【正文】 二級查房（組長查房）系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，系統(tǒng)進行全面評估，檢查醫(yī)囑護囑執(zhí)行情況及治療護理效果；對新患者、重危、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，與醫(yī)生一起確定新方案，聽取醫(yī)師護士反映，傾聽患者的陳述，了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；指導下級護士工作，檢查本組責任護士所管患者的護理記錄，對不符合護理記錄書寫要求的，應予以糾正，對護理記錄和查房記錄必須在當日內(nèi)審閱、修改、簽名等。②責任護士對所管患者實行8小時在班，24小時負責制。③查房人員必須注重維護個人形象，著裝整潔，儀表莊重。⑤查房時，查房負責人(三級查房)站在病床右側(cè)，管床責任護士攜護理記錄等站在查房負責人后面，其他護士按職務、職稱、資歷順序排列站在病床左側(cè)，進出病房時，各級人員必須按順序進出。為患者查體時嚴謹詳細，操作輕巧。2）臨床護理案例教學：由臨床科室的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學活動。重點是護理的基礎(chǔ)知識和理論，根據(jù)實習護生的需要確定查房的內(nèi)容和形式。臨床科室收治疑難病例時，應及時提出申請，由科護士長組織護理會診。由責任護士提出，護士長主持，召集有關(guān)人員參加，并進行總結(jié)。②原則上高級責任護士或副主任護師以上人員具備申請會診和參與會診資質(zhì)，申請會診需要填寫“護理會診單”。⑤會診結(jié)束后，由主持會診的高級責任護士或?qū)？谱o士在“護理會診單”上填寫會診意見，并簽名。3．一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設施處于應急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。6．參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。9．對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應當在搶救結(jié)束后6 h內(nèi)補記，并加以注明。醫(yī)院臨床科室應當結(jié)合實際制定并落實分級護理的規(guī)章制度、護理規(guī)范和工作標準，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。（一）特級護理 1．特級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：1)病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者。5)使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者。2)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。6)實施床旁交接班。2．對二級護理患者的護理要點：1)每2小時巡視患者，觀察患者病情變化； 2)根據(jù)患者病情，測量生命體征；3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4)根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施； 5)提供護理相關(guān)的健康指導。八、護理不良事件報告處理制度護理不良事件的概念及分類見第四章第四節(jié)，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務職業(yè)道德規(guī)范。，及時據(jù)實登記。由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果及本人對不良事件的認識和建議。，組織科內(nèi)討論，分析管理制度、工作流程及層級管理等方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案，填寫《護理不良事件調(diào)查處理表》。、II級不良事件要組織護理質(zhì)量管理委員會調(diào)查，對事件進行討論找出工作流程或質(zhì)量管理體系中的問題，以便有針對性地針對制定防范措施。向患者說明病情和醫(yī)療措施等。不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意?；颊咴诓∏椴环€(wěn)定的情況下堅持外出時，應告知患者外出后可能造成的后果及注意事項，使患者理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)。1護士操作過程中要耐心、細心、誠心地對待患者，熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作給患者帶來的不適及痛苦。1各?？埔鶕?jù)本?？撇僮鞯奶攸c，制定具?？铺厣母嬷贫群椭橥鈺?。（3）護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間是病情觀察、采取的治療護理措施及護理效果的記錄。必要時可以選擇使用“?？谱o理單”或者在“護理記錄單”上體現(xiàn)為防范護理風險而為患者采取的護理評估及護理措施的內(nèi)容。（5）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時應當用雙線畫在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。（7）護理文書應當使用藍墨墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色。（9）護理文書書寫要體現(xiàn)護理行為的科學性、規(guī)范性，要體現(xiàn)護理專業(yè)自身護理專業(yè)自身的特點，專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平；重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理全過程及治療護理效果。（11）調(diào)整護理文書書寫的場所和方式。（13）因搶救急重患者未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記。(3)抽查醫(yī)囑、病歷及護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指導實踐，不斷提高醫(yī)療水平。(2)對所主管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定。(6)對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。(10)注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。(4)向?qū)嵙曖t(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點。1入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫(yī)師組織疑難病例討論，提出診療意見。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項以及護理要求等。已進行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進行，但一般不超過二周。(2)診斷是否正確。七、危重病人搶救制度1危重病人的搶救工作應由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應由科主任或院領(lǐng)導組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。4各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。八、會診制度凡疑難病例，均應及時申請相關(guān)科室會診。2科間會診(1)門診會診根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。如有困難不能解決，應請本科上級醫(yī)師協(xié)同處理。如遇疑難問題或病情復雜時，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療方案并提出具體意見?；蛘咧苯与娫捦ㄖ脱?。一般應提前1－2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務辦。由科主任提出申請，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請，包括簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求等情況，科主任簽字送醫(yī)務辦，經(jīng)醫(yī)務辦同意后報主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長批準。需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務辦批準，持介紹信前往會診。外院邀請本院會診時，同樣必須提供單位(醫(yī)務辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務辦同意，醫(yī)務辦根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，將選派學有專長、臨床經(jīng)驗豐富的專家前往會診，專家會診時要耐心聽取病情匯報，認真細致地檢查病人，科學地、實事求是地提出診療意見，圓滿完成會診任務并報醫(yī)務辦。2切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的各項準備工作。九、查對制度1臨床科室（1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（3）凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。(4)檢驗后，查對目的、結(jié)果。(3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（3）發(fā)報告時，查對科別、病房。（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。10特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）（1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。醫(yī)師應簽全名。4書寫時力求詳盡、準確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應即刻檢查書寫。7病人入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。病程記錄由住院醫(yī)師負責記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應審查修改并簽字。診斷、手術(shù)應按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。（3）發(fā)報告時查對科別、病房。（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。7放射科(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。6病理科(1)收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。(2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)和質(zhì)量。（2）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。2手術(shù)室（1）接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。主持人要綜合分析會診意見，進行小結(jié)，提出具體診療方案。(7)會診時應注意的問題。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。會診由科主任、醫(yī)務辦主任或醫(yī)療副院長主持。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務辦參加，必要時主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長參加，由主治醫(yī)師報告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。會診時，申請醫(yī)師必須全程陪同，配合會診及搶救工作。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。被邀請科室會診醫(yī)師會診時，會診病人的主管經(jīng)治醫(yī)師應全程陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫(yī)師的尊重。(2)病房會診院內(nèi)科間會診申請必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，并堅持同級對同級的原則。1科內(nèi)會診對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務參加，進行會診討論，進一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。6新入院或病情突變的危重病人，應及時電話通知醫(yī)務辦或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務辦，另外一份貼在病歷上。一切搶救工作必須做好記錄，要求準確、清晰、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。(4)從中汲取哪些經(jīng)驗教訓。死亡病例討論必須設專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。一般手術(shù)，也要求進行相應術(shù)前病例討論。五、術(shù)前病例討論制度對重大、疑難或新開展的手術(shù)，必須嚴格進行術(shù)前病例討論。(6)做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。(2)對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。(8)檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。(4)對新入院病人必須進行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。(5)聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。醫(yī)生和護士可以在病房及時記錄患者病情等。護士在那里工作就在那里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時間書寫，護理文書書寫應當體現(xiàn)“適時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后即刻書寫，隨時做隨時記錄，有問題、有處理措施、有病情變化、有治療護理成效要隨時記錄。實習期或試用期護士書寫護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。（6）護理文書書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。不重復記錄。重癥監(jiān)護病房的護士使用危重癥監(jiān)護單進行記錄。臨床護理文書包括醫(yī)囑單、護囑單、護理記錄單、手術(shù)護理單、手術(shù)安全核對單等。1患者使用一次性醫(yī)療用品時（除普通注射器和輸液器外），均應遵循此告知程序。應用保護性約束時，應向患者及家屬說明約束的目的，經(jīng)家屬或患者同意并簽名后方可進行約束，護士應認真做好護理記錄。若患者使用的是方言，應配以適宜的語言翻譯人員，對語言表達不佳者宜使用文字資料與圖示。患者有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療護理信息，也有權(quán)接受和拒絕治療。，發(fā)生護理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴重程度給予相應處理。必要時可進行根本原因分析（RCA），制定改進措施、進行效果追蹤。，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴重程度給予處理。必要時同時上報科主任、護士長，科主任、護士長接報告立即到現(xiàn)場組織搶救，同時報主管部門、主管領(lǐng)導及主管院長。（護理部）建立有效的不良事件上報流程，保證信息上報及時、有效及保密。2．對三級護理患者的護理要點：1)每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； 2)根據(jù)患者病情，測量生命體征；3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 4)提供護理相關(guān)的健康指導。2．對一級護理患者的護理要點：1)每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 2)根據(jù)患者病情，測量生命體征；3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4)根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； 5)提供護理相關(guān)的健康指導。4)根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。7)其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。3)各種復雜或者大手術(shù)后的患者。確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。11．搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。8．及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。4．工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實。④會診結(jié)束時由?？谱o士或臨床科室護士長總結(jié)，對會診過程、結(jié)果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。主持會診人員原則上應具備?？谱o士或副主任護師以上資格，或由被邀請科室護士長指派人員參加。由要求會診科室的責任組長或?qū)？谱o士提出，護士長同