【正文】 療技術(shù)管理—醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)四、臨床路徑與單病種管理組織體系：臨床路徑管理委員會(huì)、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、科室臨床路徑實(shí)施小組，明確各自職責(zé)。職能部門(mén)、臨床、醫(yī)技、藥劑科負(fù)責(zé)人履行管理職能時(shí)，記錄實(shí)施中存在的問(wèn)題及缺陷、分析、總結(jié)，改進(jìn)意見(jiàn)和措施。②對(duì)療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的分析評(píng)估。五、住院診療管理（科室）第五篇：心內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案心內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者 病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理?？己朔椒案倪M(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及濟(jì)南市中心醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。檢查標(biāo)準(zhǔn)7：開(kāi)展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理。急性心肌梗死、心力衰竭是必須實(shí)行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。由科室、職能部門(mén)檢查落實(shí)情況，反饋、改進(jìn)。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理?？己朔椒ǎ海?）檢查首診負(fù)責(zé)制度和科間會(huì)診制度，檢查落實(shí)情況以抽查門(mén)診病歷為主。改進(jìn)措施：（1）落實(shí)門(mén)診首診負(fù)責(zé)制、門(mén)診疑難病會(huì)診制，提高門(mén)診確診率?？己朔椒ǎ海?）查看門(mén)診質(zhì)控組織。（2）完善落實(shí)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。考核方法：查看《門(mén)診就診病人緊急情況處理預(yù)案》及調(diào)度備案。（2）患者對(duì)醫(yī)師、護(hù)士、藥房、檢驗(yàn)、放射工作人員服務(wù)滿意度≥90％。（四）介入診療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：嚴(yán)格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，依法取得相應(yīng)資質(zhì)。考核方法與改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)介入科能力建設(shè)，醫(yī)護(hù)人員上崗前必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，做到專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。考核方法：查看醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核檔案；質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄。（4）建立臨床隨訪制度，并做好詳細(xì)記錄。（3）充分尊重患者的知情權(quán)，認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前談話，講明介入手術(shù)的必要性、預(yù)期達(dá)到的目的，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)和所需費(fèi)用。改進(jìn)措施：（1）嚴(yán)格遵循《冠狀動(dòng)脈介入治療指南》的要求，在適應(yīng)癥和禁忌癥的討論中要尊重患者本人的意愿和選擇，認(rèn)真執(zhí)行各類(lèi)疾病的介入治療指南。（2）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，建立員工教育和培訓(xùn)檔案，定期考核，熟練掌握，正確使用。每月固定一組手術(shù)人員，確定通知順序流程、值班原則、聯(lián)系電話，建立了綠色通道，具備24小時(shí)診療服務(wù)。（2）在取得相關(guān)資質(zhì)下開(kāi)展介入治療工作。（2）拓寬門(mén)診服務(wù)功能，以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)移到以健康為主導(dǎo)，從單個(gè)病人轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)移到眾多學(xué)科和全社會(huì)參與。檢查標(biāo)準(zhǔn)4:開(kāi)展多種形式的門(mén)診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。建立門(mén)診行政查房制度，通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（3）門(mén)診質(zhì)控組織的活動(dòng)記錄。（3）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門(mén)診確診能力。（3）查看普通門(mén)診、專(zhuān)科門(mén)診、專(zhuān)家門(mén)診排班表。（三）心內(nèi)科門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1: 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診制度。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，1患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)同意書(shū)等，手術(shù)前查對(duì)無(wú)誤。考核方法及改進(jìn)措施：制定心內(nèi)科的手術(shù)分級(jí)管理制度，并對(duì)臨床醫(yī)師的手術(shù)實(shí)行分級(jí)管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各臨床科室所開(kāi)展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評(píng)價(jià)機(jī)制?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各專(zhuān)業(yè)制定本專(zhuān)業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門(mén)不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。④每季度對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。統(tǒng)計(jì)：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用。有多部門(mén)及科室間協(xié)調(diào)機(jī)制，指定部門(mén)負(fù)責(zé)上述工作。②統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)項(xiàng)目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理；D各類(lèi)手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；E麻醉；F醫(yī)院感染管理；G病歷質(zhì)量；H 急危重癥管理；I 醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛；J 患者滿意度等。院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員的培訓(xùn)與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具，用12種臨床近期事實(shí)說(shuō)明，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤、評(píng)價(jià)、體現(xiàn)成效。⑤醫(yī)院及科室實(shí)施“患者安全目標(biāo)”推動(dòng)患者安全管理。“三基”培訓(xùn)與考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%合格率≥95%報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與缺陷 ①醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案（包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析處理和監(jiān)控等）。（定期修訂