事故調(diào)查報告(文件)
【正文】 林樂偉憑經(jīng)驗進(jìn)行操作，從事故發(fā)生的情況看，他對氯化反應(yīng)釜的危險性不夠重視，存在著僥幸心理。老車間設(shè)備老化情況比較普遍，存在安全隱患，這是安全檢查的重點?，F(xiàn)階段定期檢查老車間所有設(shè)備，及時維修和更換損壞設(shè)備，落實安全操作規(guī)程。出事原因待查。會議記錄參見附錄一。操作員一般會關(guān)掉樓頂配電間內(nèi)的配電板（見附錄二的啟動電路圖）。這表明，起火原因很可能來自外部，而不是由內(nèi)部的電路設(shè)備和電線引起。因而我們認(rèn)為，此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。此外，我們還認(rèn)為，通向樓頂?shù)耐ǖ缿?yīng)設(shè)有閉路電視機(jī)進(jìn)行監(jiān)視。項目部或公司負(fù)責(zé)人在接到重傷、死亡以上事故時，應(yīng)立即報主管部門和其他相關(guān)職能部門。凡由上級機(jī)關(guān)插手的事故，公司按要求盡最大努力積極協(xié)助調(diào)查。召開事故分析會，確定事故處理的意見防范措施的建議。并將整個事故處理情況寫出書面材料，向有關(guān)部門報告。必須要辦理工傷審批手續(xù)的，由公司負(fù)責(zé)辦理。調(diào)整充實后的國務(wù)院事故調(diào)查組由有關(guān)部門單位和地方的負(fù)責(zé)人組成，聘請了鐵路運(yùn)輸、電力、電氣、自動化、通信、信號、安全管理、建筑等領(lǐng)域?qū)＜?，邀請了最高人民檢察院派員參加。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，致使其上道使用。會議同意事故調(diào)查組給予鐵道部、通信信號集團(tuán)公司、通信信號研究設(shè)計院、上海鐵路局等單位54名責(zé)任人員黨紀(jì)政紀(jì)處分的處理意見。對于相關(guān)責(zé)任人員是否涉嫌犯罪問題，司法機(jī)關(guān)正在依法獨立開展調(diào)查。第五篇：事故調(diào)查報告事故報告一、事故經(jīng)過：2020 年 7 月 20 日夜班，北車間 21 點 20 分時，北車間 8 號釜平臺上高位罐，由邵兵兵操作往高位罐內(nèi)抽入 430kgY301（甲苯），由于在抽料過程中，邵兵兵發(fā)現(xiàn)真空度低，隨后通知張運(yùn)龍（張龍）上來查看，張運(yùn)龍（張龍）得到邵兵兵反映情況后，隨即開始檢查真空管道及真空閥門，發(fā)現(xiàn)真空閥門正常開啟，真空管道未發(fā)現(xiàn)有連接錯誤，后隨即檢查 8 號釜平臺上高位罐，發(fā)現(xiàn)高位罐底閥放料管漏真空，便問邵兵兵底閥是否關(guān)閉，邵兵兵回答已經(jīng)關(guān)閉，張運(yùn)龍(張龍)隨即用手去關(guān)閉閥門，未見閥門有動，而底閥放料管仍然有漏真空現(xiàn)象；便從 7 號反應(yīng)釜處找了個皮塞，塞于底閥管道處，開始往高位罐抽料 Y301（甲苯），由于張運(yùn)龍(張龍)在平臺下過磅不仔細(xì)，導(dǎo)致多抽入 30kgY301（甲苯）后，隨即通知邵兵兵，用抽料管連接底閥出料口放回桶內(nèi) 30kgY301（甲苯）。二、事故分析：由于張運(yùn)龍（張龍）作為一名老員工，未盡到老員工的責(zé)任，復(fù)查時，沒有做到仔細(xì)檢查，導(dǎo)致此次事故發(fā)生，負(fù)主要責(zé)任！三、物料損失：此次事故造成物料損失 Y301（甲苯）約 10 余公斤。邵兵兵在連接管道時，拔出高位罐底閥放料管皮塞時，（此時該高位罐處于無真空狀態(tài)）高位罐內(nèi) Y301（甲苯）瞬間由底閥放料口噴出，導(dǎo)致 Y301（甲苯）濺到邵兵兵臉部，有少量濺入眼內(nèi)，身上，隨后邵兵兵喊張運(yùn)龍（張龍）說眼睛看不到了，張運(yùn)龍（張龍）背起邵兵兵到自來水處開始用大量清水沖洗。會議決定，責(zé)成國務(wù)院國資委對通信信號集團(tuán)公司、通信信號股份有限公司及下屬通信信號研究設(shè)計院依法進(jìn)行整頓，重新組建通信信號研究設(shè)計院列控所。鐵道部副部長陸東福對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記過處分；給予鐵道部總工程師何華武記過處分；給予鐵道部運(yùn)輸局原副局長兼客運(yùn)專線技術(shù)部主任、現(xiàn)任科技司司長、黨總支書記季學(xué)勝撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予鐵道部運(yùn)輸局原副局長兼基礎(chǔ)部主任、現(xiàn)任廣州鐵路集團(tuán)公司董事長、黨委書記徐嘯明撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予鐵道部科技司原司長、現(xiàn)任安全總監(jiān)兼副總工程師耿志修降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；給予通信信號集團(tuán)公司副總經(jīng)理、黨委常委繆偉忠撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予通信信號研究設(shè)計院董事長、黨委副書記張海豐撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予上海鐵路局原局長、黨委副書記龍京撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予上海鐵路局原黨委書記李嘉撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。上海鐵路局相關(guān)作業(yè)人員安全意識不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認(rèn)真正確地履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。會議指出，“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故發(fā)生后，國務(wù)院隨即成立了事故調(diào)查組，此后又根據(jù)工作需要對事故調(diào)查組進(jìn)行了充實加強(qiáng)，調(diào)整了人員結(jié)構(gòu)，完善了調(diào)查制度。對本公司處理不服的，可向上級有關(guān)部門提出異議和起訴。三、工傷事故處理和結(jié)案歸檔由本公司處理的工傷事故，必須在事故
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