【正文】 跳。 大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過一周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀 [59， 60， 61]。 氯羥安定長(zhǎng)期應(yīng)用的蘇醒時(shí)間更有可預(yù)測(cè)性 [56], 且鎮(zhèn)靜滿意率較高 [57]。氯羥安定起效慢，清除時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜。間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無(wú) 需頻繁用藥的病人。而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。老年人丙泊酚用量應(yīng)減少。因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。 丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制 [40]。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn) [32]，可用于急性躁動(dòng)病人的治療。缺點(diǎn)是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長(zhǎng)期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死 [36， 37]、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài) [38]。丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細(xì)胞色素 P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的 代謝速率 [30,31,35]。 咪唑安定 是苯二氮卓類中相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥物。故用藥上須按個(gè)體化原則進(jìn)行調(diào)整。 苯二氮卓類是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物。保持病人安全和舒適是 ICU綜合 治療的基礎(chǔ)。 （二） ．非藥物治療 非藥物治療包括心理治療、物理治療等手段。但應(yīng)注意嗎啡和芬太尼在腦脊液中的長(zhǎng)時(shí)間停留可能導(dǎo)致延遲性呼吸抑制。但其高濃度會(huì)導(dǎo)致肌肉無(wú)力、麻痹、從而延遲運(yùn)動(dòng)恢復(fù) [20,21]。其主要不良反應(yīng)，包括胃腸道出血、血小板抑制后繼發(fā)出血和腎功能不全。該藥對(duì)肝功能衰竭或營(yíng)養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲(chǔ)備枯竭的病人易產(chǎn)生肝毒性，應(yīng)予警惕。 4．非甾體 類抗炎鎮(zhèn)痛藥 (NSAIDs) NSAIDs的作用機(jī)制是通過非選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性抑制前列腺素合成過程中的關(guān)鍵酶 環(huán)氧化酶（ COX）達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。曲馬多可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱，對(duì) μ受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的 1/6000，對(duì) k和 δ受體的親和力則僅為對(duì) μ受體的 1/25。 （ C級(jí)）。這種方法從根本上說不可能消除病人的藥效和藥代動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異，尤其在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人不推薦使用肌肉注射。 哌替啶（杜冷丁）鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的 1/10，大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎 功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)。在部分腎功不全病人的持續(xù)輸注中，沒有發(fā)生蓄積作用 [3,6,7]。快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣 [2]。 治療劑量的嗎啡對(duì)血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無(wú)明顯影響。臨床中應(yīng)用的阿片類藥物多為相對(duì)選擇 μ受體激動(dòng)藥。 ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇 一．鎮(zhèn)痛治療 疼痛治療包括兩方面：即藥物治療和非藥物治療。 SAS：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分， MAAS：肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)分， GCS： Glasgow 昏迷評(píng)分 推薦 意見： 17．應(yīng)常規(guī)評(píng)估 ICU病人是否存在譫妄； CAMICU是對(duì) ICU病人進(jìn)行譫妄評(píng)估的可靠方法。 昏睡：難以喚醒，對(duì)外界部分或完全無(wú)感知，對(duì)交談無(wú)自主、適當(dāng)?shù)膽?yīng)答。 若病人在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題： 1. 石頭會(huì)浮在水面上嗎？ 2. 海里有魚嗎？ 3. 一磅比兩磅重嗎？ 4. 你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？ 在整個(gè)評(píng)估過程中，病人能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令？ 1. 你是否有一些不太清楚的想法？ 2. 舉這幾個(gè)手指頭（檢查者在病人面前舉兩個(gè)手指頭）。 表五 . ICU 譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài) 評(píng)估法 (CAMICU) 臨床特征 評(píng)價(jià)指標(biāo) 精神狀態(tài)突然改變 或起伏不定 病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？ 過去 24 小時(shí)是否有反常行為。 (E級(jí) )。目前報(bào)道的方法有 腦電雙頻指數(shù)（ Bispectral Index, BIS）、心率變異系數(shù)及食道下段收縮性等 。不能始終服從指令 （如能按要求躺下，但很快又坐起來(lái)或?qū)⒅w伸出床沿） 5 煩躁但能配合 無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令 4 安靜、配合 無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，有目的的整理床單或衣服，能服從指令 3 觸摸、叫姓名有反應(yīng) 可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng) 2 僅對(duì)惡性刺激有反應(yīng) 可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng) 1 無(wú)反應(yīng) 惡性刺激時(shí)無(wú)運(yùn)動(dòng) 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床 5 秒鐘 ICU 病人理想的 的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。 Ramsay 評(píng)分被認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評(píng) 分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來(lái)區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。二、 鎮(zhèn)靜評(píng)估 定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。 1. 鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀評(píng)估 a) Ramsay 評(píng)分： 是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級(jí)，分別反映 三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)（表二）。 表四、 肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)分法， MAAS 分值 定義 描述 7 危險(xiǎn)躁動(dòng) 無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來(lái)覆去， 攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來(lái) 分?jǐn)?shù) 狀態(tài) 描述 1 病人焦慮、躁動(dòng)不安 2 病人配合，有定向力、安靜 3 病人對(duì)指令有反應(yīng) 4 嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷 5 嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍 6 嗜睡，無(wú)任何反應(yīng) 6 躁動(dòng) 無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，試圖坐 起或?qū)⒅w伸出床沿。但現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法的臨床可靠性尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。 16. 在有條件的情況下可采用客觀的評(píng)估方法。 CAM— ICU主要包含以下幾個(gè)方面：病人出現(xiàn)突然的意識(shí)狀態(tài)改變或波動(dòng)；注意力不集中；思維紊亂和意識(shí)清晰度下降（表五）。常表現(xiàn)為對(duì)話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無(wú)常。 警醒：過于興奮 嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對(duì)某些事物沒有意識(shí)，不能自主、適當(dāng)?shù)慕徽?，給予輕微刺激就能完全覺醒并應(yīng)答適當(dāng)。 *若病人有特征 1 和 2，或者特征 3，或者特征 4，