【正文】 衛(wèi)生計生行政部門依法核發(fā)的醫(yī)師、護理人員和藥學、醫(yī)檢等衛(wèi)生技術(shù)人員名冊，并提供相關(guān)人員資質(zhì)證書及復印件；（八）已開展的醫(yī)療服務(wù)項目清單、大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；（九）計算機設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單、網(wǎng)絡(luò)拓撲結(jié)構(gòu)圖；（十）上一醫(yī)療費收支情況和門診、住院醫(yī)療業(yè)務(wù)量（包括門診人次數(shù)、平均門診人次醫(yī)療費用、實際開放床位數(shù)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、出院者平均醫(yī)療費用、平均住院床日醫(yī)療費用等），新設(shè)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供開設(shè)以來至申請醫(yī)保定點期間的醫(yī)療費收支情況和門診住院醫(yī)療業(yè)務(wù)量；營利性醫(yī)療機構(gòu)需提供上一財務(wù)報表及國、地稅稅收入庫情況；（十一）醫(yī)療機構(gòu)營業(yè)用房產(chǎn)權(quán)、使用權(quán)證明材料（租賃合同）及復—4—印件，營業(yè)用房平面圖（注明面積、功能區(qū)分）；（十二）人力社保部門所需的其它材料。第十條 經(jīng)確認具備定點資格并要求開展基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)做好下列準備工作：（一）組織醫(yī)保相關(guān)政策、業(yè)務(wù)的培訓；（二）建立與基本醫(yī)療保險規(guī)定相適應(yīng)的醫(yī)療保險內(nèi)部管理機構(gòu)和工作制度，二級（含）以上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)療保險管理科（室），并配備專職人員管理醫(yī)療保險工作，其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確醫(yī)保管理的責任科（室），并配備熟悉醫(yī)保政策、崗位相對穩(wěn)定的專（兼）職管理人員；（三）按人力社保信息管理機構(gòu)的要求做好信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)改造、聯(lián)網(wǎng)設(shè)備和監(jiān)控設(shè)備的配置，并安排專人負責信息系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)安全運行管理工作；（四）建立獨立的數(shù)據(jù)庫，對基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用材料等醫(yī)保相關(guān)信息實行單獨管理；（五）設(shè)置“醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“醫(yī)療保險意見箱”，公布醫(yī)療保險咨詢和投訴電話，公布常用藥品和醫(yī)療服務(wù)項目價格。納入定點醫(yī)療機構(gòu)范圍后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議約定，向參保人員提供醫(yī)療保險服務(wù)。定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂協(xié)議，解除或終止協(xié)議，須報人力社保部門備案。確有必要對外開展醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)的，須經(jīng)人力社保部門審核批準后，方可開展。定點醫(yī)療機構(gòu)不符合定點資格條件或不按規(guī)定辦理定點資格確認手續(xù)的，—6—由人力社保部門責令其限期整改，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)暫停支付醫(yī)保費用。第十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行《藥品目錄》和《項目目錄》，嚴格控制同類藥品中高價位藥品的比例，對參保人員因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，參保人員目錄外藥品和診療項目費用占總費用的比例應(yīng)控制10%以內(nèi)，超過10%須經(jīng)參保人員或其親屬簽字同意。第二十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對外配處方的管理,參保人員要求到定點零售藥店購藥的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供紙質(zhì)處方并在處方上加蓋外配處方專用章。（三）做好網(wǎng)絡(luò)和信息安全巡查，及時解決醫(yī)保交易信息故障并上報人力社保信息管理機構(gòu)備案；負責做好本單位醫(yī)保交易的信息應(yīng)急預案，以保障醫(yī)保交易的業(yè)務(wù)連續(xù)性。第二十四條 人力社保部門應(yīng)加強內(nèi)部管理，建立報銷支付審核監(jiān)管制度。按《溫州市基本醫(yī)療保險醫(yī)師服務(wù)資格管理辦法》取得基本醫(yī)療保險服務(wù)資格的醫(yī)師（以下簡稱“醫(yī)保醫(yī)師”）可開展基本醫(yī)療保險服務(wù)。對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督檢查時，定點醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)人員應(yīng)積極配合，并如實提供相關(guān)材料。第二十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，由人力社保部門取消其定點資格；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)解除與其簽訂的服務(wù)協(xié)議，并追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險基金：（一）為非定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店提供醫(yī)療保險費用結(jié)算的；（二）允許或縱容冒名就診、掛名住院涉及金額較大的；（三）將基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項目、藥品串換成其他服務(wù)項目、其他藥品、生活用品、保健用品或其他物品的，或故意將非參?！?—人員的醫(yī)療費用或非醫(yī)療保險基金支付范圍的費用列入醫(yī)療保險基金支付的；（四）惡意攻擊醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)，造成系統(tǒng)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；（五）拒不配合人力社保部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、人力社保信息管理機構(gòu)的監(jiān)督檢查，在監(jiān)督檢查過程中拒不提供或故意毀損醫(yī)療文書等資料的；（六）被衛(wèi)生計生行政部門注銷或吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的；（七）嚴重違反藥品和醫(yī)療器械監(jiān)管法規(guī)的；（八）違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定，經(jīng)人力社保部門責令整改而拒不整改或經(jīng)整改仍不符合要求的，或者拒不履行人力社保部門的行政處理決定的；（九）經(jīng)營規(guī)模和基金結(jié)算金額明顯不匹配的；（十）因“非醫(yī)學需要的胎兒性別鑒定”、“非醫(yī)學需要的人工終止妊娠”行為受到行政處罰的；（十一）發(fā)生其他符合取消定點資格的行為。難以協(xié)調(diào)或協(xié)商解決的，可向仲裁機構(gòu)申請仲裁或向人民法院起訴。—10—第四篇：青島市基本醫(yī)療保險社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法青島市基本醫(yī)療保險社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法作者 :發(fā)布時間：2010年05月05日 【大 中 小】青勞社〔2009〕153號各區(qū)（市）勞動和社會保障局、衛(wèi)生局，各有關(guān)單位：現(xiàn)將《青島市基本醫(yī)療保險社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。第四條 市勞動保障行政部門負責市內(nèi)七區(qū)社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)的總體規(guī)劃、審定、監(jiān)督管理等工作。（三）堅持中醫(yī)與西醫(yī)并重原則，在基本醫(yī)療服務(wù)的范圍內(nèi)，鼓勵定點機構(gòu)為廣大參保人員提供簡、便、廉、驗的中醫(yī)藥服務(wù)。第七條經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，并具備以下條件的均可提出定點申請：（一）符合本市區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；（二）符合本市衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標準；（三）業(yè)務(wù)用房使用面積二百平方米以上，結(jié)構(gòu)布局合理。配備護理員、藥劑、檢驗等人員，每床至少配備零點四名護理人員，護士與護理員之比1：2，至少具備一名主管護師以上職稱的護士；（五）應(yīng)設(shè)有全科診室、健康教育室、檢驗室、B超室、心電圖室、藥房、治療室、觀察室、信息管理室、消毒間等必要的業(yè)務(wù)用房。第三章 社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)審核確定程序第十條 符合申請條件的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，可根據(jù)市勞動保障行政部門公開發(fā)布的相關(guān)要求，攜帶下列材料向市勞動保障行政部門提出申請：（一）《青島市基本醫(yī)療保險社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)資格申請書》（由市勞動保障行政部門統(tǒng)一編制，通過“青島勞動保障網(wǎng)”下載）；（二）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復印件，承擔老年醫(yī)療護理的應(yīng)提供民政部門頒發(fā)的《養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)執(zhí)業(yè)證》原件及復印件；（三）《收費許可證》副本及復印件；（四）醫(yī)務(wù)人員資格證書、執(zhí)業(yè)證書原件及復印件；（五）醫(yī)療儀器設(shè)備清單；（六）上醫(yī)療機構(gòu)基本情況以及醫(yī)療服務(wù)能力書面說明；（七）醫(yī)療服務(wù)場所產(chǎn)權(quán)或租賃合同原件及復印件；（八）市勞動保障行政部門根據(jù)具體情況要求提供的其他材料。第十三條對綜合評定合格的單位在青島勞動保障網(wǎng)公示十個工作日，公示合格者頒發(fā)《青島市基本醫(yī)療保險社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書》和標牌，并通過市勞動保障網(wǎng)或其他媒體向社會公布。第十五條 因違反醫(yī)療保險規(guī)定等原因被暫停定點資格的，如需恢復定點資格，應(yīng)當在暫停期滿前十五個工作日內(nèi)向市勞動保障部門提交恢復資格申請書、違規(guī)整改情況報告以及改進措施報告。經(jīng)確認后，符合定點要求的，繼續(xù)保留其定點資格；定點醫(yī)療機構(gòu)逾期未辦理變更手續(xù)的，市勞動保障部門自發(fā)現(xiàn)之日起停止醫(yī)療費用結(jié)算，解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。在有效期期滿前兩個月內(nèi)，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向市勞動保障行政部門重新提出定點申請。市勞動保障行政部門負責將社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)的基本信息及醫(yī)療保險服務(wù)誠信情況等記錄入庫，以備核查和評價。第五章 行政處理第二十二條醫(yī)保社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，有下列情形之一的，由市勞動保障行政部門分別依法給予追回違規(guī)金額、罰款、通報批評、限期整改、取消協(xié)議、取消科室及相關(guān)人員的醫(yī)療保險服務(wù)資格、暫停社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)定點資格等處理：（一）連續(xù)三個月不承接或不能承接醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的；（二）將承擔醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的科(診)室出租或?qū)ν獬邪模唬ㄈ閰⒈Ｈ颂峁┡c所患疾病無關(guān)的檢查、治療和用藥服務(wù)的；（四）將非參保對象的醫(yī)療費或非基本醫(yī)療保險支付范圍的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍和不按規(guī)定結(jié)算費用的；（五）違反基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定，不按規(guī)定限量開藥，搭車開藥，串換藥品的；（六）未嚴格執(zhí)行藥品進銷存管理制度，藥品及財務(wù)帳目管理混亂，藥品、醫(yī)療耗材的進、銷、存與醫(yī)療保險上傳數(shù)據(jù)明顯不符的；在藥房或藥庫內(nèi)發(fā)現(xiàn)假冒、偽劣、過期、失效藥品的；（七）違反物價政策及標準，分解項目、超標準、虛假、轉(zhuǎn)嫁、串換等不按物價部門規(guī)定收費標準收費的；（八）采用掛名治療、病歷內(nèi)容與實際情況不相符等方式，套取醫(yī)保資金的，以及無故拒收病人、推諉病號的；（九）拒絕、阻撓、不配合醫(yī)療保險監(jiān)督稽核工作，拒不提供監(jiān)督稽核所需的相關(guān)材料的；（十）未按照勞動保障部門要求進行信息網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)、信息系統(tǒng)對接、信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)投入以及其他情況的；（十一）其他違反基本醫(yī)療保險管理制度和規(guī)定的行為。第二十五條本辦法具體執(zhí)行中的問題，由市勞動和社會保障局負責解釋。第三條、各級人力資源和社會保障行政部門負責本地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)的申請、資格審核、評定和審批工作。2第九條、醫(yī)療機構(gòu)申請定點，須填寫《定點醫(yī)療機構(gòu)申請書》，連同提供的材料一并報送人力資源和社會保障行政部門。第十一條、人力資源和社會保障部門根據(jù)本辦法規(guī)定的資格條件，在現(xiàn)場檢查后，經(jīng)相關(guān)會議研究后并在人力資源和社會保障網(wǎng)上公示無異議的，辦理審批手續(xù)。第十二條、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，統(tǒng)一頒發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)標牌，并向社會公布，供參保人員選擇購藥。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個月通知對方和有關(guān)參保人，并報人力資源和社會保障行政部門備案。（二）在本單位顯著位置懸掛《阿拉善盟城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)》標牌，并妥善管理，不得轉(zhuǎn)讓或損壞；對優(yōu)質(zhì)服務(wù)便民措施、常用藥品及收費項目價格進行公示，為就醫(yī)人員提供清潔舒適的就醫(yī)環(huán)境。（六）在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)認真核驗就診人員的病歷、醫(yī)療保險證及社會保障卡（以下統(tǒng)稱“證、卡”），6（十三）將基本醫(yī)療保險支付范圍的診療項目和服務(wù)設(shè)施串換成其他診療項目和服務(wù)設(shè)施，采用不正當手段劃卡結(jié)付的；（十四）將基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健用品，采用不正當手段劃卡結(jié)付的；（十五）惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，造成網(wǎng)絡(luò)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；（十六）內(nèi)被醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通報處理2次以上的；（十七）定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)被撤銷、關(guān)閉等情形的；（十八）受到社會保障行政部門責令限期整改處理，整改期滿仍不合格的；（十九）被衛(wèi)生行政管理部門吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》以及被工商部門吊銷營業(yè)執(zhí)照的；（二十）嚴重違反醫(yī)療保險有關(guān)法規(guī)政策的其他行為。第二十條、定點醫(yī)療機構(gòu)標牌由人力資源和社會保障行政部門委托醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一制作、管理頒發(fā)。第二十二條、各旗區(qū)確定的定點醫(yī)療機構(gòu)，須報盟人力資源和社會保障行政部門備案。第六章 附 則第二十四條、本辦法由盟人力資源和社會保障局負責解釋。第二十一條、建立定點醫(yī)療機構(gòu)考核機制。第十九條、定點醫(yī)療機構(gòu)名稱、法定代表人或企業(yè)負責人、經(jīng)營范圍等發(fā)生變化，應(yīng)當在衛(wèi)生