【正文】 染 預(yù) 防 措 施 導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥 其它問題 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 大多數(shù)權(quán)威機(jī)構(gòu)建議 無(wú)菌穿刺技術(shù) 。嚴(yán)格的無(wú)菌操作下 ,中心靜脈導(dǎo)管可保持無(wú)感染，長(zhǎng)期用于胃腸外營(yíng)養(yǎng)，但是 2％～ 4％的危重病人置入的導(dǎo)管可在 2～ 4日后即成為感染病灶。病人常在穿刺置管 1天后才開始出現(xiàn)臨床表現(xiàn) ， 有時(shí)診斷很困難 。離體研究表明，導(dǎo)管尖端與血管壁的夾角 ≥40176。一般來(lái)說(shuō)，導(dǎo)管尖端越軟越鈍，插入深度越淺，導(dǎo)管腔越少，則穿孔的可能性就越小。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 導(dǎo)管尖端可能戳穿中心靜脈或右心房，引起血胸或心包壓塞。 頸外靜脈表淺 ， 且易顯露 ， 其周圍僅為皮下脂肪所包繞 ， 與其它重要結(jié)構(gòu)的距離較遠(yuǎn) ， 為中心靜脈置管的一條安全途徑 。 送導(dǎo)絲遇到阻力時(shí) ， 導(dǎo)絲必須輕柔地退出和 (或 )旋轉(zhuǎn) ， 然后小心地再往前送導(dǎo)絲 。 而應(yīng)用 J導(dǎo)絲以前 ，其成功率僅有 50%～ 70%。另外，如果在患者站立位時(shí)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管連接處脫開，又沒有對(duì)病人進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，則空氣就可迅速地進(jìn)入該靜脈，并突然發(fā)生心臟失代償。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 誤穿頸動(dòng)脈 氣 胸 神 經(jīng) 損 傷 胸導(dǎo)管損傷 靜脈空氣栓塞 有報(bào)導(dǎo)低位入路行左側(cè)頸內(nèi)靜脈插管時(shí)可損傷胸導(dǎo)管。這些神經(jīng)包括喉返神經(jīng)、交感神經(jīng)干、頸叢和膈神經(jīng)。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 誤穿頸動(dòng)脈 氣 胸 神 經(jīng) 損 傷 胸導(dǎo)管損傷 靜脈空氣栓塞 頸內(nèi)靜脈穿剌置管時(shí)氣胸的發(fā)生率較低，接近鎖骨的較低位穿刺時(shí)氣胸發(fā)生率約為 ％。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 誤穿頸動(dòng)脈 氣 胸 神 經(jīng) 損 傷 胸導(dǎo)管損傷 靜脈空氣栓塞 18G或 16G中心靜脈穿刺針誤穿頸總動(dòng)脈并不象 7F肺動(dòng)脈導(dǎo)管鞘誤插入頸總動(dòng)脈那樣嚴(yán)重，但是也可能引起危及生命的出血或引起上呼吸道梗阻有經(jīng)驗(yàn)者穿剌時(shí)誤穿頸總動(dòng)脈的發(fā)生率約為4％～ 7％。空氣栓塞是在靜脈壓低于大氣壓，且穿刺針尖在靜脈內(nèi)而針尾卻沒有被導(dǎo)管或注射器堵住的情況下發(fā)生的。鎖骨下靜脈插管病人血胸或誤傷胸導(dǎo)管而引起乳糜胸的發(fā)生率達(dá) 2%。另外，嚴(yán)重低血容量情況下，由于鎖骨下靜脈周圍組織對(duì)該靜脈起到牽拉支持作用，使其不會(huì)象其它靜脈那樣塌陷而能保持開放，此時(shí)鎖骨下靜脈可能成為唯一的靜脈穿刺部位。經(jīng)鎖骨下靜脈插管后要常規(guī)拍胸片，特別是雙側(cè)鎖骨下靜脈都穿刺過。 換能器比心臟水平每低 13cm， 血壓讀數(shù)就會(huì)上升 10mmHg；相反 ， 換能器高于或校零時(shí)高于心臟水平 ， 血壓讀數(shù)就會(huì)下降 。所有壓力換能器都應(yīng)該至少每天一次用水銀壓力計(jì)進(jìn)行靜態(tài)標(biāo)定。 動(dòng)脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 血栓栓塞 感 染 動(dòng)脈注射有害物質(zhì) 壓力數(shù)據(jù)的誤解 誤解的原因 主動(dòng)脈根部脈搏壓力的測(cè)定 波形演變 人為的誤差 換能器的高度 電子標(biāo)定與靜態(tài)標(biāo)定 一次性塑料圓頂 持續(xù)沖洗裝置 衰減 共振 頻率的反應(yīng) 一次性塑料圓頂是利用一層塑料薄隔膜蓋住壓力換能器膜，正因?yàn)槿绱颂攸c(diǎn)而可能產(chǎn)生數(shù)據(jù)誤差。然而，大多數(shù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的衰減系數(shù)只有 ；此時(shí)，系統(tǒng)只能在接近其固有頻率的 1/5時(shí)才能準(zhǔn)確地測(cè)量快速波動(dòng)的壓力。監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中的氣泡可增加衰減，但是也會(huì)降低該系統(tǒng)的固有頻率，從而加強(qiáng)收縮壓的放大。但是，用塑料圓頂、延長(zhǎng)管、三通和沖洗裝置連接壓力換能器與插管動(dòng)脈時(shí)，換能器沖洗系統(tǒng)的頻率反應(yīng)就會(huì)降至動(dòng)脈脈搏壓力波中所見的數(shù)據(jù)。 誤解的原因 主動(dòng)脈根部脈搏壓力的測(cè)定 波形演變 人為的誤差 動(dòng)脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 血栓栓塞 感 染 動(dòng)脈注射有害物質(zhì) 壓力數(shù)據(jù)的誤解 波形演變 脈搏 壓力波自主動(dòng)脈根部傳出后漸窄 ，并呈進(jìn)行性收縮壓上升和舒張壓下降 。 誤解的原因 主動(dòng)脈根部脈搏壓力的測(cè)定 波形演變 人為的誤差 動(dòng)脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 血栓栓塞 感 染 動(dòng)脈注射有害物質(zhì) 壓力數(shù)據(jù)的誤解 主動(dòng)脈根部的脈搏－壓力波其實(shí)是以下三種現(xiàn)象的結(jié)果： ① 左心室的每搏量； ②主動(dòng)脈的舒張； ③ 血液進(jìn)入主動(dòng)脈分支的流量 。 動(dòng)脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 血栓栓塞 感 染 動(dòng)脈注射有害物質(zhì) 壓力數(shù)據(jù)的誤解 許多臨床醫(yī)師都認(rèn)為動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)壓是精確測(cè)量血壓的 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” 。 導(dǎo)管本身可能堵塞動(dòng)脈管腔 ， 使得氯胺酮在進(jìn)入微血管前逆血流而行 。 動(dòng)脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 血栓栓塞 感 染 動(dòng)脈注射有害物質(zhì) 壓力數(shù)據(jù)的誤解 局部感染 全身感染 全身感染也是留置導(dǎo)管的一個(gè)潛在危害 ，通常是由于細(xì)菌通過不清潔的三通或壓力換能器進(jìn)入體內(nèi) ， 偶而也是無(wú)菌操作不嚴(yán)格所致 。 用于控制表面感染的抗生素越來(lái)越受到重視 ， 但是結(jié)果卻很不明確 。 股動(dòng)脈插管后發(fā)生缺血性病變 ， 并且需要取栓術(shù)進(jìn)行治療的發(fā)生率為%， 而短暫性自限性血管供血不足的發(fā)生率亦是 %。 動(dòng)脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 血栓栓塞 感 染 動(dòng)脈注射有害物質(zhì) 壓力數(shù)據(jù)的誤解 橈動(dòng)脈 尺動(dòng)脈 肱動(dòng)脈 腋動(dòng)脈 足背動(dòng)脈 腓前動(dòng)脈 股動(dòng)脈 利用股動(dòng)脈進(jìn)行動(dòng)脈插管尚有諸多爭(zhēng)議 。 因此 ， 為避免缺血性并發(fā)癥 ， 動(dòng)脈插管前應(yīng)保證存在側(cè)枝循環(huán) 。 所以 ， 選擇合適的最小導(dǎo)管 (常用 20G的小兒中心靜脈導(dǎo)管 )和采用無(wú)損傷插管術(shù)可減少這種血液外滲而造成的術(shù)后血腫形成及可能的神經(jīng)損傷 。 腋動(dòng)脈內(nèi)徑粗 ， 血栓不易形成 ， 而且它接近主動(dòng)脈弓 ， 在低血壓時(shí)比外周動(dòng)脈更容易插管 。 當(dāng)然 ， 與橈動(dòng)脈置管測(cè)壓一樣 ， 肱動(dòng)脈導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng) ， 并發(fā)癥發(fā)生率就越高 。但是尺動(dòng)脈往往太細(xì)或太彎曲而不適于插管。有時(shí)，也可在拔出動(dòng)脈導(dǎo)管的同時(shí)用注射器抽吸導(dǎo)管，以試圖吸出血栓。 皮膚缺血 動(dòng)脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 血栓栓塞 感 染 動(dòng)脈注射有害物質(zhì) 壓力數(shù)據(jù)的誤解 橈動(dòng)脈 尺動(dòng)脈 肱動(dòng)脈 腋動(dòng)脈 足背動(dòng)脈 腓前動(dòng)脈 股動(dòng)脈 動(dòng)脈插管引起橈動(dòng)脈血栓形成需要一定的時(shí)間。掌部皮膚壞死在所有橈動(dòng)脈插管患者中的發(fā)生率為 ～ 3％，而在橈動(dòng)脈血栓形成患者中的發(fā)生率為 10％。研究證實(shí)推注 3ml沖洗溶液可引起血凝塊逆行栓塞腦循環(huán)的危險(xiǎn)，因此橈動(dòng)脈插管宜應(yīng)用少量（ 1～ 3ml）溶液緩慢沖洗。 引起導(dǎo)管相關(guān)性動(dòng)脈血栓形成發(fā)病率升高的因素包括：留管時(shí)間大于 20h；聚乙烯導(dǎo)管，而非聚四氟乙烯導(dǎo)管；間歇沖洗，而非持續(xù)沖洗；18G導(dǎo)管，而非 20G導(dǎo)管；女性患者；導(dǎo)管逐漸變細(xì)，而不是平直的； Allen試驗(yàn)異常。另外一個(gè)方法是手指壓迫阻斷橈動(dòng)脈后在該動(dòng)脈遠(yuǎn)端是否能捫及掌動(dòng)脈弓逆行的動(dòng)脈搏動(dòng)；如果不能捫及逆行的動(dòng)脈搏動(dòng)，則建議采用其它動(dòng)脈或另一側(cè)手。 Allen試驗(yàn)并沒有明確指出手部驅(qū)血后釋放尺動(dòng)脈多長(zhǎng)時(shí)間手部顏色應(yīng)該恢復(fù)。有創(chuàng)心血管監(jiān)測(cè)的并發(fā)癥 圍手術(shù)期經(jīng)常應(yīng)用直接血管內(nèi)測(cè)壓監(jiān)測(cè)，包括直接動(dòng)脈壓、中心靜脈壓和肺動(dòng)脈壓等。人們廣泛采用Allen試驗(yàn)。脈搏氧測(cè)定儀可以在阻斷尺動(dòng)脈或橈動(dòng)脈時(shí)定性地評(píng)估拇指搏動(dòng)性血流情況。導(dǎo)管的材料亦影響血栓形成的發(fā)生率。有報(bào)導(dǎo)手部或中樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓栓塞與橈動(dòng)脈導(dǎo)管的間歇性沖洗有關(guān)，而應(yīng)用連續(xù)沖洗裝置可降低這種栓塞和橈動(dòng)脈血栓形成的發(fā)生率。 沖 洗 來(lái) 自 動(dòng)脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 血栓栓塞 感 染 動(dòng)脈注射有害物質(zhì) 壓力數(shù)據(jù)的誤解 橈動(dòng)脈 尺動(dòng)脈 肱動(dòng)脈 腋動(dòng)脈 足背動(dòng)脈 腓前動(dòng)脈 股動(dòng)脈 手部缺血是橈動(dòng)脈導(dǎo)管引起血栓栓塞的最嚴(yán)重后果之一，其中插管處遠(yuǎn)端皮膚缺血的發(fā)生率最高。應(yīng)用較小動(dòng)脈導(dǎo)管降低這種并發(fā)癥發(fā)生率。如果患者在橈動(dòng)脈留置導(dǎo)管期間出現(xiàn)遠(yuǎn)端血管缺血，則應(yīng)試著拔出導(dǎo)管，取出血栓。 Husum和 Palm認(rèn)為，只有 12％的手是以尺動(dòng)脈供血為主，所以尺動(dòng)脈閉塞引起手部缺血的可能性較小。 肘部側(cè)枝循環(huán)豐富 ， 肱動(dòng)脈閉塞很少引起末稍血管缺血 。 動(dòng)脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 血栓栓塞 感 染 動(dòng)脈注射有害物質(zhì) 壓力數(shù)據(jù)的誤解 橈動(dòng)脈 尺動(dòng)脈 肱動(dòng)脈 腋動(dòng)脈 足背動(dòng)脈 腓前動(dòng)脈 股動(dòng)脈 腋動(dòng)脈相對(duì)更粗 ， 報(bào)道的血栓形成發(fā)生率很低 。 腋動(dòng)脈插管引起血液從腋動(dòng)脈中滲到周圍神經(jīng)血管鞘內(nèi)從而造成神經(jīng)血管的損傷比血栓形成更為常見 。 Husum等研究認(rèn)為 ， 壓迫足背動(dòng)脈后大拇趾灌注障礙 (即收縮壓＜ 40mmHg＝的發(fā)生率為 21％ 。 此血管較細(xì) ， 約 12%的患者觸及不到該血管 ， 43%患者該血管不太明顯 ，所以需要有經(jīng)驗(yàn)者進(jìn)行操作方可成功 。 值得注意的是股動(dòng)脈易出現(xiàn)粥樣斑塊性損害 ， 這有時(shí)使動(dòng)脈插管困難 ， 并且加速血管閉塞以及遠(yuǎn)端血管栓塞 。 留置導(dǎo)管數(shù)天后 ， 穿刺點(diǎn)局部感染最常見的微生物是表皮葡萄球菌 。 因此 ， 該項(xiàng)研究推薦血管內(nèi)穿刺部位宜應(yīng)用碘呋軟膏 。足背動(dòng)脈中注入氯胺酮可導(dǎo)致腿部與足部前側(cè)與外側(cè)皮膚嚴(yán)重壞死 。 因此 ， 動(dòng)脈留置導(dǎo)管內(nèi)注射時(shí)應(yīng)小心緩慢 ， 并且動(dòng)脈導(dǎo)管的三通都應(yīng)明確標(biāo)記 ， 以防被人誤當(dāng)作靜脈通道使用 。 從主動(dòng)脈弓到臨床所測(cè)壓力的未梢動(dòng)脈 ， 動(dòng)脈脈搏 壓力波呈現(xiàn)一系列連續(xù)變化 。 外周觀察到的脈搏壓力波與左室心搏量的關(guān)系甚小 ， 片面依賴外周脈搏壓力波形曲線下面積估計(jì)心室作功可能產(chǎn)生嚴(yán)重錯(cuò)誤