【正文】 自律，營(yíng)造全社會(huì)支持推進(jìn)醫(yī)保工作的良好氛圍和環(huán)境。定點(diǎn)醫(yī)院管理的基本情況我區(qū)目前有三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)11家，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5家，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)22家，聯(lián)網(wǎng)的20家，尚有18家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有聯(lián)網(wǎng)，其中主要是市區(qū)的三級(jí)醫(yī)院，下一步我們將大力推進(jìn)與市區(qū)三級(jí)醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)工作。強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的關(guān)鍵在醫(yī)院如何作為，要管好醫(yī)院,我們主要做了以下幾點(diǎn)工作:,自覺(jué)遵守。各定點(diǎn)醫(yī)院配備專兼職醫(yī)保管理人員,確定一名院領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)保工作,充分發(fā)揮其紐帶和橋梁作用,不斷促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)和規(guī)范管理。醫(yī)保病人的就醫(yī)情況、治療情況、費(fèi)用控制情況等都可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)監(jiān)控,增強(qiáng)了動(dòng)態(tài)管理,、藥品價(jià)格等及時(shí)在網(wǎng)上公布,讓定點(diǎn)醫(yī)院和參保人員互相監(jiān)督。隨著醫(yī)保的不斷深入,監(jiān)管工作面臨的矛盾更加突出,一方面參保人數(shù)迅猛增加,而醫(yī)保監(jiān)管人員非常有限；另一方面,面對(duì)臨床中不斷出現(xiàn)的新病種,面對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院不斷變換的違規(guī)方式,醫(yī)療審核的難度也越來(lái)越大,醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制起來(lái)很難,藥品流通環(huán)節(jié)的層層回扣使藥品價(jià)格居高不下,更加重了醫(yī)保部門和病人的負(fù)擔(dān),使醫(yī)?；鹈媾R巨大的風(fēng)險(xiǎn)壓力。專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)限制用藥的使用問(wèn)題較多。這說(shuō)明醫(yī)院在參保人就醫(yī)管理方面仍有疏漏。《深圳市常見疾病基本診療規(guī)范》規(guī)定，頸椎病和腰椎間盤突出癥，非手術(shù)治療法應(yīng)在門診進(jìn)行。對(duì)此，社保部門將按照協(xié)議書的規(guī)定進(jìn)行處理。但有醫(yī)院為了控制住院平均費(fèi)用，將應(yīng)該記入住院費(fèi)用的特檢項(xiàng)目，讓患者門診記帳。對(duì)這些病例發(fā)生的記賬費(fèi)用將根據(jù)協(xié)議書予以追回，醫(yī)院還要支付違約金。一患者在一區(qū)屬醫(yī)院剖腹產(chǎn)，醫(yī)院將其費(fèi)用記入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這也損害了該患者的合法權(quán)益。而部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用新格式的處方時(shí)，有部分處方?jīng)]有寫“診斷”，有的處方用藥量也超過(guò)了《處方管理辦法》的要求。二、“醫(yī)院等級(jí)”一欄由醫(yī)院填寫，其他類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不填寫。六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向省勞動(dòng)保障行政部門提交本申請(qǐng)書時(shí)，要附以下材料：1．執(zhí)業(yè)許可證副本； 2．大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；3．上一業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；4．符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；5．藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料； 6．勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其他材料。四、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的意向。醫(yī)療收費(fèi)不合理從檢查病歷反映的情況看，較突出、較普遍的是收費(fèi)問(wèn)題：收費(fèi)項(xiàng)目與病歷醫(yī)囑項(xiàng)目不相符、病歷醫(yī)囑沒(méi)有記錄但有收費(fèi)、病歷醫(yī)囑記錄收費(fèi)項(xiàng)目的數(shù)量與實(shí)際記賬數(shù)量不相符、有收費(fèi)但病歷中沒(méi)有檢查或報(bào)告單、重復(fù)收費(fèi)、超物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、醫(yī)囑已取消的項(xiàng)目仍然收費(fèi)、提高護(hù)理等級(jí)收費(fèi)等。按規(guī)定，未參加生育醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人分娩的費(fèi)用應(yīng)由個(gè)人自費(fèi)，該醫(yī)院將其費(fèi)用記入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，屬于違規(guī)。這一病例應(yīng)該自費(fèi)。非醫(yī)保支付項(xiàng)目記賬根據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(深圳市政府第125號(hào)令)第三十九條：交通事故、其他責(zé)任事故、他人侵害行為造成傷害的、自殺、自傷等，不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，即發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)全部自費(fèi)。特別是對(duì)于參保人要求住院的，醫(yī)生應(yīng)該遵循醫(yī)療原則，病情需要才收入院，病情不需要不能收入院，不能將應(yīng)該門診個(gè)人帳戶支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到住院共濟(jì)基金支付。將可以門診檢查治療的參保人收入院治療根據(jù)實(shí)際檢查情況看，輕病入院情況仍然存在。掛床住院住院期間患者不在醫(yī)院，這種情況在各醫(yī)院普遍存在。醫(yī)保目錄中此藥限內(nèi)分泌主治醫(yī)生以上開處方，用于成人生長(zhǎng)激素缺乏替代療法，該患者住院期間用此藥記賬是違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的。然而我們區(qū)的一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一些社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保服務(wù)明顯滯后,發(fā)展極不平衡，人員不足,資金緊缺,設(shè)備落后,醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)都不能順利做到,致使參保人員小病也要到二、三級(jí)醫(yī)院就醫(yī),也變相的增加了醫(yī)保費(fèi)用的支出。在管理方面,醫(yī)保部門與各定點(diǎn)醫(yī)院只是合作關(guān)系,沒(méi)有隸屬關(guān)系,合不合作,主動(dòng)權(quán)在醫(yī)院。四是建好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。圍繞“誠(chéng)信醫(yī)療,優(yōu)質(zhì)服務(wù)”等方面的要求,督促醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)與管理,兼顧醫(yī)?；既降睦?。改進(jìn)費(fèi)用結(jié)算方式，大力推進(jìn)聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算，簡(jiǎn)化就醫(yī)報(bào)銷程序，方便參保人員。從浦口的醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行八年來(lái)的情況看，醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互為支持與配合經(jīng)歷了一個(gè)曲折磨合的過(guò)程。三要形成強(qiáng)大合力。各鎮(zhèn)（街）、各政府部門要堅(jiān)持一把手負(fù)責(zé)制，落實(shí)具體分管和承辦人，自我加壓，積極推進(jìn)，確保每一項(xiàng)工作有計(jì)劃、有安排、有考核，責(zé)任到位、措施到位、成效到位；各政府部門要對(duì)照各自職責(zé)，深入開展調(diào)查研究，仔細(xì)分析本地、本部門在落實(shí)醫(yī)保工作中存在的突出問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，采取有效措施，狠抓工作落實(shí)，真正把醫(yī)保這項(xiàng)民生工程辦成讓老百姓看得見、摸得著、感受得到的民心工程、德政工程。對(duì)于某些涉嫌“騙?！钡男袨?，將當(dāng)事人員移交司法機(jī)關(guān)依法處理。在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方面，實(shí)行總量控制、月度費(fèi)用暫結(jié)的制度；在管理方面，堅(jiān)持日常監(jiān)督管理、違規(guī)扣除定額的約束機(jī)制。新的結(jié)算辦法和管理制度出臺(tái)后，對(duì)那些打擦邊球的人進(jìn)行重點(diǎn)防范和監(jiān)控，“老實(shí)人”不會(huì)再吃虧?？紤]了醫(yī)院的實(shí)際，也參照了近幾年的歷史數(shù)據(jù)；二是考慮了醫(yī)院發(fā)展的需要。二、勇于面對(duì)問(wèn)題，從源頭上堵塞管理漏洞倫教醫(yī)院醫(yī)保事件后，區(qū)政府就如何吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和防范類似事件發(fā)生多次組織勞動(dòng)保障、社保、衛(wèi)生等部門進(jìn)行深入研究分析，經(jīng)過(guò)反復(fù)研究論證，由各主管部門推出了包括“一改革、三完善”和加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)部管理的新規(guī)定。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)立專門的醫(yī)保管理部門，并設(shè)專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)保的全面管理工作；二是完善管理制度，明確部門職責(zé)。但在檢查中也發(fā)現(xiàn)，部分定點(diǎn)醫(yī)院存在需要改善和加強(qiáng)管理的地方：一是個(gè)別醫(yī)院對(duì)醫(yī)保工作不夠重視；二是部分醫(yī)院對(duì)醫(yī)保政策宣傳不夠全面。附件：《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書》《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息變更申請(qǐng)表》2012年10月10日印發(fā)臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息變更申請(qǐng)表第四篇：如何加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理為了進(jìn)一步加強(qiáng)和完善我區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)工作，規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，區(qū)政府在2009年8月12日下午，召開了全區(qū)醫(yī)保管理工作會(huì)議。市人力資源和社會(huì)保障行政部門從相關(guān)科室和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中組織人員進(jìn)行審查，提出審查意見，經(jīng)局長(zhǎng)辦公會(huì)議研究同意后確定定點(diǎn)資格。第二十一條 本辦法自2012年11月1日起施行，有效期至2015年10月31日。第四章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核第十八條 各級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門與衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理等有關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策和服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，每次檢查結(jié)果均作為考核的評(píng)分依據(jù)。第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、等級(jí)、診療科目、經(jīng)營(yíng)性質(zhì)、服務(wù)對(duì)象、所有制形式、床位數(shù)等項(xiàng)目以及公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址和法定代表人（或負(fù)責(zé)人）發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)在主管部門批準(zhǔn)變更之日起30日內(nèi)，持變更證明原件及《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息變更申請(qǐng)表》，到市人力資源和社會(huì)保