【正文】 自律，營造全社會支持推進醫(yī)保工作的良好氛圍和環(huán)境。定點醫(yī)院管理的基本情況我區(qū)目前有三級定點醫(yī)療機構11家，二級定點醫(yī)療機構5家，一級定點醫(yī)療機構22家，聯(lián)網(wǎng)的20家，尚有18家定點醫(yī)療機構沒有聯(lián)網(wǎng)，其中主要是市區(qū)的三級醫(yī)院，下一步我們將大力推進與市區(qū)三級醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)工作。強化醫(yī)療保險管理服務醫(yī)療保險管理服務的關鍵在醫(yī)院如何作為，要管好醫(yī)院,我們主要做了以下幾點工作:,自覺遵守。各定點醫(yī)院配備專兼職醫(yī)保管理人員,確定一名院領導分管醫(yī)保工作,充分發(fā)揮其紐帶和橋梁作用,不斷促進定點醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務和規(guī)范管理。醫(yī)保病人的就醫(yī)情況、治療情況、費用控制情況等都可以通過網(wǎng)絡及時監(jiān)控,增強了動態(tài)管理,、藥品價格等及時在網(wǎng)上公布,讓定點醫(yī)院和參保人員互相監(jiān)督。隨著醫(yī)保的不斷深入,監(jiān)管工作面臨的矛盾更加突出,一方面參保人數(shù)迅猛增加,而醫(yī)保監(jiān)管人員非常有限；另一方面,面對臨床中不斷出現(xiàn)的新病種,面對定點醫(yī)院不斷變換的違規(guī)方式,醫(yī)療審核的難度也越來越大,醫(yī)療費用增長控制起來很難,藥品流通環(huán)節(jié)的層層回扣使藥品價格居高不下,更加重了醫(yī)保部門和病人的負擔,使醫(yī)?；鹈媾R巨大的風險壓力。專項檢查中發(fā)現(xiàn)限制用藥的使用問題較多。這說明醫(yī)院在參保人就醫(yī)管理方面仍有疏漏。《深圳市常見疾病基本診療規(guī)范》規(guī)定，頸椎病和腰椎間盤突出癥，非手術治療法應在門診進行。對此，社保部門將按照協(xié)議書的規(guī)定進行處理。但有醫(yī)院為了控制住院平均費用，將應該記入住院費用的特檢項目，讓患者門診記帳。對這些病例發(fā)生的記賬費用將根據(jù)協(xié)議書予以追回，醫(yī)院還要支付違約金。一患者在一區(qū)屬醫(yī)院剖腹產(chǎn)，醫(yī)院將其費用記入基本醫(yī)療保險，這也損害了該患者的合法權益。而部分定點醫(yī)療機構在使用新格式的處方時，有部分處方?jīng)]有寫“診斷”，有的處方用藥量也超過了《處方管理辦法》的要求。二、“醫(yī)院等級”一欄由醫(yī)院填寫，其他類別的醫(yī)療機構不填寫。六、醫(yī)療機構向省勞動保障行政部門提交本申請書時，要附以下材料：1．執(zhí)業(yè)許可證副本； 2．大型醫(yī)療儀器設備清單；3．上一業(yè)務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等），以及可承擔醫(yī)療保險服務的能力；4．符合醫(yī)療機構評審標準的證明材料；5．藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料； 6．勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。四、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點醫(yī)療機構資格的意向。醫(yī)療收費不合理從檢查病歷反映的情況看，較突出、較普遍的是收費問題：收費項目與病歷醫(yī)囑項目不相符、病歷醫(yī)囑沒有記錄但有收費、病歷醫(yī)囑記錄收費項目的數(shù)量與實際記賬數(shù)量不相符、有收費但病歷中沒有檢查或報告單、重復收費、超物價標準收費、醫(yī)囑已取消的項目仍然收費、提高護理等級收費等。按規(guī)定，未參加生育醫(yī)療保險的參保人分娩的費用應由個人自費，該醫(yī)院將其費用記入基本醫(yī)療保險，屬于違規(guī)。這一病例應該自費。非醫(yī)保支付項目記賬根據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》(深圳市政府第125號令)第三十九條：交通事故、其他責任事故、他人侵害行為造成傷害的、自殺、自傷等，不能享受醫(yī)療保險待遇，即發(fā)生的醫(yī)療費用應全部自費。特別是對于參保人要求住院的，醫(yī)生應該遵循醫(yī)療原則，病情需要才收入院，病情不需要不能收入院，不能將應該門診個人帳戶支付的醫(yī)療費用轉嫁到住院共濟基金支付。將可以門診檢查治療的參保人收入院治療根據(jù)實際檢查情況看，輕病入院情況仍然存在。掛床住院住院期間患者不在醫(yī)院，這種情況在各醫(yī)院普遍存在。醫(yī)保目錄中此藥限內(nèi)分泌主治醫(yī)生以上開處方，用于成人生長激素缺乏替代療法，該患者住院期間用此藥記賬是違反醫(yī)療保險規(guī)定的。然而我們區(qū)的一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一些社區(qū)醫(yī)療機構對醫(yī)保服務明顯滯后,發(fā)展極不平衡，人員不足,資金緊缺,設備落后,醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)都不能順利做到,致使參保人員小病也要到二、三級醫(yī)院就醫(yī),也變相的增加了醫(yī)保費用的支出。在管理方面,醫(yī)保部門與各定點醫(yī)院只是合作關系,沒有隸屬關系,合不合作,主動權在醫(yī)院。四是建好醫(yī)保網(wǎng)絡平臺。圍繞“誠信醫(yī)療,優(yōu)質(zhì)服務”等方面的要求,督促醫(yī)院加強醫(yī)保服務與管理,兼顧醫(yī)?；既降睦?。改進費用結算方式，大力推進聯(lián)網(wǎng)刷卡結算，簡化就醫(yī)報銷程序，方便參保人員。從浦口的醫(yī)療保險制度運行八年來的情況看，醫(yī)保部門和醫(yī)療機構的互為支持與配合經(jīng)歷了一個曲折磨合的過程。三要形成強大合力。各鎮(zhèn)（街）、各政府部門要堅持一把手負責制，落實具體分管和承辦人，自我加壓，積極推進，確保每一項工作有計劃、有安排、有考核，責任到位、措施到位、成效到位；各政府部門要對照各自職責，深入開展調(diào)查研究，仔細分析本地、本部門在落實醫(yī)保工作中存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取有效措施，狠抓工作落實，真正把醫(yī)保這項民生工程辦成讓老百姓看得見、摸得著、感受得到的民心工程、德政工程。對于某些涉嫌“騙保”的行為，將當事人員移交司法機關依法處理。在醫(yī)療費用結算方面，實行總量控制、月度費用暫結的制度；在管理方面，堅持日常監(jiān)督管理、違規(guī)扣除定額的約束機制。新的結算辦法和管理制度出臺后，對那些打擦邊球的人進行重點防范和監(jiān)控，“老實人”不會再吃虧。考慮了醫(yī)院的實際，也參照了近幾年的歷史數(shù)據(jù)；二是考慮了醫(yī)院發(fā)展的需要。二、勇于面對問題，從源頭上堵塞管理漏洞倫教醫(yī)院醫(yī)保事件后，區(qū)政府就如何吸取經(jīng)驗教訓和防范類似事件發(fā)生多次組織勞動保障、社保、衛(wèi)生等部門進行深入研究分析，經(jīng)過反復研究論證，由各主管部門推出了包括“一改革、三完善”和加強定點醫(yī)院內(nèi)部管理的新規(guī)定。各定點醫(yī)療機構要設立專門的醫(yī)保管理部門，并設專職人員負責醫(yī)保的全面管理工作；二是完善管理制度，明確部門職責。但在檢查中也發(fā)現(xiàn)，部分定點醫(yī)院存在需要改善和加強管理的地方：一是個別醫(yī)院對醫(yī)保工作不夠重視；二是部分醫(yī)院對醫(yī)保政策宣傳不夠全面。附件：《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書》《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構信息變更申請表》2012年10月10日印發(fā)臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構信息變更申請表第四篇：如何加強定點醫(yī)療機構管理為了進一步加強和完善我區(qū)的醫(yī)療保險工作，規(guī)范醫(yī)保定點醫(yī)療機構管理，區(qū)政府在2009年8月12日下午，召開了全區(qū)醫(yī)保管理工作會議。市人力資源和社會保障行政部門從相關科室和社會保險經(jīng)辦機構中組織人員進行審查，提出審查意見，經(jīng)局長辦公會議研究同意后確定定點資格。第二十一條 本辦法自2012年11月1日起施行，有效期至2015年10月31日。第四章 定點醫(yī)療機構考核第十八條 各級人力資源和社會保障行政部門與衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理等有關部門要加強對定點醫(yī)療機構執(zhí)行醫(yī)療保險政策和服務情況進行監(jiān)督檢查，每次檢查結果均作為考核的評分依據(jù)。第十六條 定點醫(yī)療機構類別、等級、診療科目、經(jīng)營性質(zhì)、服務對象、所有制形式、床位數(shù)等項目以及公立定點醫(yī)療機構名稱、地址和法定代表人（或負責人）發(fā)生變化的，應當在主管部門批準變更之日起30日內(nèi)，持變更證明原件及《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構信息變更申請表》，到市人力資源和社會保