定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員(文件)
【正文】 險(xiǎn)基金、大病救助基金、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、離休干部醫(yī)藥統(tǒng)籌基金、在鄉(xiāng)六級(jí)以上殘疾軍人醫(yī)療統(tǒng)籌基金結(jié)付費(fèi)用的10%D2定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核辦法規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)院總評(píng)分在分的，全額撥付預(yù)留的保證金。BC分以下的，除按規(guī)定扣減保證金外，對(duì)該定點(diǎn)機(jī)構(gòu)限期整改，暫停定點(diǎn)結(jié)算，并給予降級(jí)處理；整改不符合要求的，終止服務(wù)協(xié)議。BCDDB降低級(jí)別一個(gè)月D5%實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，保障參保人員的醫(yī)療消費(fèi)利益，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡。A級(jí)定點(diǎn)零售藥店：基金支付范圍為基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌基金。三要堅(jiān)持“首診”負(fù)責(zé)制，不得推諉、拒收參保人員，誘導(dǎo)參保人員住院，不得以各種借口要求參保人員提前或延遲出院。五要堅(jiān)持“因病施治”原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被查實(shí)有下列行為之一的，將被終止服務(wù)協(xié)議：空刷醫(yī)?？ǎ撚涃M(fèi)用，虛開(kāi)票據(jù)，弄虛作假騙取醫(yī)療（工傷、生育）保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（費(fèi)）；采取虛開(kāi)進(jìn)貨票據(jù)、虛假藥品入庫(kù)、盤盈、盤虧、報(bào)損等操作平衡藥品庫(kù)存數(shù)量較大，藥品進(jìn)、銷、存賬物嚴(yán)重不符的；虛構(gòu)病案、相關(guān)病程及醫(yī)療收費(fèi)記錄，掛床住院的；未進(jìn)行身份識(shí)別或與參保人員串通，導(dǎo)致冒名住院的；將不可報(bào)銷藥品、物品或診療項(xiàng)目串換成可報(bào)銷項(xiàng)目的；為分支機(jī)構(gòu)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店提供IC卡刷卡服務(wù)；偽造、涂改病歷、處方、相關(guān)檢查資料、費(fèi)用單據(jù)和證明；其它嚴(yán)重違反醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)政策及衛(wèi)生、藥監(jiān)和物價(jià)等有關(guān)部門規(guī)定的。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生哪些醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為，將被終止服務(wù)協(xié)議？不得弄虛作假、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。出具的處方要簽名并加蓋專用章。對(duì)意外傷害就診的參保人員，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)、如實(shí)記載受傷原因和經(jīng)過(guò)。不得將不屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。我市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店如何分級(jí)管理？答：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)零售藥店的管理水平和服務(wù)信譽(yù)，確定其醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：C級(jí)定點(diǎn)零售藥店：基金支付范圍為基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金?；踞t(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付范圍如何？答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金支付范圍主要包括以下部分：本人普通門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；住院及門診特定項(xiàng)目中的起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用；乙類藥品、乙類診療服務(wù)項(xiàng)目個(gè)人先自付費(fèi)用?；踞t(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶由哪幾部分組成？四、簡(jiǎn)答題A六個(gè)月A2市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理處在接到有關(guān)舉報(bào)后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)組織有關(guān)人員對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)進(jìn)行核查，并為舉報(bào)人保密。C暫停結(jié)算的，不列入當(dāng)年考核，全額扣除當(dāng)年度保證金。60707590—80A20%BBA3倍以上B的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。C50％和30％A1基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療服務(wù)項(xiàng)目為15日D60日30日1參保人員市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，在醫(yī)療終結(jié)或出院后不參照可參照150000100000元。80%、C45%A按起付標(biāo)準(zhǔn)以上—40000元以下（含40000元）的部分、40000元以上至100000的部分，分別支付D400C5%D40%C3月、6月BD60、
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