20xx醫(yī)院三季度工作總結(jié)2(文件)
【正文】 聽力、嗅覺、感覺系統(tǒng)等查體)，確診診斷、補(bǔ)充診斷不及時(shí)。輔助檢查分析不全，使用抗生素依據(jù)不足。
⑷病情評(píng)估：大部分科室均能如期進(jìn)行病情評(píng)估，但個(gè)別醫(yī)師對(duì)病情評(píng)估制度執(zhí)行不到位，報(bào)病重病人應(yīng)3天進(jìn)行1次病情評(píng)估，個(gè)別醫(yī)師病情評(píng)估內(nèi)涵不到位，缺乏描述病情的轉(zhuǎn)歸、診療方案的調(diào)整、下一步采取治療措施等內(nèi)容?！妒中g(shù)安全核查表》缺少主刀醫(yī)師手簽名。
?、凼中g(shù)同意書：書寫無針對(duì)性，大部分手術(shù)同意書一樣。無醫(yī)師簽字。
(5)、各種變異無記錄
(6)、疾病與路徑不符合，(第一診斷不是路徑名稱)
處方分析
(1)疾病名稱未填
(2)藥物作用于疾病不相符
(3)書寫格式錯(cuò)誤
住院病歷抗菌藥物點(diǎn)評(píng)情況
在住院患者一類切口預(yù)防性使用抗生素100%，超范圍使用抗生素問題普遍，越級(jí)使用抗生素?zé)o審批及說明。
三、建議
各科主任應(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對(duì)2010年版《病歷書寫基本規(guī)范》、首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等的學(xué)習(xí)。
應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗生素，避免發(fā)生濫用抗生素的現(xiàn)象。
各科室主任及上級(jí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)審核、指導(dǎo)工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認(rèn)真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。
二、部門規(guī)章制度及核心制度部分
大部分科室都能如期進(jìn)行核心制度、部門規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，但學(xué)習(xí)掌握情況不好，知曉率不高，所以執(zhí)行的也不到位。主要審核9月份臨床路徑，主要問題如下：
(1)、醫(yī)囑時(shí)間與路徑不相符。
?、葺斞穆?lián)單：填寫不全。
(7)各種同意書的書寫問題：
?、籴t(yī)患溝通記錄：內(nèi)容繁多，無重點(diǎn)。個(gè)別科室醫(yī)師記錄大查房時(shí)，標(biāo)題上未明確的表示大查房或者在記錄主治醫(yī)師查房錄時(shí)，未注明上級(jí)醫(yī)師的職稱。搶救記
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