【正文】 、疑難危重病歷討論等內(nèi)容書寫過于簡單，三級醫(yī)師查房流于形式，缺乏內(nèi)涵知識及臨床指導意義，運行病歷不能按時限完成，電子病歷不能實時打印，科室質(zhì)控醫(yī)師對科室的環(huán)節(jié)質(zhì)控及終末質(zhì)控不夠重視，檢查出的問題未能及時追責，致使有些問題出現(xiàn)屢犯現(xiàn)象等等。分管醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療安全隱患監(jiān)控。制定全院醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標準和主要措施，負責組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的實施、監(jiān)督、檢查、分析和評價。構(gòu)建多防線質(zhì)控：第一道防線：對常見病和常見術(shù)種，采取臨床路徑管理模式，即醫(yī)療質(zhì)量的全面控制。持續(xù)改進高風險醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控：多層次干預院感(外源性、內(nèi)源性、抗菌素相關(guān)性院感)，預防嚴重并發(fā)癥、預警潛在危重病癥、警示急救環(huán)節(jié)誤判、甄別三無處置(無證、無益、無效)、監(jiān)控外科、骨科預防用抗菌素等。組織結(jié)構(gòu)本科室總共3人，其中主治醫(yī)師1名，新分配大學生2名。協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護理部負責檢查全院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓練和技術(shù)考核工作，及有關(guān)醫(yī)療、護理、質(zhì)量考核、考評工作。完成院領(lǐng)導交辦的相關(guān)其他工作。每月做好門、急診、臨床、醫(yī)技、非臨床的質(zhì)控報告。我科下發(fā)通知各科室須成立質(zhì)量控制小組并上報質(zhì)量控制小組名單，以及制定質(zhì)量控制方案，并與次月15日已將各科室質(zhì)量控制方案整理歸檔。五、積極參與醫(yī)院精神文明建設(shè)，支持醫(yī)院工作積極參加“我運動、我健康”的廣場舞比賽。六、工作中存在的不足及改進措施由于科室新成立，很多制度不完善，落實起來比較困難。我科20xx年將制定月計劃，并嚴格執(zhí)行，同時積極響應院級領(lǐng)導做好本院醫(yī)療質(zhì)量安全控制。根據(jù)工作需要，不斷完善自身管理、創(chuàng)新。重點檢查科室根據(jù)質(zhì)控方案自查的情況，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。臨床科室在院病歷檢查。醫(yī)技科室質(zhì)量檢查。麻醉科質(zhì)量管理由于專業(yè)性強，又是手術(shù)過程中的重要一環(huán)，非常重要。藥械科質(zhì)控活動監(jiān)查：每周督查藥械科室對本科室的監(jiān)管項目及內(nèi)容，參與臨床抗生素規(guī)范化使用的檢查、管理、指導工作。十月份又根據(jù)省衛(wèi)生廳文件要求，增加了股骨頸骨折（股骨頭置換）的臨床路徑管理。經(jīng)過近二年此項工作開民的過程中，存在著一些問題，醫(yī)務(wù)人員由于日常醫(yī)療工作較緊，而進行臨床路徑管理的病人按表單開醫(yī)囑填寫表單，要與患者多次溝通等，增加了工作量，還有部分患者對臨床路徑管理認識不夠瞧，認為限制他們使用藥品、限制檢查，可能會耽誤他們治病等，因此，造成入經(jīng)率偏低，入完成京率偏低。臨床科室嚴格把握單病種出、入路徑標準，如有合并癥、并發(fā)癥及其它異常情況，要提供充分的病案文書支持。輔助科室發(fā)現(xiàn)“危急值”后，應首先核查檢驗標本的相關(guān)信息，檢查儀器性能有無異常，操作過程各環(huán)節(jié)是否規(guī)范，必要時重復測定檢查，排除上述可能的異常后，立即電話通知臨床醫(yī)護人員（住院病人通知病區(qū)護士，門急診病人通知經(jīng)治醫(yī)生或分診護士），有條件的囑咐其在網(wǎng)絡(luò)查看結(jié)果，并安排人員盡快送出書面報告（報告上加蓋“危急值”印章）。記錄護士及經(jīng)治或值班醫(yī)師均應簽署全名備查。二、日常工作情況參加院內(nèi)會診及病歷討論；參加業(yè)務(wù)院長查房、記錄總結(jié)；對醫(yī)務(wù)人員進行基礎(chǔ)質(zhì)量教育、醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的問題進行分析通報；配合院內(nèi)崗前培訓工作；每月完成質(zhì)量檢查總結(jié)參與臨床科室經(jīng)營管理醫(yī)療質(zhì)量考核；每季度召開全院臨床、醫(yī)技科室質(zhì)控員會議，通報本季度醫(yī)療質(zhì)量存在的問題，提整改建議，布置下一季度的質(zhì)控工作重點。9月11日院部召開動員大會，正式進入創(chuàng)建三級醫(yī)院階段，本部門條款解析，按照條款進行督導檢查，建立資料盒，針對條款準備資料，在創(chuàng)建的同時，提升質(zhì)量管理，保障醫(yī)療質(zhì)量。二零一二年十二月二十二日第四篇：質(zhì)控科工作總結(jié)質(zhì)控科工作總結(jié)120xx年創(chuàng)建三級醫(yī)院，在這個過程中學習、摸索、不斷學習、改進管理的方法思路，分析、理解、應用三級醫(yī)院的條款標準，提升了管理技能；方向正確，思路清晰，管理有據(jù)可循。體發(fā)展戰(zhàn)略，提出、內(nèi)階段性質(zhì)控重點目標、并為其制定考核標準。如臨床科室重點查住院病歷、診療常規(guī)、危急值、臨床路徑、單病種等；醫(yī)技科室重點檢查技術(shù)工作質(zhì)量，報告單書寫質(zhì)量等，并將檢查結(jié)果及時反饋給科室。每周一至周三根據(jù)院發(fā)2號文件要求，對全院臨床、醫(yī)技、藥械、麻醉科質(zhì)控小組活動進行督導檢查。質(zhì)控科采取工作形式多樣化（督導、檢查、面對面溝通、征求各級醫(yī)師意見），深入臨床，傾聽醫(yī)務(wù)人員建議、牢騷，把這些作為工作的著重點，進一步改進工作思路和方法，為臨床、醫(yī)技科室提供幫助與服務(wù)。重點檢查疑難危重病歷、危急值管理、臨床路徑管理、手術(shù)病歷及新入院病歷，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場反饋，并責成被查科室制定出整改措施，限時整改。四、麻醉科術(shù)后病人巡視管理.麻醉科質(zhì)量管理由于專業(yè)性強，又是手術(shù)過程中的重要一環(huán)，非常重要。五、藥械科質(zhì)控活動監(jiān)查：每周督查藥械科室對本科室的監(jiān)管項目及內(nèi)容，參與臨床抗生素規(guī)范化使用的檢查、管理、指導工作。十月份又根據(jù)省衛(wèi)生廳文件要求，增加了股骨頸骨折（股骨頭置換）的臨床路徑管理?！拔＜敝怠笔侵冈撦o助檢查結(jié)果顯示患者正處于生命危險的邊緣狀態(tài)的指標；臨床檢驗“危急值”是患者重大安全目標管理的其中之一，是醫(yī)療安全管理的關(guān)健點，我院5個醫(yī)技科室分別制定了“危急值”的項目及范圍。內(nèi)容包括：患者姓名、住院號、床號、危急值項目及檢查結(jié)果、電話通知人姓名、時間、通知經(jīng)治或值班醫(yī)師的時間、接到檢查報告時間及送報告人員姓名等（時間均記錄到時、分）。危急值管理中存在的突出問題：醫(yī)技科室與急診科之間的矛盾，針對此現(xiàn)象，通過應知應會內(nèi)容檢查提問，絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員都能背誦，掌握危急值的管理制度與流程。質(zhì)控科工作得到專家認同。20xx年質(zhì)控科完成了全年各項目標任務(wù)，并圍繞醫(yī)院等級評審，大力推進醫(yī)療質(zhì)量水平的提高，為全院醫(yī)護人員創(chuàng)建了一個有序、規(guī)范的工作環(huán)境，為病人提供了一個更加溫馨、舒適的診療環(huán)境。一：回顧一年來，認真學習并實踐公司質(zhì)量管理控制流程，通過一年的工作與學習，工作能力都有了一定的提高。今年主要工作是針對沖壓件質(zhì)量檢驗，對于更深的了解該種零件特性，班組專門對沖壓件知識和質(zhì)量檢驗進行了詳細的培訓，并且在外協(xié)加工廠實地學習、了解生產(chǎn)工藝和流程。對每一批零件外觀、尺寸對照工藝設(shè)計要求進行詳細、準確的檢測并做出報告。一年來成績的背后有我們質(zhì)檢室全體人員的共同努力和辛勤的汗水?？创龁栴}有時比較片面，在一些問題的處理上無法更準確的冷靜解決。解決分析問題時，運用專業(yè)知識，多角度分析可能影響問題的原因，從而找到準確的結(jié)果。醫(yī)療質(zhì)量管理是中心生存和發(fā)展的生命線，是中心管理的核心工作。在制度學習的基礎(chǔ)上，各科室認真查找在日常臨床工作中落實核心醫(yī)療制度上存在的薄弱環(huán)節(jié)，如體制機制、技術(shù)、理念問題逐一進行分析，查找原因，有針對性地制定出整改措施。終末質(zhì)量檢查：每月對各科病歷質(zhì)量進行檢查，特別是對病歷首頁的檢查，至少抽取每個科室一份病歷，對發(fā)現(xiàn)問題的病歷進行認真總結(jié)、分析、評價，將結(jié)果及時反饋至相關(guān)科室督促整改。二、落實專項檢查根據(jù)我中心的管理及相關(guān)文件規(guī)定，每月定期對各科室進行績效考核工作，召集各科主任開討論會，找出查出問題的原因，爭取下次改善至達標。五、不足之處病歷質(zhì)量管理仍然是醫(yī)療質(zhì)量中的一個薄弱環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療管理質(zhì)量中的難點，運行病歷不能按時完成，記錄及檢驗申請單字跡潦草，難以辨認，科室質(zhì)控人員對科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量不夠重視，檢查出的問題未及時跟蹤追責，致使有些問題出現(xiàn)屢查屢犯現(xiàn)象。根據(jù)醫(yī)院的安排部署，我負責的“醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度”與“病歷（案）質(zhì)量管理”任務(wù)中，補充完善了3年半的文字資料，包括各月質(zhì)控檢查資料、病歷檢查記錄、培訓資料、歷次委員會會議紀要等。二、完善。另一方面，要求科室質(zhì)控醫(yī)師每周質(zhì)控每位管床醫(yī)師一份運行病歷并評分，月底交質(zhì)控辦運行病歷質(zhì)控總結(jié)及科室醫(yī)療質(zhì)量檢查總結(jié)。今年的各項工作總體圓滿完成，存在個別工作差強人意，希望在明年能夠把工作做得更好，在下一的醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，要吸取教訓，總結(jié)經(jīng)驗，以基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查為重點，狠抓問題的改進與制度的落實，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。四、傳染病報告質(zhì)量監(jiān)測及編寫每月工作總結(jié)傳染病的監(jiān)測尤其重要，每月由醫(yī)生上報信息系統(tǒng)，每天進行審核，不合格的退回給當事醫(yī)生重新填寫，至規(guī)范才上報。如業(yè)務(wù)學習情況、疑難、危重、死亡病例討論、藥品是否在有效期內(nèi)等等。環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查：每月不定期到醫(yī)、護、技各科室進行質(zhì)量檢查，對各科室臨床危急值實行動態(tài)監(jiān)管，細化會診轉(zhuǎn)診流程，增強科室之間合作意識。完善全中心醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標準和主要措施，負責組織協(xié)調(diào)中心質(zhì)量管理工作的實施、監(jiān)督、檢查、分析和評價。向其他同行和同事虛心學習工作和管理方面的經(jīng)驗，借鑒好的工作方式，增強責任意識，提高完成工作的質(zhì)量和標準。三：20xx年工作規(guī)劃，學以致用。二：自身檢查回顧檢查自身存在的問題，雖然在工作中，積極有效的完成檢驗任務(wù)。，利用團隊力量。，積極主動完成工作任務(wù)。以下，對于一年的工作情況，進行總結(jié)。質(zhì)控科二零一三年十二月十二日質(zhì)控科工作總結(jié)2到了年底，每一份工作都要做年底工作總結(jié)和來年的計劃，質(zhì)檢員的年終工作總結(jié)。使醫(yī)療質(zhì)量管理縱橫交織，網(wǎng)絡(luò)覆蓋面廣，輻射到每個角落，進入規(guī)范化管理的軌道。把三級醫(yī)院的標準作為日常工作的尺度，通過督導檢查及全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，使我院的醫(yī)療質(zhì)量躍上新臺階，為晉升三級醫(yī)院打下堅實的基礎(chǔ)。經(jīng)治或值班醫(yī)師接到通知后，及時對“危急值”予以相應處置，將處置情況記錄于病程記錄，并報告上級醫(yī)師。在《危急值報告登記本》上記錄下列內(nèi)容：患者姓名、住院號、病區(qū)及床號、危急值項目及檢查結(jié)果、報告者姓名、接電話人員姓名、檢查日期時間、通知科室時間（時間均應記錄到時、分）、復檢情況等備查。經(jīng)過近二年此項工作開展的過程中，存在著一些問題，醫(yī)務(wù)人員由于日常醫(yī)療工作較緊，而進行臨床路徑管理的病人按表單開醫(yī)囑填寫表單，要與患者多次溝通等，增加了工作量，還有部分患者對臨床路徑管理認識不夠瞧，認為限制他們使用藥品、限制檢查，可能會耽誤他們治病等，因此，造成入經(jīng)率偏低，入徑完成率偏低。根據(jù)淮北市衛(wèi)生文件要求，我院自8月份到目前在部分臨床科室開展部分病種臨床路經(jīng)實施工作。每月對在院的術(shù)后病人進行隨機隨訪，考查麻醉科此項工作開展的情況。醫(yī)技科室質(zhì)量管理由于專業(yè)性強，專業(yè)內(nèi)容多，管理比較棘手，院領(lǐng)導把醫(yī)技科室管理納入2號文件綜合目標考核之中，那么職能科室跟進、加大檢查督導力度。二、診療常規(guī)應用檢查。重點檢查科室根據(jù)質(zhì)控方案自查的情況，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。這樣，有了完善的質(zhì)量管理體系對醫(yī)療質(zhì)量管理起到了保證的作用。建立了一個由院長負責領(lǐng)導、職能科室參與全面監(jiān)控，科主任、護士長實施管理，全員個個參與的二級質(zhì)量監(jiān)控體系。20xx年質(zhì)控科在院長、主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導下，對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全程監(jiān)控。使醫(yī)療質(zhì)量管理縱橫交織，網(wǎng)絡(luò)覆蓋面廣，輻射到每個角落，進入規(guī)范化管理的軌道。三、學習、解析三級醫(yī)院標準根據(jù)三級醫(yī)院標準要求，通過三級醫(yī)院標準的學習及解析，心中更明了，思路更清晰。病程錄中應記錄上記錄上級醫(yī)師對危急值的分析處置意見，要進行追蹤觀察并記錄在病程錄中。病區(qū)護士接到檢查科室電話通知后，立即通知經(jīng)治或值班醫(yī)生，同時在《危急值報告記錄本》中記錄?！拔＜敝怠惫芾怼樨瀼芈鋵嵥拗菔行l(wèi)生局《宿州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級定點醫(yī)療機構(gòu)按病種付費試點實施方案》（宿衛(wèi)農(nóng)【2011】2號）文件要求，我院決定對乳腺癌、宮頸癌、食管惡性腫瘤、賁門惡性腫瘤、胃惡性腫瘤、支氣管肺癌、直腸中下段癌、甲狀腺癌、膀胱腫瘤、自發(fā)性氣胸、慢性腎功能衰竭尿毒癥期（血液透析）單病種實行定額付費，為保障醫(yī)療安全，同時結(jié)合我院實際情況，制定管理規(guī)定。其中8例變異，走出臨床路徑。根據(jù)淮北市衛(wèi)生文件要求，我院自2010年8月份到目前在部分臨床科室開展部分病種臨床路經(jīng)實施工作。每月對在院的術(shù)后病人進行隨機隨訪，考查麻醉科此項工作開展的情況。質(zhì)控科每月抽查報告單書寫、“危急值”管理等，抽查結(jié)果，現(xiàn)場反饋，并責成科室限時整改，醫(yī)技科室質(zhì)量管理已見成效。2012年電子病歷上線使用，提高了臨床醫(yī)務(wù)人員的工作效率，也提升了工作管理和改進。質(zhì)控科采取工作形式多樣化（督導、檢查、面對面溝通、征求各級醫(yī)師意見），深入臨床，傾聽醫(yī)務(wù)人員建議、牢騷，把這些作為工作的著重點，進一步改進工作思路和方法，為臨床、醫(yī)技科室提供幫助與服務(wù)。每周一至周三根據(jù)院發(fā)2號文件要求，對全院臨床、醫(yī)技、藥械、麻醉科質(zhì)控小組活動進行督導檢查。質(zhì)控科人員能夠執(zhí)行上級、院發(fā)文件精神，踏實做好本職工作，完成工作計劃及上級領(lǐng)導交給的任務(wù)。七、改進措施20xx年我科室將制定更加完善的質(zhì)量控制相關(guān)制度，同時希望各科室積極配合我科工作。配合醫(yī)院領(lǐng)導做好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全控制。每月將質(zhì)量控制報表下發(fā)各科室，并與次月中旬整理歸檔由于我科新進大學生對工作的不了解，所以我科每月中旬定期進行學習《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)知識，加強我科新進大學生在職教育，注重基礎(chǔ)知識培訓，提升整體素質(zhì)。三、工作落到實處9月份科室成立以來，我科首先把之前紙質(zhì)版的的相關(guān)文件（如佳縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案、運行病歷考核表、終末病例考核表以及各科室醫(yī)療質(zhì)量考核細則等）整理成電子版。認真仔細檢查病歷前三頁及危重、一般護理記錄單、手術(shù)護理記錄單及化驗單把好病歷質(zhì)量關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時修正。負責組織病歷書寫、臨床用藥、預防院內(nèi)感染、門、急診質(zhì)量檢查工作，定期分析情況，及時向院長匯報。負責擬定全院醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案，并經(jīng)常督促檢查，按時總結(jié)匯報。因此，依據(jù)循證證據(jù)(合理證據(jù)、獲益證據(jù)、安全證據(jù)、質(zhì)疑證據(jù)、否定證據(jù))、警示信息(相互影響、醫(yī)學矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問題、假性檢查結(jié)果)確定評審標準，逐步使質(zhì)控趨向系統(tǒng)化、標準化、實效性。第二道防線：同時公示對個案的診斷質(zhì)量和治療決策點評、以及相應權(quán)威的診斷路徑、診療策略，即主動過程控制。第二、履行質(zhì)控科職能，依據(jù)行政查房、科主任月考核結(jié)果、各類隨機抽查結(jié)果，扣發(fā)獎金、向科室或全院發(fā)、并隨機復查。根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出、內(nèi)階段性質(zhì)控重點目標、并為其制定考核標準。在下一的醫(yī)療質(zhì)量管