【正文】 善和更新各項委員會活動、會議記錄；加強科室檔案管理，加強檢查督導(dǎo)力度，履行持續(xù)改進措施；緊緊圍繞“以病人為中心”開展各項醫(yī)療工作，醫(yī)療質(zhì)量是根本，患者安全是目的；轉(zhuǎn)變工作作風，強化服務(wù)意識；由經(jīng)驗化管理逐步向科學(xué)化管理轉(zhuǎn)變，由人情管理轉(zhuǎn)向制度管理，由現(xiàn)場督查調(diào)查管理轉(zhuǎn)向不斷加強信息化管理；增強自主創(chuàng)新能力，與時俱進。（一）認真學(xué)習和掌握病歷書寫基本規(guī)范，實施細則，熟練掌握細則總項191條，212小項，10個不得采用，2個立即，1個必須，22個記錄，5個同意書，57個數(shù)字，2個分析。二、加強病案質(zhì)量管理，修訂病歷質(zhì)量標準，改進病歷檢查工作，努力抓好如下工作。（四）不斷改進工作方法，提高質(zhì)量檢查效率，建立院、科、個人三級質(zhì)量保證網(wǎng)絡(luò)，一級抓一級，級級抓落實。對有問題的病歷及時通知相關(guān)科室，做完整改，進行統(tǒng)計上架。（一）職能部門經(jīng)常深入科室檢查病歷質(zhì)量工作，發(fā)現(xiàn)問題及時協(xié)調(diào)解決，確保運行病歷質(zhì)量。（五）醫(yī)院年底專門設(shè)立病歷質(zhì)量獎，對寫的好的科室與人員進行獎勵。（三）護士負責護理記錄的收集。五、病案庫房的防護措施病案管理人員對病案管理要做到防火、防水、防潮、防塵、防蟲、防光、防有害氣體、防不適宜溫度和濕度、防有害微生物。為加強病歷質(zhì)量管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等規(guī)定，現(xiàn)成立醫(yī)院病案管理委會一、醫(yī)院病案管理委員會委員 主 任：張登圣 副主任：梁紅波委 員：昌德周、聞沖林、普發(fā)德、李生如、李文艷、羅金平、何海、李艷、謝碧波、夏顯花、王敏、李明麗、普壹。組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗。三、醫(yī)院病案管理委員會工作制度在主管領(lǐng)導(dǎo)的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展全院病案資料的管理工作，成員由主管領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)職能部門領(lǐng)導(dǎo)、各科室負責人及有關(guān)人員組成。四、醫(yī)院病案管理委員會工作計劃規(guī)范醫(yī)院病歷質(zhì)量管理工作首先要求建立建全醫(yī)院病案質(zhì)量管理制度并由分管領(lǐng)導(dǎo)安排相關(guān)人員負責落實，使該項工作常態(tài)化，要求各科室每月對出院病案進行質(zhì)控自查、登記、形成報告表，院質(zhì)控小組每月對現(xiàn)住院病歷、歸檔病案進行抽查并向科室以書面形式反饋、每季在醫(yī)療質(zhì)量分析會上對病案質(zhì)量檢查情況進行分析，提出整改措施加強病案規(guī)范書寫培訓(xùn)培訓(xùn)可從兩個方面著手：一是院內(nèi)培訓(xùn)，以科室為單位經(jīng)常進行學(xué)習討論，在平時的工作中對照《住院病歷質(zhì)量評價標準》客觀、真實、準確、及時、完整地書寫病案，在實踐中不斷提高病歷書寫質(zhì)量。②病案質(zhì)量（歸檔病案、現(xiàn)住院病歷）并對相關(guān)情況分析反饋。組織監(jiān)督各種形式的病案書寫檢查，負責處理病案工作中的各種爭議。負責審查全院增添的疾病和手術(shù)名稱，修正舊名稱，并做好各項數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、上報工作，負責臨床科室收回已批改的病案，并及時歸檔。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《四川省病歷質(zhì)量評分標準》等有關(guān)規(guī)定，職能部門經(jīng)常性進行督查，記錄與改進措施及臨床持續(xù)性改進有相關(guān)記錄。日常病歷質(zhì)量監(jiān)控、評價，甲級病案率≥90%，無丙級病歷。但用ICD—10進行疾病診斷分類、ICD—9—CM進行手術(shù)分類還不準確，終末醫(yī)療質(zhì)量元控制指標受專業(yè)限制有缺項。病案管理人員的素質(zhì)和專業(yè)水平會直接影響至病案管理工作，因此做好病案管理工作，必須建立一支高水平、高素質(zhì)的病案管理人員隊伍。二、嚴格執(zhí)行病案（歷）回收、借閱、和歸檔制度，保障病歷安全管理。三、加強打印病歷質(zhì)量監(jiān)控，保障病歷質(zhì)量，防范醫(yī)療風險。更快引進電子病歷質(zhì)量監(jiān)控軟件，實行電子病歷。監(jiān)督檢查各臨床科室病歷自控、科控工作的落實情況，定期組織召開病歷質(zhì)控會議，確保各科室每一位醫(yī)護人員認識到日常工作病歷質(zhì)量存在的問題，逐步提高病歷質(zhì)量，降低醫(yī)療風險。確保病歷合格率100%，甲級病歷率不低于95%。根據(jù)目前打印病歷實施過程中的薄弱環(huán)節(jié)，制定相應(yīng)的監(jiān)管措施，同時，不斷完善打印病歷模板，使打印病歷管理更規(guī)范。每天堅持核對已回收病歷與病房日志，按月、季、年排查出院病歷未歸檔情況，清查、催還借出未歸還病案，到臨床科室查詢未歸病歷下落，向上級書面報告病案歸檔及管理情況，做到病案無泄密、無丟失、及時歸檔上架。同時，在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上，完善科室制度建設(shè)，明確崗位職責，使病案管理各項工作有效落實。醫(yī)院病案管理委員會將繼續(xù)加大病歷質(zhì)量管理力度，不斷提高本院病歷質(zhì)量，現(xiàn)制定計劃如下：一、加強病案管理人才培養(yǎng)、制度建設(shè)，完善崗位職責，提高病案管理人員整體素質(zhì)，使病案室管理規(guī)范化。每月有對運行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，建立病歷質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度。每月有環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控（運行病歷）和終末質(zhì)量監(jiān)控（歸檔病歷），建立有病歷質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度。每月有病歷質(zhì)量統(tǒng)計報表和缺陷原因分析報表。各科室護士長：負責檢查病案中的各種護理質(zhì)量。病案管理委員會成員分工主任委員：負責審核、制定醫(yī)院病案管理工作的總體規(guī)劃，并每季度召開一次會議，處理病案管理中的各種問題。加強病案質(zhì)量檢查 每季一次工作例會，分析工作開展及各自的病案質(zhì)量管理情況。制訂本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的式樣，并監(jiān)督實施。在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進相互間的密切協(xié)作，促進病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科室對病案管理工作的意見和建議。同時，病歷質(zhì)量是具有法律效力的醫(yī)療文件，是解決醫(yī)療糾紛，醫(yī)療事故，傷害案件定性的重要舉證材料，也是醫(yī)療保險的理賠證據(jù)。（五）病案人員要做好收集、整理、加工、分類、統(tǒng)計、裝訂等病案信息。監(jiān)督、督促病案管理工作。（三）性質(zhì)嚴重的或帶有傾向性的問題要開質(zhì)量委員會研究解決辦法。（九）發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，患方提出封存病歷時，院方要有專人負責，醫(yī)患雙方完善相關(guān)手續(xù)進行封存。（六）加強臨床科室病歷管理工作，科主任是第一責任人，要對住院各級醫(yī)