【正文】 制 ， 也具備優(yōu)秀的人才和領先的技術優(yōu)勢 。 中國平安保險公司自 1988年在深圳成立以來 ， 發(fā)展速度一直領先同業(yè) ,99年即已成為全國第二大保險公司 .目前業(yè)務涵蓋產(chǎn)險 、 壽險 、 證券 、信托 、 電子商務 、 足球等領域 。 根據(jù)我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療的實際情況 ， 在建立由政府有關部門組織實施的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的同時 ， 必須配套建立由商業(yè)保險公司承辦的補充醫(yī)療保險 ， 形成政策性保險與商業(yè)性保險相結(jié)合的多層次醫(yī)療保險體系 ，解決超過基本醫(yī)療費用限額以上的大病醫(yī)療問題 ， 提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障水平 ， 維護社會穩(wěn)定 。 十一、爭議處理 本協(xié)議執(zhí)行過程中，雙方發(fā)生爭議的，由當事人雙方協(xié)商解決，如雙方協(xié)商不成，雙方同意由 ______仲裁委員會仲裁或向保險單簽發(fā)所在地人民法院提起訴訟。 41 九、協(xié)議的變更 本協(xié)議生效后，甲、乙雙方不得擅自變更，如確有不可抗拒原因需變更時，應提前 ___天書面通知對方，經(jīng)雙方達成書面一致方可變更。 除被保險人離職 、 死亡外 ， 不得退保 。 2．單證管理：甲、乙雙方在辦理高額補充醫(yī)療保險時，應按規(guī)定領取和使用有效保險單證，并指定專人對單證進行保管，不得轉(zhuǎn)給其它單位和個人。本補充醫(yī)療保險保險金的受益人為被保險人本人。本補充醫(yī)療保險保險金的受益人為被保險人本人。 甲方（簽章）： 乙方（簽章）： 代表： 代表： 年 月 日 年 月 日 36 ______地區(qū)職工高額補充醫(yī)療保險協(xié)議書 甲方： ____地區(qū)醫(yī)療保險管理中心 乙方：中國平安保險股份有限公司 ______分公司 為幫助參加基本醫(yī)療保險的職工解決基本醫(yī)療保險之外的高額醫(yī)療費用負擔，根據(jù) 《 國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定 》 、 《 ___地區(qū)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定 》 及相關文件的規(guī)定，由甲、乙雙方協(xié)商，簽訂如下協(xié)議 : 一、投保人與保險人 甲方作為投保人，代表 ___地區(qū)參加基本醫(yī)療保險的全體職 工（被保險人），集體向乙方即保險人辦理投保手續(xù) 。 十、違約責任 甲乙雙方應秉承善意履行本協(xié)議，如一方因過錯不履行協(xié)議或履行協(xié)議不符合約定時，應承擔相關法律責任。 八、就診醫(yī)院 本協(xié)議被保險人就診醫(yī)院限于甲方 ____地區(qū)基本醫(yī)療保險指定的醫(yī)院。 新增人員從繳納保費的次月起開始享受高額補充醫(yī)療保險待遇，其保險期限為原保單剩余月份的保險期限。 六、財務管理 1．帳務管理： 甲、乙雙方須設立保費收繳的專用帳戶；根據(jù)業(yè)務臺帳記錄核對保費收付金額，每月至少核對一次。 四、理賠處理 理賠申請：理賠申請可以由被保險人本人提出，也可由被保險人委托甲方提出。 29 其他處理 有關 A款業(yè)務的計劃書、宣導培訓材料、與團險系列的協(xié)調(diào)、協(xié)議內(nèi)容的最后牽頭確認等由團險推展室落實。 醫(yī)療費 (萬元 ) 人數(shù) 總醫(yī)療費用 (萬元 ) ? 26 表 2 年度員工人數(shù)表 月份 人 數(shù)（單位：人） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 27 三、業(yè)務處理流程 ： 關于承保、理賠、保全等問題的處理： 原則上各技術系列的問題由分支機構(gòu)健保部保報總公司健保部各技術系列處理解決，如有必要，可同時報備總公司健保部團險推展室和總公司健保部部門經(jīng)理室相關領導協(xié)助解決。 在正式簽定協(xié)議，給客戶承諾以前，為控制風險，規(guī)范管理，按照公司健康險專業(yè)化經(jīng)營的要求，除經(jīng)總公司健保部特殊授權(quán)的機構(gòu)核保人外，所有的團體高額 A款業(yè)務均需上報總公司健保部團險推展室經(jīng)辦審批確認。 22 接觸前準備階段 初訪 再訪與提供建議書 建議書修改與促成 簽單 接觸前準備 后續(xù)管理 大型企業(yè)集團直接投保型與社保代理型銷售環(huán)節(jié)和要點類似，但要注意：由于大型企業(yè)對自我的醫(yī)療風險狀況可能比較了解，所以我司在進行該類業(yè)務的承保時，風險相對要高，風險控制難度相對較大，在價格方面企業(yè)留給保險公司的利潤空間相對較少，而且條件較苛刻，比較適合于采用利潤返還型和管理型（尚未推出） A款產(chǎn)品。 工作要點： 此階段最好能與對方下文明確成立一個日常聯(lián)絡小組，指定專人，建立通暢的信息傳達渠道。此時有關問題可積極與總公司聯(lián)系，最后協(xié)議要報總公司健保部確認。在三級機構(gòu)要爭取當?shù)厝墮C構(gòu)地區(qū)經(jīng)理參與接待，而不必分個團。必要時可邀請對方核心關鍵決策人物訪問平安總部，注意分公司一定要派專人陪同。 E 其他方面 比如一些特別優(yōu)惠政策或其他類如當?shù)仄桨矙C構(gòu)對當?shù)厣鐣媸聵I(yè)的貢獻等等。我司要爭取收費、保額等其他重點條件方面要優(yōu)于或至少不低于同業(yè)競爭對手。 B 平安在健康險方面的專業(yè)優(yōu)勢。 （ 2）對招標委員會的工作要從點到面，不僅要作好關鍵任務的工作，而且要盡可能作好其他委員的工作，而且其他委員的工作往往是相對容易一點，這樣爭取招標時我們有盡可能的投票優(yōu)勢。如手續(xù)費等等。 15 （ 6）有盡可能地初步介紹一下我司在健康險方面地國內(nèi)領先專業(yè)優(yōu)勢以及總、分公司的一些情況等，盡可能達到加深社保局對我司的良好印象，達到使社保局有關人員感覺到有必要再與平安進行進一步接觸的初步目的。 工作要點：通過主要公關人，我司主要代表人與社保醫(yī)療中心負責人或勞動廳局負責人進行第一次初訪，內(nèi)容如下： 14 （ 1） 了解本地區(qū)醫(yī)改的基本情況（覆蓋人群、收費辦法、保障內(nèi)容和程度、開始運作時間等） （ 2）重點了解本地區(qū)補充醫(yī)療保險的情況， 是否辦，由誰辦（社保自己辦還是決定由商業(yè)保險公司辦） 、參保人群總數(shù)、參保人單位性質(zhì)（事業(yè)、企業(yè)、公務員等）、首批參保人數(shù)、保障范圍（起付線和封頂線為多少），賠付比例是否為 90%，收費金額如何確定（是由保險公司招標確定還是政府直接確定），該補充醫(yī)療保險準備什么時候辦等等。由于該業(yè)務涉及面廣，該業(yè)務的公關往往最好自上而下進行。但是 A款管理費用和代理費占所交保費的 20%。 10 七、保險事故通知時間 被保人住院醫(yī)療費累計達到 A款起付線（即社保封頂線）的 80%時應通知我公司。 9 注意對保險金額的理解分三種： 被保險人實際花銷的住院醫(yī)療費用 被保人實際花銷的符合社會基本醫(yī)療保險保險范圍的住院醫(yī)療費用 被保人實際花銷的符合社會基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍和項目的住院醫(yī)療費用。 現(xiàn)根據(jù)各地實際情況調(diào)整為 500070000之間的任意金額 條款規(guī)定住院醫(yī)療費用限額為 5萬 50萬，每 5萬一檔。 8 四、保險期限：一年 注意： 加保是從加保日的次月起開始承擔保險責任。 7 注意以下三種費用的區(qū)別： 基本醫(yī)療保障范圍： 統(tǒng)籌基金支付范圍 個人帳戶支付范圍 個人自負范圍 三、交費方式： 月繳、 季繳、半年繳、年繳 分期交費的，應在保單載明的交費日期的次日起后五個工作日為寬限期。 該手冊在較大程度上規(guī)范了團體高額醫(yī)療費用 A款的作業(yè)流程和管理流程，必將提升業(yè)務一線人員的業(yè)務素質(zhì)和管理技能，為我司健康保險的專業(yè)化、規(guī)范化、制度化管理必將起到了積極地促進作用。到目前為 4 止，在分支機構(gòu)業(yè)務同仁的努力下，也在總公司健保部的指導下，我司已有不少機構(gòu)在高額 A款的推展方面取得了不俗的業(yè)績。 1 高額 A款展業(yè)手冊 總公司健保部團險推展室 2 目 錄 ? 前言 ? 條款解釋 ? 銷售流程 （ 1）政府代理投保型 （ 2）企業(yè)自我投保型 ? 報審流程 （ 1）上報原則 （ 2）上報格式 （ 3）處理流程 ? 展業(yè)工具類 （ 1）標準協(xié)議樣本 （ 2）政府請示報告樣本 ? （ 3） 招標書樣本 ? 銷售話術 ? 醫(yī)改文件匯編 （ 1）國家醫(yī)改文件（ 2）地方醫(yī)改文件 ? 相關推展政策 （ 1）文件類 （ 2）其他規(guī)定類 3 前 言 1998年 12月 14日，國務院頒布了 〈 國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定 〉 即國發(fā) [1998]44號文，決定在全國范圍內(nèi)進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革。 總公司健康保險部緊密跟蹤市場，較好地把握了市場的發(fā)展趨勢，于 1998年 11月就推出了與基本醫(yī)療保險相配套的產(chǎn)品： 《 平安團體高額醫(yī)療費用 A、 B 款 》 。 為幫助分支機構(gòu)業(yè)務同仁解決以上問題，總公司健保部經(jīng)過認真研究和精心準備，總結(jié)了一些機構(gòu)在高額 A款方面的成功推展經(jīng)驗，研究了國家和不少地區(qū)“醫(yī)改”方面的系列文件，參照了公司在健康險專業(yè)化經(jīng)營方面的有關規(guī)定等，編定了這本 《 平安團體高額醫(yī)療費用保險（ A款）推展手冊。 說明：社會基本醫(yī)療報銷范圍外（個人帳戶和統(tǒng)籌基金）的不屬于賠付范圍。 按規(guī)定，月繳保費 = 年繳保費，季交保費 = 年繳保費，半年繳保費 = 注意：社保局往往代收代繳本地區(qū)基本醫(yī)改人群的 A款保費。 條款規(guī)定起付線為： 、 1萬、 ， 2萬、 、 3萬、 萬、 4萬、 、 5萬、 、 6萬、 、 7萬。不少地區(qū)出現(xiàn)了低于 90%的業(yè)務需求，此時可通過簽補充協(xié)議的方式解決。 六、受益人 受益人為被保險人本人，不受理指定或變更，但是可以由社保代理申請保險金。 十、投保人解除合同的處理 可按日計算退還未滿期凈保費。 13 （ 2） 通過各種渠道（熟人、報紙等）了解本地區(qū)的醫(yī)療進度、醫(yī)改經(jīng)辦部門、醫(yī)改關鍵人物。 （ 4）準備好介紹我司及健康險競爭差異優(yōu)勢的材料要點 第二階段：初訪階段 目的：我司與社保機構(gòu)互相初步了解，初步對雙方合作的可行性進行評估。 （ 5）要收集到有關醫(yī)改文件材料（必需）和盡可能收集有關本地區(qū)人群醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計表（注：格式見），為以后確定費率打下良好基礎。 工作要點： 本階段由我司對應級別的負責人出面與政府補充醫(yī)療保險決策人物或關鍵人物或有重要影響的人物進行公開或私下訪談或公關，核心任務是了解對方需求，調(diào)動公司盡可 16 能的資源，盡量滿足對方需求。 如果對方采用招標決定承辦主體的方式，我司的工作就要至少作到以下幾點： （ 1）信息通暢，最好能成功地爭取到政府經(jīng)辦人員對我方的支持，了解對方的條件或大致條件范圍。（二）正文 A 公司簡介 注意：關于公司不良資產(chǎn)率低這一點許多政府官員比較重視。具體協(xié)議要報總公司健保部審核確認。這一點許多補充醫(yī)療政府經(jīng)辦機構(gòu)比較重視，因為一旦服務不好對他們也有不利影響。在第三階段項目公關小組可視情況和必要充分利用公司內(nèi)外一切人、財、技術、等級等資源。 工作要點： 19 本階段若采用采用招標方式確定業(yè)務承辦機構(gòu)時，政府組