年醫(yī)療質(zhì)控方案(文件)
【正文】 隨叫隨到，自通知時間起，不超過10分鐘，較大手術(shù)必須要有上級醫(yī)師到場，上級醫(yī)師到場時間不超過15分；j重大、致殘、新開展的手術(shù)實行報備審批制度。K手術(shù)開始后，未完成術(shù)前病歷資料的，視為丙級病歷，按丙級病歷進(jìn)行處罰。這份質(zhì)控方案涉及到醫(yī)務(wù)管理的方方面面，也是日常醫(yī)療工作中的具體要求，在日常工作中，只要按照要求落實到位，我們醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量將會得到很大的提升。規(guī)則提前訂好，丑話說在前面，就不存在得罪人。規(guī)則大家商定，不妥之處，可以商榷，但必須執(zhí)行。處罰：a特殊檢查、治療及各種有創(chuàng)操作無同意書的扣8分，同意書內(nèi)容不完整，一處扣1分，簽署意見存在漏洞扣4分，無授權(quán)委托簽名的扣8分；b特殊檢查、治療及各種有創(chuàng)操作記錄未在病程中記錄的，一次扣5分；c選擇或放棄搶救措施無患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書，一次扣8分；d委托書簽署不規(guī)范或缺陷的，一處扣2分。處罰：a術(shù)前無反映第一術(shù)者、麻醉醫(yī)師看過病人的病程記錄，按缺首次上級醫(yī)師查房，一次扣4分，病程記錄內(nèi)容缺術(shù)者、麻醉師看病人的內(nèi)容，一次扣2分；b病情嚴(yán)重或涉及他科的病情未及時組織會診的，一例扣6分；c缺術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論的一次扣6分，用錯文書的一次扣6分，內(nèi)容不完整的一次扣1分；d缺手術(shù)同意書的扣10分，告知內(nèi)容不完整的一條扣2分，患者簽字內(nèi)容不完整、不全面一次扣3分，其他項目缺一項扣1分，涉及醫(yī)患簽字的，按簽字要求再扣分；e缺手術(shù)記錄的一次扣6分，超過24小時書寫的一次扣4分，書寫內(nèi)容不完整，一處扣2分，不是由術(shù)者或第一助手書寫的，發(fā)現(xiàn)一次扣3分，第一助手書寫的，檢查時發(fā)現(xiàn)術(shù)者未簽字的，再扣2分；f缺術(shù)后首次病程記錄的，一次扣4分，檢查時發(fā)現(xiàn)術(shù)后未及時完成的，一次扣2分；g術(shù)后無術(shù)者查房的，缺一次扣4分；h術(shù)前麻醉評估不及時到位，術(shù)后未進(jìn)行訪視，發(fā)現(xiàn)一次各扣4分，麻醉記錄項目填寫不齊全，缺一項扣2分，麻醉醫(yī)師簽名的扣分按依法執(zhí)業(yè)扣分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（書寫者該簽字而未簽字的一處扣2分，簽字不易辨認(rèn)的一處扣1分；無執(zhí)業(yè)資質(zhì)，需要有執(zhí)業(yè)資質(zhì)及時冠簽而未冠簽的，每處扣3分）h擇期手術(shù)，超過上午9時開臺，劃分手術(shù)室和手術(shù)科室責(zé)任，9時以前麻醉沒做好，是手術(shù)室的責(zé)任，麻醉做好了未開始手術(shù)是手術(shù)科室的責(zé)任，每遲到10分鐘扣一分。術(shù)前進(jìn)行評估，病情嚴(yán)重或涉及他科的病情（除本身的外科疾病，涉及心腦肺肝腎等重要臟器的病變）要及時組織會診，確保醫(yī)療安全；b病情較重、中等難度以上或新開展的手術(shù)（二級以上手術(shù)）應(yīng)有術(shù)前討論記錄，一般手術(shù)需要有術(shù)前小結(jié)，內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者姓名、職稱、討論日期、記錄者及上級醫(yī)師簽名；c有手術(shù)同意書和麻醉同意書。簽字及時間完整。處罰：需要會診而未患者的一例扣6分；會診人員不能及時到位的，一次扣2分；會診申請單書寫不規(guī)范的，每處扣1分；會診意見不及時一次扣2分；會診醫(yī)師的資質(zhì)不夠的一次扣2分；會診意見未在病程中記錄的一次扣2分；會診執(zhí)行情況不到位的一次扣2分。申請會診記錄一般項目齊全，有病歷簡介、初步診斷、診療情況、會診理由和目的，申請會診科主治以上職稱醫(yī)師簽名。主治醫(yī)師首次查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄的內(nèi)容，主任醫(yī)師查房記錄與主治醫(yī)師首次查房記錄內(nèi)容不能雷同。主治醫(yī)師查房要求：主治醫(yī)師首次查房在患者入院48小時內(nèi)。主要以重點問題專項整治為抓手，重點整治我院的重點問題1）依
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