【正文】 同時回答患者提出的有關問題。 （四） 變更治療方案時的溝通 。 （八） 特殊醫(yī)療器械使用、特殊給藥途徑前的溝通 。 （十二） 可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療前的溝通 。 出院時溝通 患者出院時， 醫(yī)務人員 應向患者或家屬說明患者在院時的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項以及是否定期隨診復查等內容。 機體狀態(tài)綜合評估 根據患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態(tài)進行綜合評估，推斷疾病轉歸及預后。 床旁溝通 主治醫(yī)師接診住院患者及查房結束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流。必要時，由不 同級別的醫(yī)師建立溝通小組對患者及其家屬進行溝通。在必要時可將患者病情上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科組織有關專家與患者及其家屬進行溝通，簽定醫(yī)療協(xié)議書或者醫(yī)療溝通會議紀要。還應當按照交接班制度規(guī)定，在交班時將值班中發(fā)現的可能出現問題的患者和事件作為重要內容進行交班，使下一班醫(yī)師做到心中有數。 討論一致后溝通 診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)療組要相互討論，統(tǒng)一認識后由上級醫(yī)師或者主治醫(yī)師對家屬進行解釋，避免使患者和家屬產生不信任和疑慮的心理。 二、醫(yī)療安全風險警示分級 根據診療過程中責任人實際造成的影響醫(yī)療安全風險的缺陷性質、程度，將醫(yī)療安全風險警示分為三級。 三 、醫(yī)療安全風險警示報告、反饋程序 凡發(fā)生醫(yī)療安全風險警示情況的科室當事人或科室負責人要及時報告 醫(yī)院投訴管理辦公室 和分管院領導。 在發(fā)出醫(yī)療風險警示的同時，由 醫(yī)院投訴管理辦公室 對責任者下達《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》并存檔； 被三級醫(yī)療安全風險警示的責任人，必須在接到警示通知的當天到職能科室接受“警示”談話，并書面報告醫(yī)療安全整改意見和措施，根據談話和提出整改措施后的本人的表現，由醫(yī)院 投訴管理 領導小組作出處理意見。 （二）認真落實高風險環(huán)節(jié)簽字機制 為了充分尊重病人的知情權、選擇權、同意權、認真履行民法通則中規(guī)定的“作為” 義務，在診療環(huán)節(jié)中實施規(guī)范性簽字機制。 （三）敏感時段查房機制 落實節(jié)假日科主任查房機制 節(jié)假日科主任查房是使住院病人在特定的時段不間斷的處于質量控制中；科主任節(jié)假日查房有利于危重病人、各種侵入性操作術后病人、新入院病人的確診及治療，有利于對值班醫(yī)生的考核、監(jiān)督與管理 。因超時影響急救工作，追究相應責任。發(fā)現醫(yī)療安全隱患或醫(yī)療安全缺陷當事人積極報告，并自行化解處理的，醫(yī)院給予鼓勵和支持，不追究相關責任。 二○ 一 ○年 二 月 二十三 日 附件 六 **醫(yī)院 突發(fā)、重大醫(yī)療糾紛事件應急處置預案 為了預防突發(fā)、重大醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全， 保障醫(yī)患雙方合法權益， 進一步加強醫(yī)療質量管理，根據《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院醫(yī)療 糾紛預警制度》、 國家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局 《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》 等有關規(guī)定，結合醫(yī)院實際，制定本應急處置預案。 （一）符合下列條件之一的，為一般突發(fā)醫(yī)療糾紛事件。 （二）符合下列條件之一的，為重大突發(fā)醫(yī)療糾紛事件： 患者死亡后，家屬不按規(guī)定時間將尸體送至太平間或殯儀館。 四、處置原則 （一）依法管理，以人為本。 43 （三）快速反應，科學處置。 （二）職責分工 應急小組：根據需要，建議院領導是否啟動本應急處置預案，協(xié)調各科室的應急處置工作；及時向有關部門報告事件處置進展情況。 突發(fā)醫(yī)療糾紛事件發(fā)生后，科室要立即向醫(yī)院投訴管理辦公室和應急小組報告，并提供事件詳實情況。 (二 )患者有權就我院就醫(yī)過程中有關診斷、治療過程、診療結果等向醫(yī)院投訴管理辦公室反映情況，提出建議、意見或者投訴請求。（進行尸 檢，自尸檢報告做出后開始計算時間）。 有關說明解釋工作應當以不影響醫(yī)務人員正常工作為限，可以通過醫(yī)院投訴管理辦公室、臨床科室進行預約。 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)院投訴管理辦公室工作人員在患者或者其代理人在場的情況下將死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等，予以復印并封存。不填寫尸檢申請書視為不同意尸檢。最終鑒定為醫(yī)療事故的，費用由醫(yī)療機構支付，不構成醫(yī)療事故由死者家屬或所在單位支付。 （十）《醫(yī)療事故處理條例》第 59 條規(guī)定 ,以醫(yī)療事故為由，尋釁滋事、搶奪病歷資料，擾亂醫(yī)療機構正常醫(yī)療秩序和醫(yī)療事故技術鑒定工作，依照刑法關
。逾期不處理尸體的，經醫(yī)療機構所在地衛(wèi)生行政部門批準，并報經同級公安 部門備案后，由醫(yī)療機構按照規(guī)定進行處理。 尸檢所需的費用可由醫(yī)療機構墊付。 (八 )患者死亡，尸體應立即移放太平間。 復印病歷按照規(guī)定收取工本費。 (五 )患者有權了解所患疾病的診斷和治療的相關情況。 采用口頭形式提出的投訴請求，醫(yī)院投訴管理辦公室將記錄來訪人的姓名、住址、身份證明和請求、事實、理由，并由投訴人進行簽名。 （二）應急響應終止 醫(yī)療糾紛處置結束，糾集的人員撤離現場，醫(yī)療、工作秩序恢復正常，由應急小組宣布應急響應終止。 保衛(wèi)科：在第一時間內到達現場，及 時聯(lián)絡并配合公安機關維護醫(yī)療工作秩序，保護院領導、醫(yī)護人員和醫(yī)院財產安全。 五、應急機制 （一）應急機構 成立由院長任組長，副院長為副組長，醫(yī)務科、護理部 、醫(yī)院投訴管理辦公室、保衛(wèi)科、當事科室負責人為成員的突發(fā)醫(yī)療糾紛事件應急處置小組（以下簡稱應急小組），負責突發(fā)醫(yī)療糾紛事件應急指揮、協(xié)調、調查和處理工作。 （二）統(tǒng)一領導，分級負責。 故 意毀壞公共財物，非法限制工作人員人身自由。 糾集少數人員擾亂醫(yī)院正常醫(yī)療、工作秩序。 二、適用范圍 突發(fā)醫(yī)療糾紛是指在醫(yī)療過程中，醫(yī)患雙方對疾病治療效果及其原因的認定存在較大分歧，患者及其家屬對治療工作極不滿意，強烈要求追究我院及其醫(yī)務人員的責任，或者提出較大賠償損失的醫(yī)患糾 紛 。 醫(yī)院工作人員有權 利和義務 對醫(yī)院管理、服務等各項工作 中存在安全隱患的 提出意見、建議，醫(yī)院 相 關 職能 部門應當予以重視，并及時處理、 改進 。住院病房主管醫(yī)生為為醫(yī)療安全預警反饋第一責任人；各臨床、醫(yī)技科室主任、護士長為醫(yī)療安全預警反饋第二責任人。 （四）綠色安全生命通道 建立以急診科和住院病區(qū)為龍頭的全方位、全天候院內急診急救機制。 對上述高風險醫(yī)療環(huán)節(jié)，除尊重病人的知情權、同意權，同時也尊重病人的拒絕權。 四 、醫(yī)療安全警示反饋機制的相關措施 （一）認真落實《醫(yī)患 溝通制度》 住院病人溝通機制 住院醫(yī)師接診病人后，認真向病人介紹自己，同時將病情、初步診斷、治療方法、可能出現的并發(fā)癥，預計醫(yī)療費 40 用，告之病人，并記入病程記錄。 科室負責人或 醫(yī)院投訴管理辦公室 接到 醫(yī)院 投訴后24 小時內調閱病歷，轉達 醫(yī)院 投訴信息，及時調查收集保全證據。 （二）二級醫(yī)療安全風險警示 超過 24 小時未完成住院病歷、首次病程記錄、各種侵入性操作術后記錄等重要醫(yī)療文件，或超過 6小時未補記搶救記錄，可能 釀成醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛投訴； 非特殊、疑難病人，未及時確診（超過 72 小時）或未及時確定與更正、補充治療方案，延誤治療，造成病人投訴； 三級醫(yī)師查房不及時，特別是上級醫(yī)師查房不及時，造成病人投訴； 經上級衛(wèi)生行政部門鑒定或法院判決雖未構成醫(yī)療事故，但有一定的過失或差錯； 一年內，被二次一級醫(yī)療安全風險警示。 36 二○ 一 ○年 二 月 二十三 日 37 附件五 **醫(yī)院 醫(yī)療安全預警、反饋和處置機制 為了進一步增強醫(yī)務人員醫(yī)療安全意識，深化醫(yī)療核心制度落實，提高醫(yī)療質量，規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，確保醫(yī)療安全；增強醫(yī)務人員主動服務意識，提高醫(yī)療服務質量，減少醫(yī)療缺陷、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故的發(fā)生和因此而產生的醫(yī)療投訴及醫(yī) 療糾紛，根據國家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局《醫(yī)院投 38 訴管理辦法（試行）》精神，結合我院實際，在 2021 年版《 **醫(yī)院 醫(yī)療安全預警、反饋和處置機制》 的基礎上 ， 進一步完善健全 《 **醫(yī)院 醫(yī)療安全預警、反饋和處置機制》。 書面溝通 對喪失語言能力或需進行某些特殊檢查、治療、重大手術的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者需要留存證據的，應當采用書面形式進行溝通。 保護性溝通 對某些特殊疾病，如惡性腫瘤或預后不良的患者，為避免對患者疾病治療和康復產生不利影響，主治醫(yī)生 應先將患者的病情如實告知患者家屬，再根據家屬的意見確定是否告知患者本人及采取何種方式告知患者本人；對于患者精神較脆弱或身體狀況較差時，須告知患者本人的，可委婉或暫緩告知。 對于疑難、危重患者或主治醫(yī)師與患者或家屬溝通后有困難的，由患者所在的醫(yī)療小組組長和主治醫(yī)師與家屬進行溝通。 分層次溝通 要根據患者病情的輕重、復雜程度以及預后的好壞，由主管的醫(yī)師進行溝通，同時要根據患者或親屬的文化程度及要求不同，采取不同方式溝通。 三、 溝通方式及地點 患者住院期間，主治醫(yī)師和主管護士（護師）必須對患者的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療費用等情況進行經常性的溝通，并 34 將溝通內 容及時、如實地記錄在病程記錄、護理記錄等有關病歷上。 診療過程的溝通 醫(yī)務人員 應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、 手術并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。 （十四） 其他需要溝通的情形。 （十） 貴重藥品使用前的溝通 。 （六） 麻醉前探視患者時的溝通（應由麻醉醫(yī)師完成） 。 （二） 侵入性檢查（治療）前的溝通 。 一、 需進行醫(yī)患溝通的環(huán)節(jié) 32 門診溝通 門診醫(yī)師在接診患者期間應與患者溝通，取得患者對各種醫(yī)療輔助檢查及處置的理解。 八、 醫(yī)院投訴管理辦公室可根 據醫(yī)療質量管理委員會意見或醫(yī)療事故技術鑒定結論，或者是生效的法律訴訟判決，向主管院領導提交整改方案或建議。 各科室要落實《 **醫(yī)院 醫(yī)療安全預警、反饋和處置機制》，臨床科室做好對患者的術前病情評估工作，當評估出某患者危險系數高于普通患者的情況下，應向 醫(yī)務科 主動提出申請， 醫(yī)務科 提前進行干預，在手術之前組織多科會診，同患者進行深入細致的術前談話，并要求臨 床科室在病歷中做好術前會診及談話記錄，對患者的知情同意書、患者病歷書寫、術前檢查及相關診療過程進行嚴格規(guī)范與核查。 醫(yī)院投訴管理辦公室可安排適當的時間，由科室負責人與投訴人代表進行溝通，就有關醫(yī)院投訴涉及主要問題，本著實事求是的態(tài)度做出說明、解釋，完成首次答復，原則上不超過 5 個工作日。 組織全科醫(yī)生或相關人員就投訴人投訴所涉及問題，進行科學、客觀、認真的分析討論，針對本科診療過程中存在問題，以及問題的性質、科室的處理意見歸納總結為書面 29 材料，經科主任簽名認可后上交醫(yī)院投訴管理辦公室。 科室負責人應盡快組織調查、分析討論，研究處理措施及處理意見。醫(yī)院投訴聯(lián)系小組負責對發(fā)生在科室內部的投訴進行調查、協(xié)調和處理，重大或可能重大事件應上報醫(yī)院投訴管理領導小組，對于科室內部不能妥善處理的投訴應及時向醫(yī)院投訴管理辦公室上報 三、醫(yī)院投訴接待實行“首訴負責制”。 一、醫(yī)院 成立 醫(yī)院投訴管理領導小組，設立醫(yī)院投訴管理辦公室。醫(yī)務人員在實際工作中應善于總結，及時發(fā)現糾紛苗頭，盡可能地將醫(yī)院投訴早期發(fā)現，及時干預，正確引導，消滅在萌芽中。 三 、醫(yī)務人員法制意識的培訓和教育 每年組織新分配的醫(yī)務人員進行法規(guī)培訓，對全院醫(yī)務人員采取定期培訓，開展法律講座、案例分析，有針對性地邀請專業(yè)人員對科室進行培訓、座談等等活動，作好醫(yī)院投訴的防范工作。 二 、接待新聞媒體 醫(yī)院重視和加強與新聞媒體的溝通。 醫(yī)院主動與縣公安局、城東派出所聯(lián)系，共同在醫(yī)院建立“警務工作站”。有條件的情況下，在安裝有錄音、錄像監(jiān)視設備的接 待室接待。 第九章 內部處理和整改提高 一 、醫(yī)院投訴管理辦公室可根據醫(yī)療質量管理委員會意見或醫(yī)療事故技術鑒定結論，或者是生效的法律 訴訟判決， 24 向主管院領導提交整改方案或建議。 三、 醫(yī)院 要 按照《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī) 發(fā)〔 2021〕 206 號）做好重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告的工作。 醫(yī)、患雙方簽署的和解協(xié)議 。 二、 醫(yī)院投訴處理材料的檔案目錄順序： 首次接待來訪的工作記錄 。 投訴事項及相關證明材料 。 按照《民事訴訟法》