【正文】 并準(zhǔn)確記錄失血量和尿量。在記錄單上手術(shù)者—麻醉者—護士均由麻醉師填寫。內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理，手術(shù)起止時間及麻醉醫(yī)師簽名等?！靶g(shù)后隨訪”要求對特殊病例（有麻醉并發(fā)癥患者）及時隨訪、及時記錄，一般患者在48小時內(nèi)隨訪，并完成隨訪記錄。手術(shù)記錄內(nèi)容說明手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫。手術(shù)經(jīng)過的描寫要層次分明，條理清楚，描述病理標(biāo)本肉眼所見。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，并且另頁書寫?！靶g(shù)后注意觀察事項”是指對患者術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的病情變化、可能發(fā)生的并發(fā)癥等。委托書基于對患者基本的知情同意權(quán)而制定，其目的在于保護患者的合法權(quán)益，避免導(dǎo)致患者不必要的心理、生理負擔(dān)；同時也保護醫(yī)師免陷入不必要的醫(yī)療糾紛中。委托書要求由委托人（患者或監(jiān)護人）親筆簽名、被委托人簽名（可為1人或2人），并注明二者的關(guān)系。上述知情同意書基本格式與內(nèi)容主要包括以下內(nèi)容：（1）關(guān)于醫(yī)師已明確履行告知義務(wù)（包括提供可行的檢查、治療方案及利弊，交代風(fēng)險及原因等）的說明；（2）醫(yī)療措施可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良后果及治療風(fēng)險；（3）患方意愿的表達，包括表明自愿選擇特定的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險以及對醫(yī)師某些特殊醫(yī)療行為的授權(quán)，或者自愿選擇拒絕、放棄檢查、治療等；（4）醫(yī)患雙方簽名及注明各自簽名時間。選擇近親屬的順序如下：（1）患者為無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，依次為：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近親屬以及關(guān)系密切的其他親屬；⑤朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護責(zé)任的人。依次為下列人員中有監(jiān)護能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③關(guān)系密切的其他親屬；④朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護責(zé)任?；颊咭淮巫≡浩陂g需多次輸血者，只需簽署一份輸血治療同意書。出院記錄可復(fù)寫一式兩份，復(fù)寫件交患者，原件附于住院病歷首頁之后。診療經(jīng)過要求簡明扼要地總結(jié)住院期間主要檢查與診斷經(jīng)過；總結(jié)住院期間主要的治療方法及療效（對一些特殊治療如洋地黃的應(yīng)用等要寫明其用法、應(yīng)用天數(shù)、有無副作用，以供復(fù)診參考）。死亡記錄格式及說明死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院診療和搶救情況的總結(jié)（也稱死亡小結(jié)），應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。死亡記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無經(jīng)治醫(yī)師簽名者無效。死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。醫(yī)囑單上姓名、性別、年齡、科別、病室、床位號、住院號及日期等項目均應(yīng)填寫完整、正確。醫(yī)囑應(yīng)用鋼筆書寫，字跡清楚，準(zhǔn)確無誤，嚴禁隨意涂改。如執(zhí)行護士已簽名，護士也應(yīng)用紅色墨水在相應(yīng)格內(nèi)簽全名。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥（對不便分裝的瓶、盒制劑只能開給一瓶、一盒并注明用法）、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。重整醫(yī)囑的開始日期和時間欄按照重整的時間據(jù)實書寫，并在醫(yī)師欄由重整醫(yī)師簽名。一項醫(yī)囑如占數(shù)行，不能使其分寫在兩頁上，應(yīng)視情況將上一頁剩下幾行放棄，并以藍黑（碳素）墨水在日期欄、醫(yī)囑欄和簽名欄分劃斜線注銷，表示廢用，在下一頁填寫醫(yī)囑。（4）應(yīng)注明藥物的劑量、劑型及給藥途徑。④出院帶藥時，注明總量、單劑、用法。四、各種檢查申請單填寫說明各種檢查申請單均由經(jīng)治醫(yī)師填寫，特殊情況下可由試用醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，應(yīng)有上級醫(yī)師審核簽名。臨床診斷指初步診斷。按一定順序描寫檢查（圖像）所見，必要時附圖說明，正常者可酌情簡化。除檢驗報告、X線透視報告一般可寫一份外，X線照片、特殊造影、其它影像檢查、心電圖檢查、肺功能檢查、腦電圖檢查、內(nèi)鏡檢查、病理學(xué)檢查等檢查報告告單均須復(fù)寫兩份，副頁粘貼申請單并隨同圖紙或照片裝入袋內(nèi)，保存?zhèn)洳?。檢查報告單應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師按照時間順序粘貼于報告單粘貼線，不得丟失或缺項。第四條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍黑或黑色油水的圓珠筆。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第八條上級醫(yī)務(wù)有審核修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人簽字。第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘表。第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容第十六條住院病歷內(nèi)容包括：住院病歷首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程 記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。內(nèi)容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。（五）個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史、家族史。（八）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。（二）日常病程記錄：是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。（四）疑難病例討論記錄：是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。交（接）班記錄的內(nèi)容包括：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括：入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。（八）搶救記錄：是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括：申請會診記錄和會診意見記錄。內(nèi)容包括：簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十四）手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。第二十五條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。第二十七條 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。第三十二條體溫單為。第三十一條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。醫(yī)囑不得涂改。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。第二十八條 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。（十五）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者簽名等。會診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會診意見，會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體要求到分鐘。階段小結(jié)的內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。（五）交（接）班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程記錄。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。（一）首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。（九）初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作的診斷。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（四）既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。（二）主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。住院志的書寫形式可分為：入院記錄、再次或多次入記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。第十五條搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見或醫(yī)師簽名。患者無近親屬的或患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第九條因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。一般來說，凡注有“急”的檢查，均應(yīng)迅速觀察結(jié)果后即作出有關(guān)報告。應(yīng)提出明確診斷的參考意見，必要時可行討論或提出鑒別診斷及進一步檢查的建議。五、各種檢查報告單填寫規(guī)范各種檢查報告單一般由經(jīng)檢醫(yī)務(wù)人員填寫，特殊情況必須由上級醫(yī)務(wù)人員審核簽名。各級醫(yī)師均應(yīng)熟悉和掌握有關(guān)檢查的適應(yīng)癥，有的放矢地決定需要檢查的項目。⑥不能分裝的水劑、膏劑、專供特殊病人使用的整盒或整瓶藥品在臨時醫(yī)囑上記帳，用法在長期醫(yī)囑上注明。①由執(zhí)行者據(jù)實記錄時間到分鐘②時間應(yīng)按上、下午分別表示凌晨0點到中午12點之前用Am表示，下午12點到凌晨0點前用Pm表示。半流質(zhì)，低鹽、無糖或其它特殊治療飲食等）④是否告病?；虿≈?⑤是否要求留陪⑥體位（含特殊觀察項目）⑦主要治療（注明劑量、用藥途徑、時間、次數(shù)）⑧次要治療（同上）（2）說明①每項內(nèi)容開頭不空格，各行對齊。執(zhí)行醫(yī)師欄均由重整醫(yī)囑醫(yī)師簽名，原醫(yī)囑單上的醫(yī)囑在重整醫(yī)囑生效后自動廢止。長期醫(yī)囑原則上不分頁書寫，特殊情況例外。臨時醫(yī)囑包括臨時醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護土簽名等。醫(yī)囑開出后已執(zhí)行一次及以上的，不得使用“取消”，應(yīng)按停止醫(yī)囑處置。對完全未執(zhí)行之醫(yī)囑（包括長期、臨時醫(yī)囑），可以使用紅筆“取消”。醫(yī)囑可用中文、英文、拉丁文書寫，但不能在一行醫(yī)囑中混用不同的文字。醫(yī)囑是由醫(yī)師書寫處理內(nèi)容及其起始、停止時間，并交由護土執(zhí)行的一種醫(yī)療文書，是患者接受治療與護理的重要依據(jù)?！坝懻撘庖姟睓谥兄挥涗浻懻摻Y(jié)果的綜合意見，不需記錄每個人的發(fā)言意見。死亡記錄欄中“死亡原因”是指導(dǎo)致死亡的主要疾病或?qū)е滤劳龅闹饕l(fā)癥。死亡記錄應(yīng)客觀、簡明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過等。出院記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無經(jīng)治醫(yī)師簽名者無效。入院時情況要求包括主要現(xiàn)病史、癥狀、體征、實驗室及其它特殊檢查結(jié)果、治療的情況等。住院病人進行“病理穿刺”或請他科進行“氣管切開”、“胃鏡”等檢查和治療時，進行知情談話、簽署知情同意書及書寫操作記錄，應(yīng)由操作醫(yī)師完成，并歸人病歷。“治療方案知情同意書”不要求與每位患者談話，只是針對需要選擇的病例，如可手術(shù)又可保守的單病種，或有兩種以上的治療方案可供患者選擇。（2）患者為未成年人，其父母是法定代理人。在如實介紹病情，說明擬選檢查、治療方案利弊的前提下，由患方選定檢查、治療方案，并就該方案詳細向患方說明可能的利益之處及不良后果，應(yīng)如實解答患者的疑問，最終由患方?jīng)Q定是否接受特殊的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險，醫(yī)患雙方簽名并注明時間。委托人如為2人的，其中任何人單獨或共同簽署知情同意書，均視為有效。保護性醫(yī)療措施的標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際情況制定，并結(jié)合患者本人的心理、生理承受能力予以判斷。術(shù)后連續(xù)二天應(yīng)有病程記錄。其記錄內(nèi)容如手術(shù)時間、術(shù)中