【正文】 嚴(yán)重出血時(shí)需給予硫酸魚(yú)精蛋白 1mg中和肝素100U。 )天的治療，阿司匹林組(325mg， 2次 /d)心肌梗死發(fā)生率為 %(9/224)，肝素組 (5000U靜注后再依APTT活化局部凝血活酶時(shí)活化局部凝血活酶時(shí)間調(diào)整濃度 )為 %(2/240)，P=。同樣在 RISC試驗(yàn)中，撫慰劑組 199例，肝素組 198例，肝素與阿司匹林合用組 210例。 治療 這項(xiàng)研究確立了在不穩(wěn)定心絞痛 /非 ST段抬高的心肌梗死患者中短期使用肝素的臨床價(jià)值。 第五十九頁(yè)，共九十五頁(yè)。一般不需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)抗凝活性，毒性小、平安，每天只需用 1～ 2次。除舌下含服、口服外，還有通過(guò)皮膚吸收的硝酸甘油貼劑，以及通過(guò)口腔黏膜吸收的制劑如硝酸甘油噴霧劑以及靜脈滴入制劑等。心肌缺血時(shí)血液和心肌兒茶酚胺增加，使心率加快，心肌收縮力加強(qiáng)，血壓升高， β阻滯藥可阻滯心臟 β1受體，拮抗兒茶酚胺，使心率減慢，心肌收縮減弱，血管擴(kuò)張，血壓下降，心肌耗氧量減少，導(dǎo)致缺血心肌的氧供需矛盾在低水平上得到平衡，從而改善心肌血流灌注和臨床病癥。治療不穩(wěn)定心絞痛多與硝酸酯類藥物聯(lián)合應(yīng)用療效顯著。 1998年國(guó)際冠心病預(yù)防專題委員會(huì)冠心病防治指南已將 β阻滯藥用于心肌梗死的二級(jí)預(yù)防。 第六十四頁(yè)，共九十五頁(yè)。 (6)鈣離子拮抗藥： 二氫吡啶類如硝苯地平、尼群地平、尼卡地平等，其主要效應(yīng)是血管擴(kuò)張作用，可導(dǎo)致不同程度的反射性交感神經(jīng)興奮，并可能產(chǎn)生增強(qiáng)心肌收縮力加快心率的作用。其治療心絞痛的機(jī)制： 降低心臟前、后負(fù)荷，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及側(cè)支循環(huán)。 第六十六頁(yè)，共九十五頁(yè)。 第六十七頁(yè)，共九十五頁(yè)。 第六十八頁(yè)，共九十五頁(yè)。 治療 有助抑制血小板血栓的形成。 目前，常用的他汀類及其劑量： 洛伐他汀 10～ 80mg/d；普伐他汀 5～ 40mg/d；辛伐他汀 5～40mg/d；氟伐他汀 5～ 40mg/d；阿托伐他汀 10～ 80mg/d。 治療的目的是緩解病癥，防止缺血并發(fā)癥，提高功能狀態(tài)，改善預(yù)后，防止進(jìn)展到心肌梗死和死亡，提高生活質(zhì)量，提高生存率。 預(yù)后 不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死在發(fā)病機(jī)制和臨床上密切相關(guān)。有報(bào)道稱，不穩(wěn)定型心絞痛的院內(nèi)病死率為 %， 1年病死率為 %。 左冠狀動(dòng)脈主干病變最具危險(xiǎn)性，三支冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)性大于雙支或單支病變，前降支病變的危險(xiǎn)性大于右冠狀動(dòng)脈和盤旋支病變以及近端病變的危險(xiǎn)性大于遠(yuǎn)端病變的危險(xiǎn)性。 第七十四頁(yè)，共九十五頁(yè)。二級(jí)預(yù)防是指已患上冠心病的患者采取藥物或非藥物措施，以防止病情復(fù)發(fā)或防止病情加重。當(dāng)然，在這些危險(xiǎn)因素中有些是可以控制的，如高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、吸煙、少活動(dòng)的生活方式等；而有些是無(wú)法改變的，如冠心病家族史、年齡、性別等。目前已肯定有預(yù)防作用的藥物有： (1)抗血小板藥： 阿司匹林已被證實(shí)可減少心肌梗死的發(fā)生和再梗死率，急性心肌梗死后應(yīng)用阿司匹林可使再梗死率下降大約 25%；如有阿司匹林不能耐受或過(guò)敏者，可選用氯吡格雷。 (3)他汀類降脂藥： 研究結(jié)果顯示出冠心病患者的長(zhǎng)期調(diào)脂治療，不但使總病死率降低，生存率提高，而且需要行冠脈介入治療或 CABC的患者數(shù)量減少。 (4)ACEI： 多應(yīng)用于伴有左心室功能嚴(yán)重受損或心力衰竭者。 第七十九頁(yè)，共九十五頁(yè)。發(fā)作時(shí)心電圖可有 ST段壓低和 T波倒置，但發(fā)作后可恢復(fù)。 第八十頁(yè)，共九十五頁(yè)。它包括了除穩(wěn)定型心絞痛之外的所有類型的心絞痛，還包括冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后心絞痛、冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)后心絞痛等新近提出的心絞痛類型。 名詞解釋 本型心絞痛常因較輕勞動(dòng)或情緒沖動(dòng)而誘發(fā)，故發(fā)作次數(shù)較多，疼痛也較劇烈，發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，可超過(guò) 10min，硝酸甘油不能立即緩解。③冠狀動(dòng)脈容易痙攣，這在變異型心絞痛最為明顯。 名詞解釋 不穩(wěn)定型心絞痛這一名稱由 Fowler于 1971年提出，經(jīng)過(guò) 20多年的臨床應(yīng)用，不同時(shí)期的作者提出了不同的含義，在臨床上已被廣泛應(yīng)用。 病理解剖 大多數(shù)斑塊破裂發(fā)生于那些脂質(zhì)核心柔軟、纖維帽薄弱且易于發(fā)生炎癥的斑塊。以上情況常先于脂質(zhì)斑塊的破裂和糜爛而發(fā)生。 初發(fā)勞力型心絞痛新近發(fā)生的嚴(yán)重心絞痛〔發(fā)病時(shí)間在 1個(gè)月以內(nèi)〕， CCS〔加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〕分級(jí)， Ⅲ 級(jí)以上的心絞痛為初發(fā)性心絞痛，尤其注意近 48小時(shí)內(nèi)有無(wú)靜息心絞痛發(fā)作及其發(fā)作頻率變化。 變異型心絞痛休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)ＥＣＧ顯示暫時(shí)性ＳＴ段抬高。 惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近一個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低〔心絞痛分級(jí)至少增加 1級(jí)，到達(dá) Ⅲ級(jí)〕 加拿大心血管病學(xué)會(huì)〔 CSS〕的心絞痛分級(jí) 注：此表引自美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)〔 ACC〕 /美國(guó)心臟學(xué)會(huì)〔 AHA〕 /美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)〔 ACP〕指定的 ?慢性穩(wěn)定型心絞痛治療指南 ? 第八十九頁(yè)，共九十五頁(yè)。 疾病演變 變異型心絞痛通常是自發(fā)性的，特點(diǎn)是一過(guò)性 ST段抬高，多數(shù)自行緩解，不演變?yōu)樾募」Ｋ?，但少?shù)可演變成心肌梗死； 不穩(wěn)定型心絞痛可開(kāi)展為非 ST段抬高型心肌梗死或 ST段抬高型心肌梗死。 UA復(fù)發(fā)表現(xiàn)或病癥、或盡管藥物治療但仍有嚴(yán)重〔 CCSIII級(jí)〕穩(wěn)定型心絞痛并適合血管重建治療的患者，應(yīng)及時(shí)做冠狀動(dòng)脈造影〔證據(jù)級(jí)別： B〕。 第九十三頁(yè)，共九十五頁(yè)。對(duì)于沒(méi)有呼吸窘迫或動(dòng)脈低氧血癥征象的所有不穩(wěn)定性心絞痛病人，目前沒(méi)有證據(jù)支持其吸氧。 。上述臨床研究均證明急性冠脈綜合征患者越早運(yùn)用他汀類治療越好。 內(nèi)容總結(jié) 不穩(wěn)定型心絞痛。 第九十二頁(yè)，共九十五頁(yè)。 隨訪要點(diǎn) I類 、飲食、運(yùn)動(dòng)和戒煙咨詢〔適當(dāng)時(shí)〕、參加心臟康復(fù) /二級(jí)預(yù)防方案〔適當(dāng)時(shí)〕和及時(shí)預(yù)約隨訪的方案等方面的教育。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出現(xiàn)的肺部啰音或原有啰音增加，出現(xiàn)第三心音 (s3)、心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后活動(dòng) III級(jí)日?；顒?dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí) IV級(jí)輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動(dòng)，但休息時(shí)無(wú)心絞痛發(fā)作 第八十八頁(yè)，共九十五頁(yè)。 第八十七頁(yè)，共九十五頁(yè)。 第八十六頁(yè)，共九十五頁(yè)。脆弱斑塊的薄弱纖維帽將其脂質(zhì)核心與血流分隔開(kāi)來(lái)，這種斑塊常從冠狀動(dòng)脈的肩部區(qū)域破裂，而冠狀動(dòng)脈管腔得以保存，與非閉塞性或閉塞性栓塞有關(guān)的血小板經(jīng)常向下游遷移，栓塞心肌的微小動(dòng)脈和毛細(xì)血管 第八十五頁(yè)，共九十五頁(yè)。 第八十三頁(yè)，共九十五頁(yè)。故“不穩(wěn)定型心絞痛〞是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間的中間型心肌缺血表現(xiàn)。心絞痛不穩(wěn)定狀態(tài)的發(fā)生原因有：①在精神、神經(jīng)因素影響下，心肌需氧量增加 。指原為穩(wěn)定型心絞痛的患者，在三個(gè)月內(nèi)疼痛的頻率、程度、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性增劇或恢復(fù)為穩(wěn)定型。故“不穩(wěn)定型心絞痛〞是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間的中間型心肌缺血表現(xiàn)。②冠狀動(dòng)脈病變短期內(nèi)迅速加重，血小板聚集、暫時(shí)性血栓形成 。指原為穩(wěn)定型心絞痛的患者，在三個(gè)月內(nèi)疼痛的頻率、程度、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性增劇或恢復(fù)為穩(wěn)定型。常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利和福辛普利等。 第七十八頁(yè)，共九十五頁(yè)。 預(yù)防 只要無(wú)禁忌證，冠心病患者均應(yīng)使用 β受體阻滯藥，尤其在發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈事件后；有資料說(shuō)明，急性心肌梗死后患者應(yīng)用 β受體阻滯藥，可使病死率和再梗死率降低 20%～ 25%。 預(yù)防 處理方法包括選用適當(dāng)藥物持續(xù)控制血壓、糾正血脂代謝異常、戒煙限酒、適當(dāng)體力活動(dòng)、控制體重、控制糖尿病等。 預(yù)防 對(duì)整個(gè)人群進(jìn)行健康知識(shí)教育，提高公民的自我保健意識(shí)，防止或改變不良生活習(xí)慣，如戒煙、注意合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持心理平衡等，從而減少冠心病的發(fā)生。冠心病的預(yù)防包括一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防兩個(gè)方面。 第七十三頁(yè)，共九十五頁(yè)。 預(yù)后 左心室的功能、冠狀動(dòng)脈病變的部位和范圍、年齡及合并其他器質(zhì)性疾病等。盡管不穩(wěn)定型心絞痛患者可以出現(xiàn)困難的治療問(wèn)題，實(shí)際上約 95%的患者在短期內(nèi)不會(huì)開(kāi)展成為心肌梗死。 資料顯示，在不穩(wěn)定心絞痛病人中經(jīng)用 PTCA治療可使 30天死亡、心肌梗死或急診 CABG的發(fā)生危險(xiǎn)性下降。 第七十頁(yè)，共九十五頁(yè)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)，應(yīng)使 LDLC(低密度脂蛋白 膽固醇 )＜ 。 在不少頸動(dòng)脈斑塊研究中觀察測(cè)定與斑塊穩(wěn)定性相關(guān)的指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)氧化型 LDLC(低密度脂蛋白 膽固醇 )含量顯著下降 (氧化型 LDLC易促使斑塊破裂 )；膠原組織含量顯著高于撫慰劑組而巨噬細(xì)胞含量顯著低于撫慰劑組，有助于加固纖維帽和穩(wěn)定斑塊；又有一個(gè)試驗(yàn)說(shuō)明他汀類治療在高切與低切狀態(tài)下均使患者的血小板沉降率有顯著降低。ACEI能抑制循環(huán)血中的血管緊張素 Ⅱ (ATⅡ )及醛固酮的生成，擴(kuò)張外周小動(dòng)脈或小靜脈，減輕心臟負(fù)荷，降低室壁運(yùn)動(dòng)張力，減少心肌耗氧量； ACEI抑制心肌局部 RAS，解除 ATⅡ 對(duì)心肌細(xì)胞的毒性作用，增強(qiáng)其活力。由于硝苯地平、維拉帕米、地爾硫草對(duì)心肌血管作用不同宜選用相應(yīng)藥物治療。 臨床應(yīng)用硝苯地平與 β阻滯藥合用時(shí)可抵消增加心率作用；與硝酸酯合用時(shí)加強(qiáng)擴(kuò)張血管及降壓作用。 第六十五頁(yè)，共九十五頁(yè)。對(duì)邊緣血流動(dòng)力等情況或輕度左心功能不全者應(yīng)減量。在急性心肌梗死中應(yīng)用阻滯藥時(shí)，其副作用并不多見(jiàn)。其結(jié)果說(shuō)明： 第六十三頁(yè)，共九十五頁(yè)。 治療 大量雙盲撫慰劑臨床對(duì)照研究充分證明 β阻滯藥對(duì)穩(wěn)定型心絞痛有效，普萘洛爾 (心得安 )可使心絞痛發(fā)作減少 55%～ 83%。 治療 患者青光眼、顱內(nèi)壓增高、低血壓、休克和能看出對(duì)該藥過(guò)分敏感者慎用。 第六十頁(yè)，共九十五頁(yè)。 低分子肝素具有較高的生物利用度 (約 90%，而肝素僅 30%)，更好的劑量反響和較普通肝素更低的出血并發(fā)癥。 FRIC、ESSENCE、 TIMI～ 11B、 FRAXIS試驗(yàn)直接比較了低分子肝素與普通肝素的療效，ESSENCE說(shuō)明依諾肝素鈉組 14天時(shí)的重大臨床事件 (死亡、心肌梗死或心絞痛復(fù)發(fā) )發(fā)生率減少 %， 30天時(shí)減少 19%，病死率和心肌梗死有下降的趨勢(shì)。