【正文】 歸納，力求統(tǒng)一明確診治意見。 會診要求：　　 ①申請會診科室應(yīng)當(dāng)向患者或法定代理人說明會診、費用等情況，征得患者或其法定代理人（監(jiān)護人）、授權(quán)委托人同意后，報醫(yī)監(jiān)辦、主管副院長批準(zhǔn)；當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)征得其法定代理人（監(jiān)護人）、授權(quán)委托人同意。 ④有本院其他學(xué)科共同參加的院內(nèi)外多學(xué)科聯(lián)合會診，對院內(nèi)部分和會診執(zhí)行步驟同“院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會診”的要求?！　尵仁覂?nèi)必須備有齊全完好的搶救裝備、藥品等搶救物品，搶救物品應(yīng)做到四定（定品種數(shù)量、定位放置、定人管理、定期維修），三及時（及時檢查、及時消毒滅菌、及時補充）。　　搶救人員必須熟練掌握搶救知識，熟悉搶救裝備、藥品的作用功能和使用方法。　　及時與患者家屬及單位取得聯(lián)系。　　器械：吸引器、開口器、舌鉗、壓舌板、針灸針、吸痰管、各種規(guī)格注射器（50ml、20ml、10ml、5ml、2ml）各1副（備3~5個針頭）、各種規(guī)格（含未成年人）導(dǎo)尿管各1根、引流袋，科室必須另備靜脈穿刺包、靜脈切開包、氣管切開包、導(dǎo)尿包，根據(jù)特殊需求選擇性另備開胸包。 (二)加強巡視，做好安全工作，隨手帶門，經(jīng)常檢查門窗。 【程序】 對可疑人員進行詢問 → 做好安全工作 → 向患者介紹安全知識 → 保管好貴重物品及現(xiàn)金 → 發(fā)生失竊 → 做好現(xiàn)場保護工作 → 通知保衛(wèi)科→ 協(xié)助做好偵破工作醫(yī)護人員發(fā)生針刺傷時的應(yīng)急預(yù)案及程序 【應(yīng)急預(yù)案】 (一)醫(yī)護人員在進行醫(yī)療操作時應(yīng)特別注意防止被污染的銳器劃傷刺破。 (三)被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24 h內(nèi)抽血查HIV抗體,必要時同時抽患者血對比，按1個月3個月、6個月復(fù)查，同時尊醫(yī)囑口服藥物，并通知醫(yī)務(wù)科、護理部進行登記、上報、追訪等。4．腹腔內(nèi)注射藥物。 4．躁動、不能合作或肝昏迷先兆。 （2）臍和恥骨聯(lián)合連線的中點上方1cm，偏左和右1～。 6．腹腔內(nèi)積液不多，腹腔穿刺不成功，為明確診斷，可行診斷性腹腔灌洗，采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側(cè)孔的塑料管尾端連接一盛有500～1000ml無菌生理鹽水的輸液瓶，使生理鹽水緩緩流入腹腔，當(dāng)液體流完或病人感覺腹脹時，把瓶放正，轉(zhuǎn)至床下，使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中；灌洗后取瓶中液體作檢驗；拔出穿刺針，局部碘酒消毒后，蓋無菌紗布，用膠布固定。 【 禁忌證 】 1．出血素質(zhì)。去除枕頭，肩下墊一布卷使頭頸后仰，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。角，針頭沿胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣，方向指向同側(cè)乳頭。 （4）穿刺及插管成功后將導(dǎo)管與輸液裝置相接，縫合固定導(dǎo)管，無菌敷料復(fù)蓋穿刺點。 【 并發(fā)癥 】 1．血、氣胸，鎖骨下靜脈穿刺發(fā)生率高于頸內(nèi)靜脈。 5．損傷左側(cè)胸導(dǎo)管，造成乳糜胸。 9．全身及局部感染，特別是經(jīng)導(dǎo)管輸入營養(yǎng)液更易發(fā)生，嚴重者可發(fā)展為敗血癥。 4．輸液及測中心靜脈壓時避免導(dǎo)管對大氣開放。 2．經(jīng)玻璃水柱測定中心靜脈壓，這是最簡便的一種測壓方法，無需復(fù)雜昂貴的儀器；如果操作正確，可測得準(zhǔn)確的壓力數(shù)值。 2．非炎性腫塊局部有感染。 【 操 作 】 1．粗針穿刺： （1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮膚及術(shù)者左手拇指和食指，檢查穿刺針。 （5）除去套管針，將切割針前端葉片間或取物槽內(nèi)的腫塊組織取出，用10％福爾馬林液固定，送組織學(xué)檢查。 （4）常壓下拔針，取下針頭，注射器抽滿空氣后用力將穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95％酒精固定5～10min，送細胞病理學(xué)檢查；囊性病變則將抽出液置試管離心后，取沉渣檢查。 4．口腔及喉手術(shù)需保持手術(shù)部位清潔者。 3．鼻腔阻。 【 禁忌證 】 1．嚴重的食道靜脈曲張。 2．鋇劑檢查或手術(shù)治療前的準(zhǔn)備。（2）術(shù)者左手拇指與食指固定腫塊，將穿刺針刺入達腫塊表面。 （3）術(shù)者左手拇指和食指固定腫塊。 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 1．穿刺部位皮膚準(zhǔn)備。 體表腫塊穿刺取樣活檢術(shù)【 適應(yīng)證 】體表可捫及的任何異常腫塊，都可做穿刺活檢；如乳腺腫塊、淋巴結(jié)等均可穿刺。中心靜脈保留的時間長短同感染的發(fā)生率有密切關(guān)系，在病情允許的情況下應(yīng)盡早去除導(dǎo)管；通常留置時間為一周左右；如仍需要，可在其它部位重放一新的導(dǎo)管。 2．插管成功后常規(guī)拍胸部X光片以除外血、氣胸等并發(fā)癥，并明確導(dǎo)管的位置，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時處理。 7．血栓形成，上肢靜脈回流受阻。 3．頸內(nèi)靜脈或頸總動脈損傷出血，形成頸部血腫；如兩側(cè)穿刺均形成血腫，可壓迫氣管造成上呼吸道梗阻。 （2）于鎖骨中1/3段同外1/3段交界處下1cm處進行穿刺，針頭與胸部平面平行，方向?qū)χ瑐?cè)胸鎖關(guān)節(jié)，進入鎖骨與第一肋骨之間。持續(xù)保持空針內(nèi)負壓；試穿成功后，再按此穿刺方向及深度進行正式插管穿刺。 （3）確定由胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨構(gòu)成的三角，先頂角處為穿刺點，常規(guī)消毒局麻后，先用一個20或21號針頭（與10ml注射器相連接）進行定位穿刺。 【 操 作 】 1．頸內(nèi)靜脈插管術(shù)： （1）常用的有前入路、后入路、中間入路、高位及超高位入路等途徑。 中心靜脈壓測量【 適應(yīng)證 】 1．測量中心靜脈壓。 4．常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者帶無菌手套，鋪無菌孔巾，并用1%～2%普魯卡因2ml作局麻，須深達腹膜。 2．取平臥位或斜臥位；如放腹水，背部先墊好腹帶。 2．妊娠。 2．大量腹水引起嚴重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。 (二)被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24 h內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗體，必要時同時抽患者血對比。 (四)一旦發(fā)生失竊，做好現(xiàn)場保護工作?！　∫陨纤幤方y(tǒng)一編號，放于急救車內(nèi)，各科根據(jù)情況配備基數(shù)，還可根據(jù)本科需要增加品種依次編號，每次用后補足基數(shù)，并貼好封條，簽上封存日期及封存者姓名，其他品不得放置于急救車上。 附：搶救車裝備統(tǒng)一要求。　　嚴密觀察病情，認真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格執(zhí)行查對制度，口頭醫(yī)囑要經(jīng)復(fù)述核實后方可執(zhí)行，所有藥品的空安瓿須經(jīng)2人核對后方可丟棄。　　急救車上物品放置有序，藥品編號清楚，數(shù)物相符，負責(zé)護士能背誦藥品排列次序及數(shù)量?！　? ⑥其他同院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會診的規(guī)定。以電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應(yīng)當(dāng)及時補辦書面手續(xù)。　　 ⑦申請會診科室有義務(wù)向詢問會診意見執(zhí)行情況及其效果的參與會診人員，提供相關(guān)信息；在會診意見執(zhí)行完畢后，就會診意見執(zhí)行情況及其效果，填寫《湖南省人民醫(yī)院院內(nèi)外多學(xué)科聯(lián)合會診情況登記表》（附件2），科室主任簽字確認，以書面和電子版形式向醫(yī)監(jiān)辦備案?！　? ④應(yīng)邀會診人員因故不能參加會診，需所在科室主任協(xié)調(diào)相應(yīng)資質(zhì)人員按時參加；會診人員應(yīng)按規(guī)定時間參加會診，因特殊情況需要延遲參加者，需報醫(yī)監(jiān)辦主任同意，并按約定時間參加會診或另外單獨會診；會診人員未報醫(yī)監(jiān)辦主任同意，在會診開始后遲到超過15分鐘者，予以取消本年度院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會診資格，并記入醫(yī)師定期考核檔案。 　　四、院內(nèi)（外）多學(xué)科聯(lián)合會診　?。ㄒ唬?、院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會診：　　 適用范圍：經(jīng)科內(nèi)會診后仍然無法明確診療方案，具備以下情形之一的病例，可申請院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會診：　　 ①病情疑難復(fù)雜且需要多學(xué)科共同協(xié)作的病例；　　 ②突發(fā)公共衛(wèi)生事件且需要多學(xué)科共同協(xié)作的病例；　　 ③涉及重大醫(yī)療糾紛且需要多學(xué)科共同協(xié)作的病例；　　 ④涉及重點保健對象、歸國華僑、外賓以及重大醫(yī)療保健任務(wù)保健對象等特殊患者需要多學(xué)科共同協(xié)作的病例，等。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見；主管醫(yī)師遇有其他工作原因而不在病房時，需提前委托本醫(yī)療專業(yè)組或其他具備資質(zhì)的醫(yī)師接待會診。 ④會診報告人及報告內(nèi)容：由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。進行全科會診。 會診要求： ①會診人員資質(zhì)：主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 科室三線值班醫(yī)師可不在值班室留宿，但須留有聯(lián)系方式，并保證２４小時通訊暢通，在接到請求電話時應(yīng)立即前往現(xiàn)場處置?！　、?出院病例討論會，單科由科室主任主持進行，較大科室可按醫(yī)療專業(yè)組進行，由主治醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。 ㈤ 科室每月至少要舉行二次以上疑難病例討論。 ㈡ 討論會由科室主任或醫(yī)療組長主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案?！? 大查房內(nèi)容：　?、艑θ剖也±M行巡查，以疑難、危重病例為主；　?、瞥椴獒t(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；　?、抢玫湫?、特殊病歷、進行教學(xué)查房；　　⑷聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議；　?、山Y(jié)合臨床病例對下級醫(yī)師“三基”知識及技能操作等進行考核?！　?協(xié)助護士長、主治醫(yī)師做好病房管理工作。如發(fā)現(xiàn)病人病情變化，應(yīng)及時處理并向主管上級醫(yī)師請示匯報病情。例如：科室主任查房，病人右側(cè)依次為科室主任、上級醫(yī)師，病人左側(cè)為住院醫(yī)師，其他人按序排列（也可根據(jù)本專業(yè)情況酌情安排）?！　∪?臨床檢驗“危急值”的不定期維護 ㈠ 危急值具有條件可變性，臨床科室如對危機值標(biāo)準(zhǔn)有修改要求，或申請新增危機值項目，請將要求書面成文，科室主任簽字后，交臨床檢驗科室予以修改； ㈡ 臨床檢驗科室按臨床要求進行修改，并將申請保留； ㈢ 如遇科室間標(biāo)準(zhǔn)、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)務(wù)科組織協(xié)商解決； ㈣ 修改或新增危機值項目需向醫(yī)監(jiān)辦備案，由醫(yī)監(jiān)辦向全院臨床科室發(fā)布。當(dāng)這種試驗結(jié)果出現(xiàn)時，說明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如能給予及時、有效的治療，患者生命可以得到挽救；否則就可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救時機，因此把這種有可能危及患者安全或生命的臨床檢驗數(shù)值稱為危急值。 四、《住院時間超過30天患者管理與評價登記表》（附件）內(nèi)容主要包括：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、病情分析、長時間住院原因分析、過度診療現(xiàn)象存在與否、服務(wù)流程合理與否。住院時間超過30天患者管理與評價制度　　為進一步加強我院住院患者管理，促進醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進，維護患者合法權(quán)益，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，按照《衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2011版）》的要求，特制定本制度。 ③ 危重患者，如病情不穩(wěn)定，需就地搶救，待病情基本穩(wěn)定，再履行相關(guān)程序。各科室要針對回訪反映的情況，及時改進和完善工作，每月的回訪情況要在本科室給予通報?！　×?、科室需建立“患者出院指導(dǎo)與隨訪追蹤管理”（電子）文本檔案，科室質(zhì)量與安全管理小組負責(zé)對科室出院指導(dǎo)與隨訪工作情況進行定期評價，及時總結(jié)經(jīng)驗，進行持續(xù)改進?！　∪⒒颊叱鲈呵?，其主管醫(yī)師及責(zé)任護士有責(zé)任根據(jù)病情，為患者提供出院用藥、營養(yǎng)、康復(fù)訓(xùn)練、心理健康、工作生活注意事項等指導(dǎo)性服務(wù)?！　τ诓∏椴辉试S出院的患者或家屬自動要求出院者，醫(yī)護人員應(yīng)予以耐心的 勸阻，如說服無效，應(yīng)由患者或其家屬簽字；應(yīng)出院而不愿出院者，除進行說服外，必要時通知家屬或所在單位接回，或由醫(yī)院在征得家屬與單位同意后送回?！　≌J真仔細地做好出院指導(dǎo)并征求患者對醫(yī)院的意見，患者出院前應(yīng)由主管醫(yī)師、責(zé)任護士對其提供用藥、營養(yǎng)、康復(fù)訓(xùn)練等指導(dǎo)，包括在生活和工作中的注意事項等。　　患者入室后，責(zé)任護士應(yīng)詳細介紹病室環(huán)境與有關(guān)制度、患者主管醫(yī)師、主管護士等相關(guān)診療護理人員信息、患者住院期間的合法權(quán)利與義務(wù)，了解病情及其心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等，及時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，并做好評估和記錄。但遇搶救危重病人等緊急情況，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處置，但應(yīng)做好記錄并及時向醫(yī)師報告。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認真查對后，方可執(zhí)行。護士對可疑醫(yī)囑，必須澄清后方可執(zhí)行，必要時護士有權(quán)向上級醫(yī)師及護士長報告。醫(yī)囑制度　　一、下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員，其它人員不得開具與執(zhí)行醫(yī)囑。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)醫(yī)務(wù)科負責(zé)組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。新技術(shù)準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。　　參加搶救工作的護理人員應(yīng)執(zhí)行搶救工作主持人的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。　　對危重患者不得以任何借口推遲搶救，并做到認真、細致、準(zhǔn)確，及時、全面完成各種記錄。凡擅離職守，無特殊原因末按上述規(guī)定時限趕到搶救現(xiàn)場，延誤急診搶救造成不良后果，視情節(jié)輕重給予嚴肅處理。選派責(zé)任心強、業(yè)務(wù)技術(shù)熟練的高年資主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師輪流擔(dān)任?！　‘?dāng)遇有重大搶救或成批急性外傷病員時，急診科或有關(guān)接診科室的值班人員一方面立即采取搶救措施，另一方面應(yīng)及時報告：正常工作時間向醫(yī)監(jiān)辦，非正常工作時間或節(jié)假日向醫(yī)院總值班室報告，以便有組織和更高效的搶救；醫(yī)監(jiān)辦或總值班人員應(yīng)及時向主管院長或院長或值班院領(lǐng)導(dǎo)報告，并及時趕到現(xiàn)場組織有關(guān)科室投入搶救。對于一般急診搶救由急診科和有關(guān)科室負責(zé)處理。 8）、認真學(xué)習(xí)、運用國內(nèi)外的先進醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。對所管病員每天至少上、下午各巡診一