【正文】 者不耐受時(shí)，可以用利奈唑胺 可以口服，適用于門診病人 長期服用會(huì)產(chǎn)生骨髓抑制 使用時(shí)要監(jiān)控血象,72,第七十二頁，共一百零一頁。,特治星是殺菌劑 抗菌譜涵蓋(h225。,特治星174。提供(t237。jūn)(VRE)，難辨梭狀芽胞桿菌，(CDAD）的不斷出現(xiàn)，與過度使用三代頭孢菌素密切相關(guān)。,75,第七十五頁，共一百零一頁。ng)感染的經(jīng)驗(yàn)性療法,廣泛的抗菌譜 他唑巴坦與哌拉西林的協(xié)同(xi233。必要時(shí)特治星174。,降階梯(jiētī)治療的策略,第一階段 應(yīng)用最廣譜的抗生素治療以改善病人預(yù)后（降低病死率，防止器官功能障礙，并縮短住院時(shí)間） 第二階段 注重(zh249。ng j237。,降階梯(jiētī)治療的第二步,根據(jù)(gēnj249。guǒ)ＩＣＵ患者出現(xiàn)發(fā)熱和肺部侵潤性病變，初始經(jīng)驗(yàn)性治療臨床療效好，即可對患者實(shí)施抗生素的降階梯治療。o)分類,第一類患者 如果患者在治療當(dāng)天和治療第３天臨床肺部感染評分（CPIS）均≤６分，患細(xì)菌性肺炎(f232。,CPIS（Clinical Pulmonary Infection Score） 臨床肺部感染(gǎnrǎn)評分,是對體溫(tǐwēn)、血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合指數(shù)、胸部Ｘ光片、肺部侵潤進(jìn)展及氣管吸出物微生物培養(yǎng)等指標(biāo)的綜合評分，最大為１２分，對診斷、治療和評價(jià)肺炎患者有一定的意義。li225。,對于單藥治療選擇有兩種考慮：如果培養(yǎng)出非高度(gāod249。,第二階段治療(zh236。)原則與第二類患者相同。o)分類,第四類患者(hu224。,88,第八十八頁，共一百零一頁。nɡ 224。,協(xié)和醫(yī)院ICU近五年的184株MRSA,耐藥%,I,90,第九十頁，共一百零一頁。替代：氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑。替代：β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸)、碳青霉烯類。替代(t236。,選擇(xuǎnz233。)阿米卡星或頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉。,選擇(xuǎnz233。治療嗜麥芽窄食單胞菌除了頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、替卡西林/克拉維酸外，還有米喏環(huán)素、甲氧芐啶/磺胺甲基異惡唑。,96,第九十六頁，共一百零一頁。替代：β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，頭霉素類、氧頭孢烯類。,選擇(xuǎnz233。替代：5氟胞嘧啶(念珠菌、隱球菌)；咪康唑(芽生菌屬、組織胞漿菌屬、隱球菌屬、部分念珠菌)；伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隱球菌等)。ng),療程應(yīng)個(gè)體化。ng)延長療程。,內(nèi)容(n232。碳青霉素烯類＋氨基糖苷類＋氨曲南。100。,。不良反應(yīng)較低，腎毒性較低。病理生理學(xué)治療——阻斷使疾病進(jìn)展的惡性循環(huán)。ng)總結(jié),抗菌藥物降階梯(jiētī)療法。,99,第九十九頁，共一百零一頁。 一般流感嗜血桿菌10～14天，腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌14～21天，銅綠假單胞菌21～28天，金黃色葡萄球菌21～28天，其中MRSA可適當(dāng)(sh236。,療程(li225。omǔ)樣菌(念珠菌屬)和組織胞漿菌大多對氟康唑敏感。替代：替硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭孢西丁。)藥物,產(chǎn)ESBLs、AmpC的革蘭陰性(yīnx236。,選擇(xuǎnz233。)包括惡性腫瘤、中心靜脈導(dǎo)管和廣譜抗生素。替代：新大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合利福平、多西環(huán)素聯(lián)合利福平、氧氟沙星。治療首選：亞胺培南或氟喹諾酮類聯(lián)合(li225。i)：氨基糖甙類聯(lián)合氨曲南或亞胺培南。,選擇(xuǎnz233。,選擇(xuǎnz233。)藥物,腸桿菌科 大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等，首選：第二、三代(sān d224。 MRSA首選：(去甲)萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星。)藥物,金黃色葡萄球菌 MSSA首選：苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素。nzhě)病原學(xué)檢查培養(yǎng)陽性，且為高度耐藥的病原體，建議根據(jù)患者(hu224。,第二階段治療(zh236。o)分類,第三類患者 培養(yǎng)陽性，為非高度耐藥病原體，且培養(yǎng)之前未接受抗生素治療或接受抗生素治療＞７２小時(shí)，對該類患者可進(jìn)行７～８天的單藥治療。如果患者之前接受過抗生素治療，應(yīng)考慮耐藥的可能性。對某些經(jīng)過慎重篩選的患者（患細(xì)菌性肺炎的可能性小，也無肺外感染(gǎnrǎn)證據(jù)的患者）可以只進(jìn)行３天的治療，但這種治療方案尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。,84,第八十四頁，共一百零一頁。n)的可能性不大，且也無肺外感染證據(jù)，即可考慮在第３天停止治療。,第二階段治療(zh236。,81,第八十一頁，共一百零一頁。,將抗菌藥最突出(tū chū)的特點(diǎn)用于臨床,抗菌特點(diǎn) MRSA、MRSE、腸球菌 萬古、去甲(q249。ng)“降級”換用相對窄譜的抗菌方案以減少耐藥性發(fā)生，并優(yōu)化成本效益比,78,第七十八頁，共一百零一頁。 副作用發(fā)生率極低。ng)作用 優(yōu)良的臨床療效 控制耐藥細(xì)菌的爆發(fā) 副作用小,76,第七十六頁，共一百零一頁。提供嚴(yán)重(y225。 干預(yù)性試驗(yàn)（減少頭孢他啶，泰能，克林霉素的使用，增加特治星174。是對目前產(chǎn)生 ESBLs的病菌最有效的β內(nèi)酰胺抗生素。o)致病菌的敏感性,MIC90≤16μg/ml,*MIC90 ≤64μg/ml 不含MRSA,74,第七十四頁，共一百零一頁。i)： 革蘭氏陽性菌 革蘭氏陰性菌 厭氧菌,適應(yīng)癥： 院內(nèi)獲得性肺炎 嗜中性白細(xì)胞減少性發(fā)熱(fā r232。ng f232。,71,第七十一頁，共一百零一頁。,替考拉寧的特點(diǎn)(t232。,69,第六十九頁，共一百零一頁。n)使用是否會(huì)影響對亞胺培南、帕尼培南和美洛培南的耐藥生態(tài)學(xué)?是否會(huì)使腸桿菌科篩選出水解碳青霉烯的兩種酶、改變細(xì)菌通透性、加重非發(fā)酵菌的耐藥問題?,68,第六十八頁，共一百零一頁。厄他培南最常見的不良事件為腹瀉(4.3%)、輸藥靜脈的并發(fā)癥(3.9%)、惡心(2.9%)和頭痛(2.1%)。,臨床用于 繼發(fā)性腹腔感染、社區(qū)(sh232。,64,第六十四頁，共一百零一頁。 帕尼培南/倍他米隆 劑量不超過2g/d，慢滴，基本無中樞毒性。 第三、四代頭孢菌素及復(fù)合制劑療效不理想的細(xì)菌引起的腹膜炎、肺炎、敗血癥等。,臨床(l237。雖然機(jī)體具有清除內(nèi)毒素的能力(n233。,61,第六十一頁，共一百零一頁。jūn)、嗜麥芽窄食單胞菌等對本品耐藥,60,第六十頁，共一百零一頁。 hu236。將倍他米隆以1：1的比例與帕尼培南合用，可通過倍他米隆競爭性抑制帕尼培南向腎小管分泌，從而降低其在腎皮質(zhì)的濃度，減輕帕尼培南的腎毒性。,配方(p232。 x236。)的品種,亞胺培南（Imipenem/Cilastatin，泰能） 默沙東 美洛培南（Meropenem，美平） 日本(r236。nɡ)低等特點(diǎn)，已經(jīng)成為治療嚴(yán)重細(xì)菌感染最主要的抗菌藥物之一。ng),證據(jù)證實(shí)的問題： 不適當(dāng)治療導(dǎo)致(dǎozh236。,53,第五十三頁，共一百零一頁。n chu225。li225。li225。 “如果血培養(yǎng)分離出腸桿菌，則無論體外藥敏活性如何，均應(yīng)謹(jǐn)慎使用三代頭孢菌素。,腸桿菌(gǎnjūn)感染的病死率和不適當(dāng)治療,在一項(xiàng)對129例腸桿菌菌血癥患者進(jìn)行的研究中： 接受不適當(dāng)治療的患者中63% (7/11)死亡，而接受適當(dāng)?shù)膯嗡幹委煹幕颊卟∷缆蕿?7% (9/54)，接受適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥治療患者病死率為16% (10/64)。,哌拉西林(xī l237。,耐藥肺炎(f232。,北美、拉丁美洲(lā dīnɡ měi zhōu)及歐洲ICU中不動(dòng)桿菌的耐藥性,19.8%,9.9%,3.0%,亞氨培南,49.4%,69.9%,27.1%,環(huán)丙沙星,40.9%,62.5%,8.2%,阿米卡星,42.9%,51.2%,15.7%,哌拉西林(xī l237。,對預(yù)后的影響(yǐngxiǎng)：醫(yī)療費(fèi)用,與對照組相比(xiānɡ bǐ)，病例組患者醫(yī)療費(fèi)用的中位數(shù)增加2.9倍 (95% CI, 1.76