室上性心動過速心室率未得到控制 ) 或目前存在代償性心力衰竭 (左心室肥厚 、 束支傳導(dǎo)阻滯 、STT異常 ) 術(shù)前綜合評估 體能狀態(tài) ? 體能狀態(tài)是指病人的體力活動能力。 術(shù)前綜合評估 體能狀態(tài) 1METs 4METs 10METs 生活能否自理 吃 、 穿 、 洗漱 戶內(nèi)活動行走 日常家務(wù)勞動 平地行走 1~2街區(qū) 平地行走~輕體力活動、清潔工作 上樓或登山 平地行走~短距離跑 重家務(wù)勞動 、 擦地板 、 搬家具 中等體育活動：跳舞、高爾夫球、投擲籃球、保齡球 參加劇烈體育活動：游泳、單打網(wǎng)球、足球、籃球、滑雪等 術(shù)前綜合評估 外科手術(shù)危險性 高危手術(shù) 中危手術(shù) 低危手術(shù)
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