電子支氣管鏡在診斷及治療上的應(yīng)用(文件)
【正文】 鏡檢查）是呼吸系統(tǒng)疾病診療的重要專(zhuān)科技術(shù)；近年來(lái)，纖支鏡檢查在危重病監(jiān)護(hù)和搶救過(guò)程中正發(fā)揮著愈來(lái)愈重要的作用，尤其是在ＩＣＵ的人工氣道建立、氣道管理等發(fā)揮關(guān)鍵作用，因而有人把機(jī)械通氣、纖支鏡檢查和血液凈化稱(chēng)之為ICU的三大技術(shù)。可疑細(xì)胞學(xué)：痰中找到癌細(xì)胞或可疑異形細(xì)胞而無(wú)其它腫瘤征象者；可疑影象學(xué)異常：出現(xiàn)肺門(mén)腫大、肺不張、肺野腫塊影等可疑肺癌而需明確性質(zhì)者，或腫塊為肺癌需判斷其病理類(lèi)型和分期者；肺實(shí)質(zhì)彌散性病變，如彌散性結(jié)節(jié)或纖維條索；懷疑肺泡病變，如肺泡蛋白積癥、肺泡癌肺泡間質(zhì)纖維化等；在ICU診療、人工氣道或機(jī)械通氣過(guò)程中，出現(xiàn)肺實(shí)變、不張，肺實(shí)質(zhì)彌散性病變。氣道管理，廣泛應(yīng)用於ICU或RICU。四、纖支鏡檢查的基本過(guò)程與護(hù)理配合（一）、術(shù)前護(hù)理及準(zhǔn)備術(shù)前操作護(hù)士應(yīng)了解的基本情況詳細(xì)了解病史（包括藥物過(guò)敏史）和體格檢查，通過(guò)胸片及CT檢查盡可能明確病變部位和性質(zhì)，檢查肝功能及出凝血時(shí)間、血小板等，必要時(shí)做心電圖和血?dú)夥治觥Ｐg(shù)前操作護(hù)士執(zhí)行的用藥一般檢查術(shù)前4~6小時(shí)禁食，；對(duì)于既有氣管插管或氣管切開(kāi)的患者一般無(wú)須應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，除非患者明顯緊張者；而經(jīng)鼻插管時(shí)即應(yīng)有充分的鎮(zhèn)靜，如安定、嗎啡或者得普利麻。用棉簽清潔鼻腔并局部應(yīng)用藥物收斂鼻腔黏膜；操作過(guò)程中經(jīng)常安慰患者,讓患者放松,隨時(shí)提醒如何配合；一般操作中的配合：插管方法纖支鏡的鏡體分為目鏡、控制器和可曲插入部3部分，口咽部充分表面麻醉后操作者站在患者頭側(cè)，左手握住控制器，右手夾住插入部，依解剖進(jìn)入，在此過(guò)程中，依次在聲門(mén)、氣管、主支氣管和操作部位內(nèi)給予2%利多卡因2ｍｌ滴入。對(duì)于氣道內(nèi)分泌物清除、灌洗和活檢以及標(biāo)本留取等都有特定的護(hù)理配合和物品準(zhǔn)備內(nèi)容?？赡艹霈F(xiàn)的“正常”問(wèn)題：鼻咽喉部不適、疼痛，痰中帶血等。鎮(zhèn)靜過(guò)度：因鎮(zhèn)靜過(guò)度可導(dǎo)致呼吸抑制和低血壓；護(hù)理中，應(yīng)問(wèn)清有無(wú)引起二氧化碳潴留的狀態(tài)和基礎(chǔ)用藥情況；準(zhǔn)備好氣管插管和靜脈通路。護(hù)理中，應(yīng)注意局麻要充分，必要時(shí)手術(shù)前給予基礎(chǔ)用藥；加強(qiáng)術(shù)中與操作者的配合；嚴(yán)密觀(guān)察生命體征、氧合和心電情況等，并備好解痙平喘和抗心律失常藥物。纖支鏡檢查已廣泛應(yīng)用于ICU的日常搶救和氣道管理中，ICU護(hù)士應(yīng)對(duì)纖支鏡檢查的主要適應(yīng)癥和禁忌癥、操作基本過(guò)程及其護(hù)理配合、可能并發(fā)癥及其護(hù)理觀(guān)察和防治，尤其是纖支鏡引導(dǎo)下的氣管插管及纖支鏡在氣道管理中的應(yīng)用與配合更應(yīng)有充分的認(rèn)識(shí)。檢查后出現(xiàn)誤吸的主要原因是局麻藥物作用尚未消失；護(hù)理中，應(yīng)向患者及其家屬交代清楚術(shù)后2小時(shí)內(nèi)不能進(jìn)食或飲水。檢查過(guò)程中所致的損傷原因包括：操作者技術(shù)的熟煉程度較低或粗暴，致進(jìn)而通道黏膜觸碰而出血，某些操作，如活檢或TBLB所致的出血、氣胸；護(hù)理中，應(yīng)注意生命體征、氧合等，并備好止血藥物。三、檢查過(guò)程中可能出現(xiàn)的副作用和護(hù)理問(wèn)題檢查前準(zhǔn)備時(shí)：纖支鏡檢查前準(zhǔn)備過(guò)程中可能存在的副作用主要為：藥物過(guò)敏和鎮(zhèn)靜過(guò)度藥物過(guò)敏：常見(jiàn)于局麻藥應(yīng)用時(shí)出現(xiàn)循環(huán)、呼吸衰竭；尤其是地卡因。（三）、術(shù)后護(hù)理觀(guān)察術(shù)后應(yīng)觀(guān)察至少30min，尤其是創(chuàng)傷性檢查；觀(guān)察的主要內(nèi)容包括癥狀、呼吸、心率、心律和肺部體征等，必要時(shí)拍胸片。當(dāng)患者發(fā)生嗆咳時(shí)，給予2%利多卡因2ｍｌ氣管內(nèi)滴入；活檢出血時(shí)可遵囑給予止血藥。（二）、術(shù)中護(hù)理及配合術(shù)中手術(shù)護(hù)士應(yīng)熟悉操作步驟，對(duì)于術(shù)中醫(yī)師的進(jìn)一步處理應(yīng)有充分的預(yù)見(jiàn)性。術(shù)前操作護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備、檢查：備好：纖支鏡、氣管導(dǎo)管，消毒液、生理鹽水或注射用水；局麻藥、黏膜收斂劑、止血藥，潤(rùn) 滑油、紗布，搶救器械與藥品等；建立靜脈通路。二、禁忌癥：禁忌癥源於檢查過(guò)程中可能的并發(fā)癥，自八十年代初至今我科完成纖支鏡檢查3千余例，共死亡3人，其中2人為操作過(guò)程中心跳聚停所致，提示心血管基礎(chǔ)疾病是檢查嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因，其它最常見(jiàn)的并發(fā)癥有術(shù)中出血、術(shù)后發(fā)熱，當(dāng)然禁忌癥的把握也與操作熟練程度相關(guān)。臨床上最常應(yīng)用于胸 片發(fā)現(xiàn)異常而需明確其病理性質(zhì)者，但晚近對(duì)病原診斷的應(yīng)用有增加超勢(shì)。下面結(jié)合工作實(shí)際就纖支鏡檢查及其在ICU中的應(yīng)用和護(hù)理作一簡(jiǎn)要介紹：一、纖支鏡檢查的主要適應(yīng)癥（一）診斷性檢查的適應(yīng)癥：可疑癥狀：一般情況下，主要適用于可能存在肺癌的可疑癥狀，如不明原因的嗆咳、咯血或痰中帶血、聲音嘶啞，尤其是出現(xiàn)於存在肺癌高危因素患者，男性＞40歲，吸煙指數(shù)達(dá)400年支者；在ICU診療中或氣管插管時(shí)，出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、咳血。向下彎曲≥130
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