icu病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇-全文預覽
【正文】 跳。 大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過一周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀 [59， 60， 61]。 氯羥安定長期應用的蘇醒時間更有可預測性 [56], 且鎮(zhèn)靜滿意率較高 [57]。氯羥安定起效慢，清除時間長，易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜。間斷靜脈注射一般用于負荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無 需頻繁用藥的病人。而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進行神經(jīng)系統(tǒng)評估。老年人丙泊酚用量應減少。因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。 丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制 [40]。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點 [32]，可用于急性躁動病人的治療。缺點是易于在體內蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長期大劑量輸注可能導致急性腎小管壞死 [36， 37]、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài) [38]。丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細胞色素 P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的 代謝速率 [30,31,35]。 咪唑安定 是苯二氮卓類中相對水溶性最強的藥物。故用藥上須按個體化原則進行調整。 苯二氮卓類是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物。保持病人安全和舒適是 ICU綜合 治療的基礎。 （二） ．非藥物治療 非藥物治療包括心理治療、物理治療等手段。但應注意嗎啡和芬太尼在腦脊液中的長時間停留可能導致延遲性呼吸抑制。但其高濃度會導致肌肉無力、麻痹、從而延遲運動恢復 [20,21]。其主要不良反應，包括胃腸道出血、血小板抑制后繼發(fā)出血和腎功能不全。該藥對肝功能衰竭或營養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲備枯竭的病人易產(chǎn)生肝毒性，應予警惕。 4．非甾體 類抗炎鎮(zhèn)痛藥 (NSAIDs) NSAIDs的作用機制是通過非選擇性、競爭性抑制前列腺素合成過程中的關鍵酶 環(huán)氧化酶（ COX）達到鎮(zhèn)痛效果。曲馬多可與阿片受體結合，但親和力很弱，對 μ受體的親和力相當于嗎啡的 1/6000，對 k和 δ受體的親和力則僅為對 μ受體的 1/25。 （ C級）。這種方法從根本上說不可能消除病人的藥效和藥代動力學的個體差異，尤其在血流動力學不穩(wěn)定的病人不推薦使用肌肉注射。 哌替啶（杜冷丁）鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的 1/10，大劑量使用時，可導致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎 功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關。在部分腎功不全病人的持續(xù)輸注中，沒有發(fā)生蓄積作用 [3,6,7]?？焖凫o脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣 [2]。 治療劑量的嗎啡對血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無明顯影響。臨床中應用的阿片類藥物多為相對選擇 μ受體激動藥。 ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇 一．鎮(zhèn)痛治療 疼痛治療包括兩方面：即藥物治療和非藥物治療。 SAS：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分， MAAS：肌肉運動評分， GCS： Glasgow 昏迷評分 推薦 意見： 17．應常規(guī)評估 ICU病人是否存在譫妄； CAMICU是對 ICU病人進行譫妄評估的可靠方法。 昏睡：難以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自主、適當?shù)膽稹? 若病人在帶呼吸機狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題： 1. 石頭會浮在水面上嗎？ 2. 海里有魚嗎？ 3. 一磅比兩磅重嗎？ 4. 你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？ 在整個評估過程中，病人能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令？ 1. 你是否有一些不太清楚的想法？ 2. 舉這幾個手指頭（檢查者在病人面前舉兩個手指頭）。 表五 . ICU 譫妄診斷的意識狀態(tài) 評估法 (CAMICU) 臨床特征 評價指標 精神狀態(tài)突然改變 或起伏不定 病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？ 過去 24 小時是否有反常行為。 (E級 )。目前報道的方法有 腦電雙頻指數(shù)（ Bispectral Index, BIS）、心率變異系數(shù)及食道下段收縮性等 。不能始終服從指令 （如能按要求躺下，但很快又坐起來或將肢體伸出床沿） 5 煩躁但能配合 無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令 4 安靜、配合 無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指令 3 觸摸、叫姓名有反應 可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運動 2 僅對惡性刺激有反應 可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，惡性刺激時有肢體運動 1 無反應 惡性刺激時無運動 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床 5 秒鐘 ICU 病人理想的 的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。 Ramsay 評分被認為是可靠的鎮(zhèn)靜評 分標準，但缺乏特征性的指標來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。二、 鎮(zhèn)靜評估 定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達到預期目標。 1. 鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估 a) Ramsay 評分： 是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標準，分為六級，分別反映 三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)（表二）。 表四、 肌肉運動評分法， MAAS 分值 定義 描述 7 危險躁動 無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導管，在床上翻來覆去， 攻擊醫(yī)務人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來 分數(shù) 狀態(tài) 描述 1 病人焦慮、躁動不安 2 病人配合，有定向力、安靜 3 病人對指令有反應 4 嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷 5 嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍 6 嗜睡，無任何反應 6 躁動 無外界刺激就有活動，試圖坐 起或將肢體伸出床沿。但現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評估方法的臨床可靠性尚有待進一步驗證。 16. 在有條件的情況下可采用客觀的評估方法。 CAM— ICU主要包含以下幾個方面：病人出現(xiàn)突然的意識狀態(tài)改變或波動；注意力不集中；思維紊亂和意識清晰度下降（表五）。常表現(xiàn)為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。 警醒：過于興奮 嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，不能自主、適當?shù)慕徽?，給予輕微刺激就能完全覺醒并應答適當。 *若病人有特征 1 和 2，或者特征 3，或者特征 4，
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