【正文】 白低于30g／L，需輸注血漿、人體白蛋白及營(yíng)養(yǎng)支持。輸血和補(bǔ)液：擬行大、中手術(shù)前，遵醫(yī)囑做好血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)，備好紅細(xì)胞或血漿。手術(shù)區(qū)皮膚的準(zhǔn)備：⑴術(shù)前一日洗頭、理發(fā)、剪指(趾)甲（去除指甲油）、沐浴及更換清潔衣褲。③會(huì)陰及肛周手術(shù)：上自髂前上棘，下至大腿上1／3，包括會(huì)陰及臀部，剃除陰毛。⑷術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑注射術(shù)前用藥。⑻與手術(shù)室接診人員仔細(xì)核對(duì)病人、手術(shù)部位及名稱(chēng)等，做好交接。㈢心理社會(huì)狀況：評(píng)估術(shù)后病人及家屬對(duì)手術(shù)刀認(rèn)識(shí)和看法，了解病人術(shù)后的心理感受，進(jìn)一步評(píng)估有無(wú)引起術(shù)后心理變化的原因。對(duì)大手術(shù)、全麻及危重病人，必須密切觀(guān)察，每1530分鐘測(cè)量一次脈搏、呼吸、血壓及瞳孔、神志，直至病情穩(wěn)定，隨后可改為每小時(shí)測(cè)量1次或遵醫(yī)囑定時(shí)測(cè)量，并做好記錄。必要時(shí)遵醫(yī)囑輸血漿、紅細(xì)胞等，以維持有效循環(huán)血量。原則上，大部分病人術(shù)后2448小時(shí)內(nèi)可試行下床活動(dòng)。保持引流通暢，若引流液粘稠，可通過(guò)負(fù)壓吸引防止堵塞；術(shù)后經(jīng)常檢查引流管有無(wú)扭曲、壓迫或堵塞。保持切口敷料清潔干燥并注意觀(guān)察術(shù)后切口包扎是否限制胸、腹部呼吸運(yùn)動(dòng)。⑴評(píng)估和了解疼痛的程度；⑵觀(guān)察病人疼痛的時(shí)間、部位、性質(zhì)和規(guī)律；⑶鼓勵(lì)病人表達(dá)疼痛的感受，簡(jiǎn)單解釋切口疼痛的規(guī)律；⑷遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止痛藥；⑸大手術(shù)后12日內(nèi)，可持續(xù)使用病人自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行止痛。但若術(shù)后3—6天仍持續(xù)發(fā)熱，則提示存在感染或其他不良反應(yīng)，手術(shù)切口和肺部感染是常見(jiàn)原因。腹部手術(shù)后病人出現(xiàn)頻繁嘔吐，應(yīng)警惕急性胃擴(kuò)張或腸梗阻。尿潴留：⑴穩(wěn)定病人情緒，采用誘導(dǎo)排尿法，如變換體位、下腹部熱敷或聽(tīng)流水聲等。㈢術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理出血：⑴嚴(yán)密觀(guān)察病人生命體征、手術(shù)切口、若切口敷料被血液滲濕，可懷疑為手術(shù)切口出血，應(yīng)打開(kāi)敷料檢查切口以明確出血狀況和原因；⑵注意觀(guān)察引流液的性狀、量和顏色變化；⑶未放置引流管者，可通過(guò)密切的臨床觀(guān)察，評(píng)估有無(wú)低血容量性休克的早期表現(xiàn)，如煩躁、心率增快（常常先于血壓下降）、尿量少、中心靜脈壓低于5cmH2O等，特別是在輸入足夠的液體和血液后，休克征象仍未改善或加重，或好轉(zhuǎn)后又惡化，都提示術(shù)后出血；⑷腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)出血，早期臨床表現(xiàn)不明顯，只有通過(guò)密切的觀(guān)察，必要時(shí)行腹腔穿刺，才能明確診斷；⑸少量出血時(shí)，一般經(jīng)更換切口敷料、加壓包扎或全身使用止血?jiǎng)┘纯芍寡怀鲅看髸r(shí)，應(yīng)加快輸液速度，遵醫(yī)囑輸血或血漿，做好再次手術(shù)止血準(zhǔn)備。肺部感染：⑴保持病室適宜溫度（1822℃）、濕度（50%60%），維持每日液體攝入量在20003000ml；⑵術(shù)后臥床期間鼓勵(lì)病人每小時(shí)重復(fù)做深呼吸510次，協(xié)助其翻身、扣背，促進(jìn)氣道內(nèi)分泌物排出；⑶教會(huì)病人保護(hù)切口和進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰方法；⑷協(xié)助病人取粘稠者予霧化吸入；⑹遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及祛痰藥物。壓瘡：⑴積極采取預(yù)防措施：定時(shí)翻身，每2小時(shí)翻身1次；對(duì)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的病人使用減壓貼或氣墊床；保持病人皮膚及床單清潔干燥，使用便盆時(shí)協(xié)助病人抬高臀部；協(xié)助并鼓勵(lì)病人堅(jiān)持每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)早期下床；增加營(yíng)養(yǎng)；⑵去除致病原因；⑶小水皰未破裂可自行吸收；大水皰在無(wú)菌操作下用注射器抽出皰內(nèi)液體，再用無(wú)菌敷料包扎；⑷淺度潰瘍用透氣性好的保濕敷料覆蓋；壞死潰瘍者，清潔創(chuàng)面、去除壞死組織、保持引流通暢。㈤健康教育休息與活動(dòng)：保證充足的睡眠，活動(dòng)量從小到大，一般出院后24周可從事一般性工作和活動(dòng)。切口處理：切口拆線(xiàn)后用無(wú)菌紗布覆蓋12日，以保護(hù)局部皮膚。第四篇：肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)(2015 版)肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)（2015 版）前言加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，以達(dá)到快速康復(fù)為目的。肝膽胰手術(shù)較復(fù)雜、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，近年提倡并應(yīng)用的精準(zhǔn)、微創(chuàng)、損傷控制的現(xiàn)代外科理念為 ERAS 的施行奠定了基礎(chǔ)。本共識(shí)依據(jù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)和推薦強(qiáng)度等級(jí)按照 GRADE 系統(tǒng)（表 1）。（4）告知患者隨訪(fǎng)時(shí)間安排和再入院途徑。同時(shí)針對(duì)胰十二指腸手術(shù)的回顧性研究結(jié)果表明，腸道準(zhǔn)備并不能使患者獲益。一項(xiàng)納入了 22 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的 Meta 分析結(jié)果表明，術(shù)前 2 h 進(jìn)流質(zhì)食物并未增加并發(fā)癥發(fā)生率。故術(shù)前應(yīng)對(duì)所有患者進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。許多患者蛋白需求增加量可通過(guò)日常飲食或其他方式補(bǔ)充。推薦意見(jiàn) 4 ：術(shù)前應(yīng)對(duì)所有患者進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，針對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 ≥ 3 分的患者可行營(yíng)養(yǎng)支持治療，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療（證據(jù)等級(jí)：低；推薦等級(jí)：一般性推薦）。認(rèn)為其可降低手術(shù)部位感染發(fā)生率?？傮w來(lái)說(shuō)，預(yù)防性使用的抗菌藥物應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌。因此，術(shù)中應(yīng)積極避免低體溫發(fā)生，保持體溫 ≥ 36 ℃。、避免瘺繼發(fā)感染有益，無(wú)高級(jí)別證據(jù)支持肝膽胰外科術(shù)后常規(guī)放置引流管。推薦意見(jiàn) 9 ：肝膽外科手術(shù)酌情放置手術(shù)區(qū)引流管，胰腺手術(shù)常需放置引流管（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛是 ERAS 的重要環(huán)節(jié)，而「手術(shù)無(wú)痛」被視作 ERAS 的終極目標(biāo)之一。近年來(lái)，聯(lián)合應(yīng)用阿片類(lèi)與非阿片類(lèi)藥物使不良反應(yīng)減少。有隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，局部切口浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合 PCA 比硬膜外阻滯麻醉更能縮短患者術(shù)后住院時(shí)間。因此，通過(guò)藥物調(diào)控降低機(jī)體炎癥性反應(yīng)，可降低并發(fā)癥和器官功能失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。烏司他丁注射液作為廣譜水解酶抑制劑，能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素 6 等，達(dá)到減輕炎癥反應(yīng)的效果；同時(shí)能夠增加肝細(xì)胞溶酶體膜穩(wěn)定性，防止肝臟脂質(zhì)過(guò)氧化，減輕肝臟缺血再灌注損傷，目前已被推薦用于肝切除術(shù)圍術(shù)期管理，可有效發(fā)揮對(duì)抗過(guò)度炎癥反應(yīng)、保護(hù)肝臟及全身其他器官的作用。預(yù)防性抗血栓形成措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防。對(duì)于接受硬膜外麻醉患者，為減少硬膜外血腫形成，硬膜外導(dǎo)管留置時(shí)間和去除時(shí)間應(yīng)與 LMWH 使用錯(cuò)開(kāi) 12 h。具備女性、不吸煙、暈車(chē)中 2 個(gè)因素的患者，可在麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用地塞米松，或手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用 5羥色胺受體拮抗劑；同時(shí)具備 3 個(gè)因素的患者，采用全身麻醉并使用異丙酚，手術(shù)開(kāi)始時(shí)應(yīng)用地塞米松，或手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用 5羥色胺受體拮抗劑。有研究結(jié)果顯示，GDFT 比傳統(tǒng)補(bǔ)液方式更有效，降低了并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。包括胃管、導(dǎo)尿管和手術(shù)區(qū)引流管。此外，多項(xiàng)研究結(jié)果表明：無(wú)論是肝臟還是胰腺手術(shù)中，合理的早期拔除腹腔引流管能使患者獲益。肝膽胰外科手術(shù)常對(duì)患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療也尤為重要。嚼口香糖等也可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。早期活動(dòng)促進(jìn)肌肉骨骼系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，可預(yù)防肺部感染、褥瘡和深靜脈血栓形成，同時(shí)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。推薦意見(jiàn) 18：進(jìn)行合理規(guī)劃的早期活動(dòng)，并積極鼓勵(lì)患者達(dá)成目標(biāo)（證據(jù)等級(jí)：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。ERAS 方案的重點(diǎn)在于經(jīng)過(guò)合理的處理措施，患者并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重等級(jí)下降，在此基礎(chǔ)上術(shù)后住院時(shí)間才能安全縮短。注：本文由中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定，發(fā)布于《臨床肝膽病雜志》雜志 2016 年 6 月第 32 卷第 6 期。中華消化外科雜志 2016 年 1 月第 15 卷第 1 期發(fā)表了肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)，文中要點(diǎn)如下。（證據(jù)等級(jí): 低。針對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 ≥ 3 分的患者可行營(yíng)養(yǎng)支持治療，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療（證據(jù)等級(jí)：低；推薦等級(jí)：一般性推薦）。（證據(jù)等級(jí)：極低；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。，預(yù)防性應(yīng)用藥物和（或）機(jī)械性抗血栓治療（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。，并逐漸過(guò)渡到正常飲食（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。必須在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)下對(duì)各種圍術(shù)期處理措施的施行。本文針對(duì)一般肝膽胰手術(shù)情況進(jìn)行參考推薦，在臨床實(shí)踐中可按具體情況施行。肝膽胰外科手術(shù)不僅涉及肝臟、膽道、胰腺 3 大器官，也常涉及胃腸、脾臟、血管等，而且影響消化、循環(huán)、免疫等重要系統(tǒng)功能。并積極鼓勵(lì)患者達(dá)成目標(biāo)（證據(jù)等級(jí)：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。 GDFT，維持患者合適的血容量（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。術(shù)后推薦：、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛方法（證據(jù)等級(jí)：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。 6 h、禁水和清流質(zhì)食物 2 h（證據(jù)等級(jí): 高。術(shù)前推薦：，且宣傳教育應(yīng)貫穿圍術(shù)期的整個(gè)過(guò)程直至患者出院（證據(jù)等級(jí): 低。第五篇：肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)(2015 版)（推薦）加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化處理措施，其目的為快速康復(fù)。不同地區(qū)、不同疾病、不同手術(shù)，甚至不同患者 ERAS 的具體方案并不能一概而論。結(jié)語(yǔ)ERAS 方案的目的是加速患者術(shù)后安全康復(fù)，并非僅追求術(shù)后住院時(shí)間的縮短。因此，進(jìn)行合理規(guī)劃的早期活動(dòng)安全有益。推薦意見(jiàn) 17：術(shù)后使用乳果糖等緩瀉劑，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)（證據(jù)等級(jí)：低；推薦等級(jí)：一般性推薦）。推薦意見(jiàn) 16：拔除胃管當(dāng)天進(jìn)流質(zhì)食物，并逐漸過(guò)渡到正常飲食（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。、早期進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)支持治療都能促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)及全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)提升，這在外科許多領(lǐng)域中都已得到證實(shí)。因此，建議術(shù)后 1～2 d 拔除導(dǎo)尿管。由于大部分患者可早期進(jìn)食，故可以在術(shù)后第 2～4 天停止靜脈補(bǔ)液。既應(yīng)避免因低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足和器官功能損傷，也應(yīng)注意容量負(fù)荷過(guò)多所致的組織水腫和心臟負(fù)荷增加。推薦意見(jiàn) 12：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)防性應(yīng)用藥物和（或）機(jī)械性抗血栓治療（證